Introducción

La medición de calidad del servicio ha sido un tema largamente abordado en la literatura de investigación en el área de marketing. Aunque el contexto usual en que es utilizado se refiere a la evaluación del servicio en negocios de servicios y de productos que involucran alguna forma de servicio en la atención al cliente, también es utilizable en el contexto de servicios que el Estado y el gobierno presta a la población en general como se puede ver en: ^{Scott y Shieff (1993)}, ^{Donnelly et al. (1995)}, ^{Andaleeb (2001)}, y en ^{Olin et al. (2014)}, sólo por mencionar a algunos.

La calidad del servicio ha sido establecida anteriormente como un grupo de factores que tiende a tener un efecto importante en la satisfacción y en la retención de clientes y usuarios (^{Taylor y Baker, 1994}; ^{Spreng y Mackoy, 1996}; ^{Zeithaml et al., 1996}). Así, se ha documentado ampliamente que cuando un usuario percibe que se cumple adecuadamente los atributos ofrecidos, esto ayuda a generar en ellos la percepción del cumplimiento de sus expectativas, así como un sentimiento general de satisfacción. De esta forma, el presente trabajo se enmarca de forma teórica en la relación entre percepción de calidad del servicio y la satisfacción del usuario (cliente).

De acuerdo a ^{Gomez et al. (2011)} el sistema mexicano de salud se conforma por dos grandes sectores: público y privado. A su vez el sector público está formado por dos tipos de instituciones. Por un lado, las instituciones de seguridad social a los que los empleados de empresas establecidas tienen derecho, y por otro, las organizaciones y programas que atienden a la población que no goza de seguridad social. Dentro del grupo de seguridad social están el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que atiende aproximadamente al 80% de este tipo de derechohabientes, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petróleos Mexicanos (PEMEX), Secretaría de la Defensa (SEDENA), Secretaría de Marina (SEMAR), entre otros. En el grupo de organismos para población que no goza de seguridad social (personas que no cuentan con actividad económica “reconocida”) están la Secretaría de Salud (SSa), los servicios estatales de salud (SESA), el programa IMSS-Oportunidades (IMSS-O), y el Seguro Popular de Salud (SPS).

El presente estudio pretendió enfocarse en clínicas de primer nivel¹ de las tres principales instituciones públicas de salud: IMSS e ISSSTE del subsector de seguridad social y SSa que pertenece al grupo que atiende a la población que no goza de seguridad social. A partir de esto, este estudio ofrece un acercamiento a la identificación de los atributos de calidad del servicio en el proceso de atención al derechohabiente en este tipo de instituciones del Estado. De esta forma, el propósito de este trabajo apunta a determinar y explicar el efecto de las dimensiones de calidad del servicio de este tipo de instituciones en la satisfacción del derechohabiente. Así mismo, se pretende discriminar qué dimensiones son las de mayor influencia en esta satisfacción. Con esto, se abona a la comprensión de la satisfacción del usuario de este tipo de servicios, así como a la identificación de qué aspectos del servicio pueden ser mejorados para aumentar la percepción de satisfacción por parte de los derechohabientes.

Calidad en el servicio

Para poder mejorar la calidad en un servicio es necesario tener claro qué es y cómo medirla. La calidad en el servicio tiende a ser más difícil de establecer y medir que la calidad de un producto (^{Parasuraman, Zeithaml y Berry, 1985}), esto debido principalmente a la intangibilidad y heterogeneidad de los servicios. La calidad del servicio comenzó a recibir mayor atención a partir de la década de los ochenta, fue ahí cuando algunos de los autores seminales sobre calidad del servicio propusieron definiciones y comenzaron a proponer formas para su medición (^{Oliver, 1980}; ^{Parasuraman et al., 1985}, ^{Gronroos, 1984}). Una tendencia generalizada es que la calidad del servicio no se mide con respecto a los estándares establecidos por la empresa, sino a partir de la perspectiva (percepción) de los clientes o usuarios (^{Asubonteng, Mc Vleary y Swan, 1996}).

Una de las definiciones más utilizadas en la literatura es la de ^{Parasuraman et al. (1988}, p.16) quienes plantean que la calidad en el servicio es “una sentencia o actitud en relación con la excelencia en general o la superioridad del servicio global”. En concordancia, ^{Dagger et al. (2007)} proponen que la medición de calidad del servicio en organizaciones de salud podía hacerse utilizando cuatro enunciados: la calidad general del servicio prestado por la clínica es excelente; la calidad del servicio prestado en la clínica es impresionante; el servicio ofrecido por la clínica es de un alto nivel; la clínica ofrece un servicio que es superior en todos los sentidos.

Medición de la calidad del servicio

Parasumedición, lacalidaddelserviciosehaplanteadocomounconstructomultidimensional, es decir, los clientes no sólo evalúan el resultado que obtienen de una empresa, sino que integran en su evaluación una serie de dimensiones que perciben durante todo el proceso de la entrega del servicio (^{Parasuraman et al., 1985}). El primer instrumento propuesto en la literatura para medir calidad del servicio de forma generalizada es el SERVQUAL, diseñado por ^{Parasuraman, et al. (1988)}. En este instrumento se propuso la medición del cumplimiento y de la importancia de 22 atributos agrupados en cinco dimensiones: tangibles, aseguramiento, respuesta, empatía y confianza. ^{Asubonteng et al. (1996)} reportan numerosas aplicaciones del SERVQUAL en servicios de salud a menos de diez años de haber sido publicado, sin embargo, éste ha recibido considerables críticas sobre qué tan adecuado es utilizar este mismo instrumento en todos los tipos distintos de servicios. Es decir, algunos autores afirman que no todos los servicios tienen las mismas características básicas por lo que se han desarrollado instrumentos específicos enfocados a diferentes industrias (Por citar ejemplos ver: ^{Babakus y Boller, 1992}; ^{Van Dyke, et al., 1997}; ^{Jabnoun y Khalifa, 2005}; ^{Akbaba, 2006}; ^{Caro y García, 2007}).

Taylor y ^{Cronin (1994)} señalan que en la mercadotecnia de servicios de salud se debe tener mucho cuidado en aplicar escalas generales usadas para otros servicios, como el SERVQUAL y el SERVPERF, porque existe un riesgo alto de que se traduzcan equivocadamente al contexto del cuidado de la salud. En la literatura se reportan estudios que han adaptado el SERVQUAL a este sector (^{Taylor y Cronin, 1994}; ^{Kesuma, et al., 2013}) pero también hay autores, que, dentro del sector de salud, proponen dimensiones específicas (^{Woodside, et al., 1989}; ^{Hill y McCrory, 1997}; ^{Dagger et al., 2007}; ^{Lis et al., 2011}; ^{Haque, et al., 2012}; ^{Kumaraswamy, 2012}; ^{Amin y Siti, 2013}). Estas dimensiones específicas de calidad del servicio para centros de salud que han sido propuestas anteriormente se resumen en la Tabla 1.

En el presente estudio la medición de calidad en el servicio se realizó siguiendo la propuesta de ^{Cronin y Taylor (1994)}, en la que señalan que es más apropiado medir la calidad en el servicio preguntando únicamente sobre el desempeño de cada atributo que incorporando adicionalmente la medición de las expectativas del cliente hacia cada atributo como lo propone ^{Parasuraman et al. (1988)}. Según ^{Parasuraman et al. (1988)} la calidad del servicio debe ser la discrepancia entre el desempeño del atributo y las expectativas que se tenían del mismo. Sin embargo, ^{Cronin y Taylor (1994)} encuentran evidencias que esta forma de medición genera problemas de estabilidad y confiabilidad, y encuentran mejores indicadores de medición al medir únicamente el desempeño.

Efecto de la calidad del servicio en variables dependientes

Como ya se ha mencionado, la calidad en el servicio ha sido planteada como antecedente de la satisfacción del cliente y de la lealtad que se puede tener hacia una marca u organización (^{Knutson et. al., 1991}; ^{Taylor y Baker, 1994}; ^{Stevens et. al., 1995}; ^{Spreng y Mackoy 1996}; ^{Dabholkar et. al., 1996}; ^{Zeithaml et al., 1996}; ^{Chi-Cui et. al., 2003}; ^{Gounaris, 2005}; ^{Tsoukatos y Rand, 2007}; ^{Ryu y Han, 2010}; ^{Ryu et al., 2012}; ^{Orel y Kara, 2014}; ^{Bruwer, 2014}; ^{Bansal y Taylor, 2015}; ^{De Oña et al., 2015}). El caso de los centros de salud no es la excepción; en los últimos años se han realizado estudios para corroborar empíricamente la relación de la calidad en el servicio con la satisfacción y con la lealtad del usuario en este sector (^{Babakus y Mangold,1992}; ^{Taylor y Baker, 1994}; ^{Atta, 2012}; ^{Haque et al., 2012}; ^{Kumaraswamy, 2012}; ^{Amin y Siti, 2013}; ^{Kesuma et al., 2013}).

A menudo los conceptos de calidad en el servicio y satisfacción se confunden o se traslapan. En el ámbito de los servicios de salud ^{Woodside et al., (1989)} plantearon la satisfacción del paciente como una forma de actitud, ya que es el reflejo de lo mucho que a un paciente le gusta o le disgusta el servicio después de haber tenido la experiencia en el hospital. Ellos identificaron que la satisfacción se da en función de la calidad percibida del servicio. No obstante, calidad del servicio y la satisfacción se comprenden como constructos diferentes. ^{John (1992)} explica la diferencia entre ambos constructos señalando que la satisfacción se sugiere medir con una sola dimensión general, mientras que la calidad en el servicio debería medirse con una escala como el SERVQUAL que contempla la partición del servicio en muchos atributos. En el sector de servicios de salud, al determinar el efecto de la calidad del servicio en la lealtad o apego del usuario hacia la institución, la lealtad ha tendido a ser medida en la mayoría de los casos como la intención de retornar a la institución como un indicador aceptable (^{Dagger, et al., 2007}; ^{Amin y Siti, 2013}), y no necesariamente como la acción observada de retorno.

La Tabla 1 muestra en orden cronológico dimensiones de calidad del servicio que han sido propuestas anteriormente en estudios que han abordado la medición de calidad del servicio en instituciones de cuidado de la salud. En esta tabla, en la primera columna se reportan los autores y la fecha de publicación, en la segunda se enlistan las dimensiones que se han propuesto, y en la tercera se muestran las variables dependientes de comportamiento en las que tendría efecto las dimensiones de calidad del servicio.

Si se observa la Tabla 1 se puede ver que las dimensiones de calidad en el servicio que han sido utilizadas anteriormente varían de forma importante con las dimensiones de calidad del servicio que son utilizadas en este estudio (como se verá más adelante). Esto se debe a que la gran mayoría de los estudios previos se centran en la calidad del servicio de centros de salud privados y sus procesos de atención a usuarios varían considerablemente con respecto al proceso de atención que se utiliza en las instituciones públicas de salud. Uno de los elementos novedosos que aporta este estudio es que se ha realizado precisamente en este último tipo de instituciones.

Planteamiento

De forma preliminar se llevó a cabo un estudio exploratorio con el propósito de detectar los atributos relevantes de calidad en el servicio para derechohabientes del sector público de salud en clínicas de primer nivel. Como parte de este estudio preliminar, se revisó el proceso completo por el que pasa un derechohabiente en un día normal en que acude a consulta médica. A partir de este proceso se indagó en cuáles son los atributos que los derechohabientes esperaban que fueran cumplidos. De esta forma se detectó que en términos generales en las tres instituciones cubiertas en este trabajo (IMSS, ISSSTE, SSa) la atención contempla los siguientes siete elementos separados por tiempos de espera: recepción y solicitud de turno (ficha), contacto inicial con enfermera(o) para toma de datos, atención del médico, atención del personal de la farmacia, aspectos de la calidad en la entrega de los medicamentos, atención del personal de análisis clínicos, y las instalaciones en general. Para cada uno de estos aspectos se detectaron atributos específicos de calidad en el servicio mediante la realización de treinta y seis entrevistas a profundidad con derechohabientes que acuden con regularidad a recibir atención médica a estas instituciones. Estos atributos se muestran en la Tabla 2 junto con los indicadores de calidad del servicio que fueron incorporados.

A partir de lo anterior, se conjeturó que estos aspectos de la calidad del servicio debían tener un efecto positivo directo sobre la satisfacción del derechohabiente. Como ya fue mencionado se ha establecido anteriormente que la calidad en el servicio puede ser un antecedente importante para la satisfacción del usuario (^{Knutson et. al., 1991}; ^{Taylor y Baker, 1994}; ^{Stevens et. al., 1995}; ^{Spreng y Mackoy 1996}; ^{Dabholkar et. al., 1996}; ^{Zeithaml et al., 1996}; ^{Chi-Cui et. al., 2003}; ^{Gounaris, 2005}; ^{Tsoukatos y Rand, 2007}; ^{Ryu y Han, 2010}; ^{Ryu et al., 2012}; ^{Orel y Kara, 2014}; ^{Bruwer, 2014}; ^{Bansal y Taylor, 2015}; de Oña et al., 2015). Así mismo, se ha probado la relación entre calidad del servicio como un antecedente de la satisfacción del paciente concretamente en servicios de salud (^{Babakus y Mangold, 1992}; ^{Taylor y Baker, 1994}; ^{Atta, 2012}; ^{Haque et al., 2012}; ^{Kumaraswamy, 2012}; ^{Amin y Siti, 2013}; ^{Kesuma et al., 2013}), aunque no específicamente en clínicas de primer nivel de instituciones del Estado (o gubernamentales). De esta forma se plantearon siete hipótesis, donde cada una se refiere a que se espera que exista un efecto positivo entre cada uno de los siete aspectos (posibles dimensiones) de la calidad del servicio hacia la satisfacción del derechohabiente (usuario). Estas siete hipótesis se esquematizan en la Figura 1.

Figura 1 Planteamiento e hipótesis 

Aunque en este tipo de estudios típicamente se plantea la satisfacción como un factor mediador entre la calidad del servicio y la lealtad del cliente, en este caso la relación sólo se plantea entre calidad del servicio (como variables independientes) y la satisfacción como variable dependiente final. Esto debido a que en el sector de instituciones de salud del Estado, el derechohabiente tiene pocas posibilidades de elegir la institución en la cual atender sus necesidades de salud. Aquí, un trabajador del Estado es forzosamente inscrito en el ISSSTE y un trabajador del sector privado es forzosamente inscrito al IMSS. Así, aquel mexicano que no goza de seguridad social, le queda como única posibilidad, por parte del Estado, la SSa o el Seguro Popular. Por esta razón no se implementan variables relacionadas a las preferencias e intenciones del cliente. Sin embargo, aunque el derechohabiente tiene pocas posibilidades de elección, aquí se considera que debe ser obligación del Estado, y de estas instituciones, ofrecer el mejor servicio posible a sus afiliados (clientes).

Metodología

Dado que en el propósito del estudio se pretendió evaluar el servicio que de hecho se está ofreciendo a los derechohabientes, se llevó a cabo un estudio con un diseño causal de tipo no experimental post-hoc (^{Kerlinger, 1979}). Para esto, se realizaron entrevistas estructuradas mediante cuestionario. Como ya se mencionó anteriormente, para el diseño del cuestionario se llevaron a cabo treinta y seis entrevistas a profundidad con derechohabientes. Estas entrevistas tuvieron la finalidad de identificar atributos relevantes de calidad en el servicio que las personas esperan que se cumplan en la atención que reciben por parte de la clínica de primer nivel a la que regularmente asisten. Se identificaron treinta y dos atributos en total. La lista de estos atributos detectados puede verse en la Tabla 2. Los reactivos utilizados para medir el cumplimiento de cada uno de estos atributos, tal y como aparecen en el cuestionario, pueden verse en la Tabla 3. Estos reactivos fueron asociados a escalas de Likert de seis categorías de respuesta (excelente, muy buena, buena, mala, muy mala, pésima). El cuestionario se diseñó para ser aplicado en una entrevista persona a persona utilizando apoyos gráficos para mostrar al respondiente las categorías de respuesta de los reactivos.

Se conformó una muestra de n=600 derechohabientes seleccionados por conveniencia y divididos de forma equitativa entre las tres instituciones utilizadas en el presente estudio (IMSS, ISSSTE y SSa). Las clínicas donde se realizaron las entrevistas fueron elegidas procurando tener una cobertura territorial sobre toda la Ciudad de México. Las entrevistas fueron realizadas en clínicas de primer nivel de estas tres instituciones. Como se solicitaba que evaluaran el servicio completo recibido el día en cuestión, los entrevistadores debían solicitar a los derechohabientes responder a la entrevista una vez terminado el proceso de atención (recepción-turno-datos/enfermera-espera-médico-espera-entrega/medicamentos). Los derechohabientes que respondieron fueron seleccionados por intercepción dentro, o al salir, de la clínica. Las clínicas que fueron seleccionadas para realizar las entrevistas se distribuyen en diferentes zonas de la Ciudad de México. Se procuró elegir clínicas dentro de cada una de las delegaciones políticas (municipios) que conforman esta ciudad.

Análisis preliminar de datos

Para el análisis de datos, primero se llevó a cabo análisis factorial confirmatorio para corroborar una separación coherente de los atributos incluyendo las mediciones de satisfacción. De esta forma se generaron siete componentes (dimensiones) de calidad en el servicio y una dimensión de satisfacción que posteriormente hizo la función de variable dependiente latente en el análisis estructural. La integración de estos componentes producto de un análisis factorial puede verse en la Tabla 2. Esta separación coherente de atributos tiende a dar evidencia de la valides de medición de los reactivos y de las dimensiones (variables latentes) resultantes.

Para este análisis factorial, y para lograr la separación de componentes, se utilizó una rotación oblicua que no asegura ortogonalidad (correlación cero entre componentes). Se optó por este método de rotación debido a que el componente satisfacción debía ser utilizado posteriormente como variable dependiente por lo que no se quería una correlación cero con los demás componentes. De cualquier forma el análisis estructural soporta bien, y en muchos casos se asume, cierta correlación entre variables independientes latentes como un fenómeno común. Así, al interpretar el contenido de los componentes con respecto a las cargas factoriales de cada uno de los atributos, se determinó que los componentes obtenidos son los siguientes:

De estos ocho componentes, siete corresponden a las dimensiones de calidad en el servicio que fueron mencionados en la sección de planteamiento. Estas siete dimensiones de calidad en el servicio se utilizan aquí como variables latentes independientes en cada una de las siete hipótesis que fueron anteriormente planteadas. La dimensión número ocho (satisfacción) se correspondería a la variable latente dependiente en estas hipótesis. Los reactivos que se agrupan en estas ocho dimensiones (variables latentes) se pueden ver en la Tabla 3.

Mediciones

Para confirmar la confiabilidad en las mediciones se realizaron análisis de fiabilidad utilizando el alfa de Cronbach. Para estos análisis se obtuvo el índice de fiabilidad de los reactivos (atributos) que conforman cada una de las dimensiones obtenidas en el análisis factorial de la Tabla 2 y que luego se utilizan como variables observadas en el análisis estructural. El alfa de Cronbach es un estadístico altamente confiable para determinar la consistencia interna de componentes de reactivos múltiples unidimensionales (^{Gliem y Gliem, 2003}) tal y como se hace en el presente documento. En la Tabla 3 se puede observar que en los reactivos asociados a cada dimensión (variables latentes) se obtuvieron valores en el coeficiente alfa que pueden indicar altos niveles de consistencia interna en la medición según Darren y Mallery (2003, p. 231), y según ^{Gliem y Gliem (2003)}.

Los reactivos utilizados para medir satisfacción son consistentes con aquellos utilizados en estudios previos de forma muy generalizada como puede verse en: ^{Zeithaml et al. (1996)}, ^{Oliver (1999)}, ^{Baumann et al. (2007)}, y ^{Ryu et al. (2012)}, así como en muchos otros. Aunque se han propuesto diferentes modelos para medir satisfacción, los reactivos utilizados en el presente estudio son consistentes con el enfoque propuesto por ^{Westbrook (1980)} donde la satisfacción se considera una respuesta afectiva global sobre la prestación del servicio. Esta respuesta afectiva sería resultante de la comparación entre el resultado obtenido de un servicio y una expectativa determinada con anterioridad (^{Halstead, Hartman y Schmidt, 1994}).

Resultados: análisis descriptivo y modelos de regresión

En la Tabla 4 se muestran resultados descriptivos del estudio. En esta tabla se puede apreciar que se dieron diferencias significativas entre instituciones en la mayoría de cada uno de los atributos medidos. Los valores más altos fueron obtenidos entre dos de las tres instituciones utilizadas en este trabajo. Para confirmar diferencias entre las instituciones fueron utilizadas pruebas de diferencias para muestras independientes. Cada muestra independiente corresponde a los derechohabientes de cada una de las instituciones. Para este propósito, se utilizaron dos pruebas distintas, por un lado, una prueba paramétrica: prueba anova de un factor para diferencias de medias. Para confirmar las diferencias, y para evitar discusiones sobre el nivel de medición y la normalidad de los datos por provenir de escalas de actitud, se utilizó también una prueba no paramétrica: prueba Kruskal Wallis para diferencia de distribuciones. Como se puede apreciar en la Tabla 4 los resultados de ambas pruebas se confirman entre sí en todos los casos a excepción de una de las mediciones de satisfacción.

Para contar con una primera aproximación a un análisis de causalidad se generaron tres modelos con análisis de regresión múltiple. Para estos modelos las variables dependientes utilizadas fueron las tres mediciones de satisfacción (variables observadas de satisfacción). Como variables independientes se utilizaron las siete dimensiones de calidad en el servicio sintetizadas mediante el análisis factorial con rotación oblicua que pueden verse en las Tablas 2 y 3.

Los resultados de estos análisis de regresión pueden verse en la Tabla 5. De las siete variables independientes cuatro resultaron significativas (médicos, farmacia, medicamentos e instalaciones) para dos de las mediciones de satisfacción (satisfacción general y cumplió expectativas). Para la tercera medición de satisfacción (ideal) sólo dos variables independientes resultaron significativas (medicamentos y recepción de fichas).

En la Tabla 5 también se muestran indicadores de normalidad de las variables independientes utilizadas en los modelos de regresión lineal. Estos indicadores muestran que no todas las variables independientes cumplen con el criterio de normalidad (aunque el alejamiento no es mucho). Esto podría generar suspicacias sobre la validez de estos análisis de regresión lineal, ya que la normalidad de las variables es uno de los supuestos básicos asociados al análisis de regresión y, aunque esto es argumentable, para algunos puede ser requisito indispensable. Para afrontar esta posible discusión, se determinó ofrecer adicionalmente análisis de regresión de tipo logística ordinal, que no asume linealidad ni el supuesto de normalidad. En la tabla 6 se pueden ver los resultados de tres modelos de regresión ordinal donde cada uno corresponde a las variables dependientes utilizadas en los modelos de regresión lineal de la Tabla 5. Los tres modelos de regresión ordinal en general muestran indicadores adecuados para aceptarlos. Así, se confirma que las variables independientes tienden a tener un efecto sobre las dependientes, y se obtiene que los datos se ajustan bien al modelo. Sólo con respecto a la prueba de líneas paralelas, el Modelo 6 no aprobó este criterio.

En términos generales los resultados de los modelos de regresión ordinal confirman a los de los modelos de regresión lineal. Los coeficientes de determinación tienden a ser similares en ambos tipos de modelos. También, las variables independientes que tienen efecto significativo sobre las dependientes tienden a ser las mismas en ambos tipos de regresiones. Esto puede sugerir que cuando no se tiene un alejamiento severo del supuesto de normalidad en una muestra grande, aunque el valor de la prueba Z sea significativo, la regresión lineal puede funcionar.

Resultados del análisis estructural

Se hicieron dos modelos estructurales (modelaje de ecuaciones estructurales) utilizando el software Amos. Inicialmente se programó el modelo completo contemplando las siete hipótesis planteadas donde se relaciona las siete variables latentes de calidad del servicio con la variable latente de satisfacción (ver Figura 1). Se utilizaron los datos obtenidos de la aplicación de cuestionarios como variables observadas. Estas variables observadas se relacionaron con cada una de sus respectivas ocho variables latentes de acuerdo al análisis factorial que se muestra en la Tabla 1. Posteriormente, se identificaron qué variables latentes independientes tienen un impacto significativo en la satisfacción, y cuáles no. Con esto se generó el segundo modelo estructural que se le llamó modelo final.

Se considera importante mencionar aquí que al realizar la prueba de normalidad de todas las variables observadas con las que se alimentó a los modelos estructurales, ninguna cumple con el criterio de normalidad (con la prueba de Kolmogorov-Smirnov). Se supone que el criterio de normalidad es un supuesto requerido en el análisis estructural. Sin embargo, existen evidencias que sugieren que cuando se tienen muestras muy grandes (n=100 o mayor), como en este caso, la no normalidad de las variables observadas tiende a no afectar la exactitud del modelo estructural (^{Jannoo, Auchoybur y Lazim, 2014}).

En la Tabla 7 se puede ver que a excepción del criterio de chi-cuadrada, los modelos estructurales cumplen satisfactoriamente con todos los indicadores de ajuste requeridos para considerarlos como modelos aceptables. Los coeficientes de ajuste a la realidad (NFI, IFI, TLI y CFI) arriba de 0.90 se consideran aceptables, y por encima de 0.95 como buenos (^{Bentler y Bonett, 1980}). Valores de 0.08 o inferiores en el RMSEA se consideran aproximaciones de error razonables (aceptables) y valores de 0.05 o menores indicarían un buen ajuste con respecto a los grados de libertad, así se sugiere no aceptar valores mayores a 0.1 (^{Browne y Cudeck, 1993}; ^{MacCallum et al., 1996}). En el indicador CMIN/DF (chi-cuadrada dividida entre los grados de libertad) valores menores a 5.0 pueden considerarse aceptables (^{Wheaton et al., 1977}; ^{Marsh y Hocevar, 1985}). El RMSEA y el CMI/DF son medias alternativas de ajuste para aceptar el modelo cuando la chi-cuadrada es demasiado grande como en este caso (^{Browne y Cudeck, 1993}; ^{MacCallum et al., 1996}; ^{Kenny, 2011}).

En la Tabla 8 se pueden ver los resultados de los pesos de regresión entre las variables latentes en los modelos estructurales. En el primer modelo se introdujeron todas las variables latentes independientes (dimensiones de calidad del servicio) para determinar si existe un efecto sobre la variable latente de satisfacción del derechohabiente. Aquí, sólo tres variables latentes independientes mostraron pesos de regresión estadísticamente significativos hacia la satisfacción: servicio del médico, entrega de medicamentos e instalaciones. Entrega de medicamentos con el valor del peso de regresión más alto.

Para el modelo estructural final se fueron eliminando variables latentes independientes no significativas de forma paulatina comenzando por la del peso de regresión más bajo. Al final una variable latente independiente que no había sido significativa en el modelo inicial resultó significativa en el modelo final. De tal forma se obtiene un modelo final depurado (más parsimonioso) sin pesos de regresión no significativos con cuatro variables latentes independientes significativas: servicio del médico, entrega de medicamentos, análisis clínicos y calidad de las instalaciones. El atributo entrega de medicamentos otra vez con el peso de regresión más alto. En la Tabla 9 se puede ver un comparativo entre los coeficientes de determinación y los coeficientes de regresión (parámetros o estimadores) de todos los análisis realizados.

Discusión y conclusiones

A diferencia de estudios anteriores sobre medición de calidad del servicio en centros de salud. En el presente estudio se partió de una indagación exploratoria donde se realizó una detección muy detallada de atributos. De tal forma aquí se trabajó con 32 atributos muy específicos de calidad del servicio en el sector de clínicas de primer nivel de instituciones del Estado (ver Tabla 2). Enfoques anteriores (^{Babakus y Mangold, 1992}; ^{Murti et al., 2013}) han retomado el instrumento SERVQUAL (^{Parasuraman et al., 1985}) adaptando sus reactivos al servicio de centros de salud. Esta batería mide dimensiones generalizables a cualquier tipo de servicio como: tangibles, confiabilidad, respuesta, aseguramiento y empatía. Si bien el uso del SERVQUAL permite una mayor generalización de las conclusiones por este carácter estándar, aquí se considera que también ofrece menor explicación del fenómeno en particular bajo estudio. El haber detectado atributos muy específicos con base en el análisis del proceso de servicio que sigue un derechohabiente permite ofrecer una explicación más detallada de los generadores de satisfacción para los usuarios.

Estudios anteriores sobre medición de calidad del servicio en centros de salud, a diferencia del presente estudio, se han abocado a centros privados. En la revisión de literatura no se encontraron estudios de calidad del servicio realizados en clínicas públicas, al menos no en literatura de investigación académica. De esta forma, el presente estudio podría constituir el ofrecimiento de una primera visión, a este nivel de publicación, de lo que es la calidad del servicio en este tipo de instituciones.

De las siete hipótesis planteadas, en el presente estudio, no se encontraron evidencias paras soportar las hipótesis H₁, H₂ y H₃, lo que implica que factores como servicio de las enfermeras, servicio del personal de farmacia y servicio de recepción y entrega de fichas (lugares) pueden tener un peso secundario en la determinación de la percepción general de satisfacción del derechohabiente. Sin embargo, debe considerarse que, según estudios previos, si bien sólo algunos atributos son altamente importantes para generar alta satisfacción, un mal desempeño de los atributos de importancia secundaria pueden generar una disminución aun mayor de la satisfacción cuando el desempeño de los atributos principales está fallando (^{Myers y Alpert, 1968}; ^{Anderson y Sullivan, 2000}). En otras palabras, estos atributos secundarios ayudan a mitigar la sensación de insatisfacción cuando fallan los atributos principales. Por lo anterior, estos atributos de preponderancia secundaria no debieran ser descartados de los análisis ni de la toma de decisiones en centros públicos de salud.

Figura 2 Modelo final y pesos de regresión estandarizados 

Con base en los resultados obtenidos, se puede argumentar que se tienen evidencias para soportar las hipótesis: H₂, H₄, H₆ y H₇. Por lo que se puede decir que probablemente los factores: servicio proporcionado por los médicos, servicio en la entrega de medicamentos, servicio del área de análisis clínicos, y la calidad de las instalaciones, son los de importancia principal para generar una sensación de alta satisfacción por parte de los derechohabientes (ver Tabla 9). De estos, aparentemente el servicio en la entrega de los medicamentos juega un papel más preponderante que los otros, inclusive por encima del servicio proporcionado por el médico. Entrega de medicamentos fue un factor que obtuvo los pesos estadísticos más altos tanto en los modelos de regresión como en los modelos estructurales (ver Tabla 9). Al principio de este estudio, se pensó que el servicio de los médicos debía ser el de mayor peso. Sin embargo, aparentemente tiende a ser la confianza en el medicamento el elemento último que puede estar permitiendo al usuario la sensación de que se va a curar y por lo tanto en donde concentra su percepción de valor hacia la institución. No obstante, el servicio del médico, aunque no fue el de mayor peso, sí el del segundo. ^{Murti et al. (2013)} anteriormente había propuesto conceptualmente que la calidad en la entrega del medicamento debía ser un atributo de relevancia secundaria en servicios de salud. Sin embargo, no ofreció evidencia empírica de ello. Los resultados del presente estudio estarían dando una confirmación empírica de lo contrario.

En los resultados de este estudio se dieron dos contradicciones entre los dos tipos de análisis que se realizaron (regresión versus estructural). Una de las contradicciones consiste en qué la variable “atención del personal de farmacia” salió significativa en dos de los tres modelos de regresión, pero no en ninguno de los dos modelos estructurales. La otra incongruencia consiste en que la variable “servicio del personal de análisis clínicos” no resultó significativa en ninguno de los modelos de regresión, pero sí en ambos modelos estructurales. Considerando que el análisis de ecuaciones estructurales en general es un método estadístico multivariado mucho más robusto que el análisis de regresión, aquí se determinó aceptar primordialmente los resultados del primero. De cualquier forma, siempre es interesante ver como en algunas ocasiones los resultados de dos métodos estadísticos distintos no necesariamente coinciden ayudando a incrementar las posibles interpretaciones.

Una limitación clara del presente estudio radica en que se llevó a cabo con derechohabientes que se atienden en clínicas de primer nivel en la Ciudad de México. En trabajos posteriores se podrían realizar estudios de calidad del servicio en clínicas de instituciones de salud de Estado en otras regiones del país para poder examinar diferencias geográficas. También, se podría realizar estudios de este tipo en centros especializados de segundo y tercer nivel. Como otra limitante se puede mencionar que este estudio no incluyó a otras instituciones públicas de salud como las que dependen de la SEDENNA, de PEMEX, del Seguro Popular, además de instituciones dependientes de gobiernos estatales como el ISSEMYM.

Con este estudio se ofrece un primer planteamiento sobre la relación directa entre dimensiones de calidad del servicio y la satisfacción de los derechohabientes del sector público de salud en México. Partiendo de este primer esbozo a futuro se podrían abordar la búsqueda de variables moderadoras de esta relación. El encuentro de variables moderadores permitirá ir generando un entendimiento más amplio del fenómeno de la satisfacción de los derechohabientes. Así, estas variables moderadoras nuevas permitirían incrementar los niveles de explicación de la variable dependiente (satisfacción del derechohabiente). Posibles hipótesis de variables moderadoras de esta relación pueden provenir de variables relacionadas con el constructo involucramiento.

En el involucramiento se miden variables relacionadas a la percepción de la persona en cuanto a elementos como la importancia del servicio, su valor simbólico y el riesgo percibido en el mismo (^{Laurent y Kapferer, 1985}; ^{Kapferer y Laurent, 1993}). Anteriormente se han publicado estudios (en otros sectores distintos al de instituciones de salud) sobre satisfacción y su relación con otros constructos que muestran que el involucramiento puede tener un efecto moderador (^{Sivakumar y Raj, 1997}). Así, el riesgo que perciba un cliente en ser tratado en una clínica del Estado puede afectar su sensación de satisfacción muy a pesar de que el servicio recibido cumpla adecuadamente. Adicionalmente, se ha postulado anteriormente que el riesgo percibido puede tener en efecto mediador en la relación entre calidad percibida por el servicio o producto y la percepción de valor del usuario (^{Snoj et al., 2004}). De esta forma, en estudios futuros, también se puede abordar la relación entre satisfacción del derechohabiente y su percepción de valor hacia este tipo de instituciones versus la posibilidad de tratarse en clínicas privadas.

Las variables utilizadas en este estudio están muy enfocadas a la atención, disposición y conocimientos del personal de las diferentes áreas, ya que estos fueron los aspectos que se obtuvieron en el primer acercamiento con los usuarios en un estudio cualitativo; sin embargo podría valer la pena incluir en investigaciones futuras atributos relacionados a los procedimientos en sí, por ejemplo el tiempo de respuesta ante alguna solicitud o el tiempo de espera para ser atendidos; así como la confianza en los resultados de los análisis de laboratorio, por mencionar algunos.