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INTRODUCCIÓN
Con la finalidad de aportar indicadores que ayudaran a entender y resolver los problemas que repercuten en una atención satisfactoria de la salud mental en México, en el año 2011 nos dimos a la tarea de estimar el número de psiquiatras en el país, así como conocer su distribución geográfica y crear con ello un punto de referencia confiable para realizar una comparación con otros países miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y partir con ello hacia la búsqueda de metas en conjunto.1
Un adecuado sistema de salud responde en forma equilibrada a las necesidades y expectativas de la población, y para ser sustentable requiere de una adecuada dirección y una inversión coherente en los diversos bloques que conforman el sistema de salud, así como proveer los servicios para la adecuada atención de la comunidad.
Parte de los recursos imprescindibles para lograr dichos objetivos reside en sus recursos humanos. De acuerdo a la OMS, los países que integran este organismo se encuentran en diferentes etapas de desarrollo con respecto a las distintas características de su fuerza de trabajo, pero comparten preocupaciones en común, tales como mejorar los sistemas de educación, el entrenamiento, la distribución y el reclutamiento, para incrementar la productividad y la calidad de la atención.2
Con respecto a México, Zurn et al. señalan que en el sistema de salud mexicano se pueden evidenciar, por lo menos, cinco tipos de desequilibrio: geográfico, de género, en la relación de profesionistas y especialistas, en la atención pública y privada y desequilibrios institucionales y de servicios.*
Con este objetivo en mente, se elaboró el artículo "Los especialistas en Psiquiatría en México: Su Distribución y Ejercicio Profesional", publicado en 2012 por la revista SALUD MENTAL.1 En el año 2011, se contabilizaron un total de 3 823 médicos especialistas en psiquiatría en el país; considerando la cantidad total de psiquiatras en México, para una población estimada en 2010 de 112 336 538 habitantes, según el censo del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), se obtuvo una tasa de 3.4 psiquiatras por cada 100 000 habitantes. Del número total contabilizado, se obtuvo una relación de 1.8 psiquiatras hombres por cada psiquiatra mujer. Se encontró que todos los Estados de la República Mexicana contaban con especialistas, ubicándose por lo menos siete en cada uno de ellos. Casi la mitad de ellos ejercía su especialidad en la Ciudad de México con una tasa de 18.8 psiquiatras/100 000 habitantes. Por ello, cinco años después, nuestro objetivo fue desarrollar un nuevo estudio que brindara una perspectiva longitudinal y que, de forma actualizada, estimara el número total de psiquiatras en el país, la cantidad de médicos certificados por el Consejo Mexicano de Psiquiatría (CMP) y de los miembros de la Asociación Psiquiátrica Mexicana (APM), sociedad que reúne al mayor número de especialistas en psiquiatría en México, así como conocer su distribución por Estado, estimar la tasa por cada 100 000 habitantes y realizar una comparación con el número de psiquiatras por cada 100 000 habitantes en los distintos países miembros de la OMS, y con ello, a su vez, realizar de forma indirecta una evaluación en números del estado de la psiquiatría en México en el año 2016.
MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo, comparativo y longitudinal por medio de la consulta de registros de la Dirección General de Profesiones de la Secretaría de Educación Pública, los psiquiatras adscritos a la APM y al CMP, los Institutos y hospitales con plazas para ejercer y/o realizar el curso de especialidad en psiquiatría [el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz (INPRFM), el Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez (HPFBA), el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Salubridad y Seguridad Social para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petróleos Mexicanos (PEMEX), la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SA)], organizaciones privadas de asistencia a enfermedades mentales, y directorios de la industria farmacéutica.
Se excluyeron del conteo a todos aquellos que hubieran emigrado a otro país, así como a aquellos que habían sido contabilizados en el estudio realizado en el 2011 que fallecieron.
Se realizó una comparación entre los resultados obtenidos en el artículo publicado en el 2011 y los obtenidos en este estudio.
Procedimiento
Una vez aprobado el protocolo por el Comité de Investigación y Ética de la Facultad de Medicina de la UNAM, se procedió a obtener de las fuentes consultadas, los nombres, el género y la ubicación de los especialistas en psiquiatría.
Debido a que los registros de las distintas sedes, instituciones y organizaciones podían presentar a un mismo sujeto en distintos Estados de la República, se procedió a establecer contacto vía email o llamada telefónica para determinar con exactitud su ubicación actual, y posteriormente se eliminaba el nombre de cada especialista que estuviera duplicado en nuestra base de datos. De esta forma se fue conformando una base de datos actualizada y precisa de cada uno de los especialistas distribuidos por Estados. La base de datos fue revisada, corregida y validada.
Con los datos del Censo Nacional de Población y Vivienda del INEGI 2015,3 se determinó la tasa de psiquiatras por cada 100 000 habitantes, tanto a nivel nacional como por cada entidad federativa. Se determinaron las entidades federativas en las que la cifra de especialistas en psiquiatría estaba por debajo del promedio mundial recomendado por la OMS.4
Posteriormente, se compararon las tasas obtenidas en México con el promedio de las que se han obtenido en otros países con base en la clasificación establecida por la misma OMS, en donde divide a los países en cuatro grupos: países con altos recursos, países con recursos medianos-altos, países con medianos-bajos recursos y países con escasos recursos.4 Se obtuvo el número de psiquiatras por género y se calculó el porcentaje de psiquiatras certificados, recertificados y vigentes en el CMP, así como de los miembros de la APM.
El presente estudio fue conducido en todo momento en concordancia con la declaración de Helsinki y sus enmiendas, respetando siempre el principio de beneficencia no maleficencia, autonomía y justicia.
RESULTADOS
De acuerdo a todos los registros revisados y depurados sistemáticamente, se cuenta con un total de 4393 médicos especialistas en psiquiatría en la República Mexicana en el año 2016 (Cuadro 1).
Cuadro 1 Características del total de psiquiatras 2011-2016
CMP = Consejo Mexicano de Psiquiatría.
AMP = Asociación Psiquiátrica Mexicana.
Considerando la cantidad total de psiquiatras en México, para una población estimada de 119 530 753 habitantes según el censo del INEGI del 2015, se obtuvo una tasa de 3.68 psiquiatras por cada 100 000 habitantes (Cuadro 1). Sin embargo, su distribución no es homogénea. En la Ciudad de México, Jalisco y Nuevo León se concentra el 60.33% del total de los especialistas (2 651 psiquiatras), y la media de la suma de las tasas por Estados es de 2.89 con una desviación estándar de 3.55 (min 0.55- max 20.73).
En México, el Consejo Mexicano de Psiquiatría A.C. certifica a los especialistas en psiquiatría y en psiquiatría infantil y de la adolescencia que reúnan los requisitos de conocimientos, experiencia y formación tras haber cumplido con un programa completo de la especialidad llevado a cabo y acreditado en una institución de educación superior y de salud nacional o extranjera.
En México, en el año 2016 se encuentran registrados ante el CMP 2248 (51.17% del total de psiquiatras en el país), de ellos únicamente 852 (19.39% del total) cuentan con certificación vigente. Mientras tanto, 2 145 psiquiatras (48.82% del total del país), se encuentran registrados en la APM sin que se cuente con datos con respecto al número exacto de integrantes activos y vigentes (Cuadro 1, Gráfica 1).
Distribución por género
Del número total de psiquiatras contabilizados, 65.4% son del sexo masculino y 34.6%, del sexo femenino; es decir, tenemos 1.89 psiquiatras hombres por cada psiquiatra mujer (Cuadro 1).
Distribución geográfica
La distribución muestra que todos los Estados de la República Mexicana cuentan con un determinado número de psiquiatras. El 42.09% del total de especialistas ejerce en la Ciudad de México, en el Estado de Jalisco ejerce el 11.22% y en el de Nuevo León, el 7.03% del total de los especialistas. Los tres Estados con mayor número de psiquiatras concentran al 60.34% del total de psiquiatras en México; el 39.66% restante se encontró distribuido en las 29 entidades federativas restantes y concentrados principalmente en zonas urbanas. Los Estados con menor número de psiquiatras son Tlaxcala, Zacatecas, Baja California Sur, Colima y Querétaro, los que en conjunto suman el 1.5% (62 especialistas) del total de psiquiatras del país.
De los 32 Estados de la República Mexicana, la Ciudad de México es el que cuenta con la mayor tasa de psiquiatras, con 20.73 por cada 100 000 habitantes. En segundo lugar se ubica Jalisco con una tasa de 6.28 psiquiatras por cada 100 000 habitantes, y en tercer lugar se encuentra Nuevo León con una tasa de 6.04 por cada 100 000 habitantes (Figura 1). En cambio, la tasa estatal más baja la tuvo Tlaxcala, con 0.55 psiquiatras por cada 100 000 habitantes, seguido de Zacatecas y Chiapas, ambos con 0.57 psiquiatras por cada 100 000 habitantes (Cuadro 2, Gráfica 2).
Comparación de los años 2011 y 2016
Las variables de importancia que se compararon se muestran en el Cuadro 1 y en las Gráficas 1 y 2.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
En el mundo, los trastornos mentales constituyen un serio problema de salud pública. La enfermedad mental representa un 13% de la carga global de enfermedad. Al menos el 10% de los adultos experimentan algún trastorno mental y el 25% de ellos desarrollará algún problema relacionado durante su vida. Una de las primeras causas de muerte en personas de entre 15 y 35 años de edad es el suicidio, la probabilidad de muerte prematura entre las personas con depresión grave y esquizofrenia es de 40% a 60% mayor que en la población general.4
En México, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica,5 el 28.6% de la población ha presentado algún trastorno psiquiátrico alguna vez en la vida, pero sólo uno de cada cinco de los que lo padecen recibe tratamiento. Este fenómeno puede atribuirse, por una parte, al estigma y, por otra, a otros problemas de desequilibrios estructurales que dificultan el acceso a la atención.5
En 2014 había en México 227 mil médicos que se encontraban laborando, de éstos, 30.9% tenía una especialidad.6 Tomando en cuenta esta información, con los datos obtenidos en este estudio, se calculó que los psiquiatras representan el 1.93% del total de los médicos y el 6.2% del total de especialistas.
De acuerdo con el Atlas Mundial de Salud Mental, publicado por la OMS en el 2014,4 las tasas de psiquiatras a nivel mundial se distribuyen de acuerdo a los ingresos de los países. Para ello, la OMS categorizó en cuatro divisiones a los países distribuyéndolos de la siguiente manera: países con bajos ingresos, países con ingresos bajos/medios, países con ingresos medios/altos y países con altos ingresos.
Dicho Atlas muestra que los países con bajos ingresos cuentan con 0.05 a 0.1 psiquiatras por cada 100 000 habitantes (ejemplos de países que integran este grupo son: Afganistán, Haití, Somalia, Nepal, Kenia);7 países con bajos/medios ingresos cuentan con 0.38 a 0.4 psiquiatras por cada 100 000 habitantes (ejemplos de países que integran este grupo son: Guatemala, El Salvador, Bolivia, Camerún, Filipinas);8 países con medios/altos ingresos tienen 1.2 a 1.39 psiquiatras por cada 100 000 habitantes (ejemplos de países que integran este grupo son: Argentina, Brasil, Colombia, México, Venezuela, Turquía y Tunes);9 y países con altos ingresos, quienes cuentan con 6.6 a 7.47 psiquiatras por cada 100 000 habitantes (ejemplos de países que integran este grupo son: Alemania, Canadá, Chile, Estados Unidos, Francia, Finlandia, Japón, Uruguay).10
Como se observa en los resultados, México cuenta con una tasa nacional de 3.68 psiquiatras por cada 100 000 habitantes, sin embargo, de acuerdo a la OMS, se encuentra ubicado en la categoría de "países con medios/altos ingresos",11 por lo que su tasa de psiquiatras supera a los países con tasas de 1.2 a 1.39 psiquiatras por cada 100 000 habitantes.
La interpretación de estos resultados debe tomarse con cautela, ya que inicialmente podría concluirse que México se acerca más, por las tasas de psiquiatras que presenta, a países con altos ingresos, quienes tienen tasas con rangos ubicados entre 6.6 a 7.47 psiquiatras por cada 100 000 habitantes; sin embargo, la distribución de dichos especialistas en psiquiatría no es homogénea, lo cual sucede en otros países en forma semejante, es decir, los psiquiatras se ubican principalmente en las grandes ciudades y son escasos en las poblaciones más pequeñas. La Ciudad de México es un ejemplo, ya que con una tasa de 20.73 psiquiatras por cada 100 000 habitantes muestra que la concentración de estos especialistas puede estar influida por factores económicos, al poco interés por asentarse en sitios con menor población, poca influencia académica o escasas oportunidades de trabajo. En la República Mexicana, los Estados Ciudad de México, Jalisco y Nuevo León, concentran, en apenas el 18% del total de la población, más del 60% de los psiquiatras del país y sus tasas son las más elevadas. Al exceptuar estos tres Estados del cálculo de tasas se tendría 1.78 psiquiatras por cada 100 000 habitantes, lo que lo ubicaría, con mayor congruencia, en la categoría en que la OMS sitúa a México (Gráfica 3).
Por otra parte, nueve Estados de la República Mexicana (Tlaxcala, Zacatecas, Chiapas, Guerrero, Hidalgo, Veracruz, Estado de México, Quintana Roo y Oaxaca), donde habita un tercio de la población del país (44 de casi 120 millones de habitantes), presentan una tasa de apenas 0.94 psiquiatras por cada 100 000 habitantes, 20 veces menos que la tasa de la Cuidad México. Más aún, Estados como Tlaxcala, Zacatecas y Chiapas, tienen entre los tres, para una población de ocho millones de habitantes, 46 psiquiatras, lo que genera una tasa de 0.57 psiquiatras por cada 100 000 habitantes, ubicando a estas regiones del país en rangos que presentan países con bajos/medianos ingresos.8
Dada la importancia que tiene actualmente la certificación entre los profesionales de la medicina, por ser una de las formas de regular y homogenizar la adquisición de conocimientos y competencias, en el presente estudio se buscó identificar el número de psiquiatras certificados. Se observó que 2 248 psiquiatras estuvieron alguna vez certificados (51.17%), pero únicamente 852 psiquiatras se encontraban certificados al momento de realizar esta investigación (el 19.39%), lo que denota que no ha habido un aumento porcentual en cinco años, ya que en el año 2011 el 20.3% contaba con certificación vigente; al parecer, no todos los médicos que egresan de su formación como residentes se certifican, y quienes han estado certificados no suelen recertificarse. Esto explica por qué en los últimos cinco años disminuyó en un punto porcentual el total de psiquiatras que cuentan con la certificación. Este es un dato relevante que nos obliga a reflexionar sobre la promoción que se tiene en relación a la capacitación y actualización de los psiquiatras en México.
Aunado a lo anterior, al revisar el porcentaje de profesionistas afiliados a la sociedad médica especializada en psiquiatría de mayor tradición en el país, la APM, encontramos que el 48.8% se encuentra afiliado, y que su número se incrementó en un 5% en cinco años; sin embargo, sus datos no son del todo precisos ya que no cuentan con información que discrimine entre afiliados vigentes y activos contra afiliados no vigentes, dado que una vez afiliado no es necesario renovar o revalidar dicho estado para permanecer en sus registros.
De acuerdo a las cifras a nivel mundial, el interés que muestran los médicos para estudiar la especialidad en psiquiatría, se ubica entre el 3 al 4.5%.12,13
Como respuesta a esta situación, la Asociación Mundial de Psiquiatría (AMP) incluyó como parte de sus programas de acción el enfrentar el déficit de especialistas en este campo, fenómeno al que denominó "la crisis de reclutamiento". Las medidas que implementaron incluyen: a) iniciar, en colaboración con una red de centros de excelencia, un programa de un año de estancias para psiquiatras en formación de países de bajos ingresos, que se comprometieran a aplicar posteriormente lo aprendido en esos centros en sus países de origen; b) organizar talleres de liderazgo y habilidades profesionales; c) facilitar la participación de psiquiatras en formación en congresos de la AMP y otras reuniones científicas; d) estimular la participación de los jóvenes en las secciones científicas de la AMP.13
En el estudio "Por qué los estudiantes de medicina seleccionan psiquiatría como especialidad", publicado en el 2014, se encontró que, en una población de 9135 estudiantes provenientes de 46 escuelas de medicina de 20 países, 4.5% consideraría el estudiar psiquiatría. Algunos de los factores que se han visto asociados con esta preferencia incluyen: género femenino, experiencia personal y/o familiar de enfermedad mental e interés en la psiquiatría previo a estudiar medicina y que se mantiene durante la carrera.14
En nuestro país, las plazas ofertadas para realizar la especialidad en psiquiatría no se han incrementado desde el 2007, año en el que se ofertaron 150 plazas.15 Para el año 2015 se ofertaron 144 plazas, seis lugares menos que los disponibles ocho años atrás.16 Respecto al porcentaje de interés, en 2009 aplicaron el Examen Nacional de Residencias Médicas un total de 45 513 médicos y se ofertaron 141 plazas para estudiar psiquiatría. Del total de los médicos que aplicaron el examen, 898 escogieron psiquiatría como su primera opción, lo cual representa un 1.97% del total de aspirantes.17 En 2012, presentaron el examen 41 338 médicos (menor número que en el año 2009), se ofertaron 134 plazas para psiquiatría. Del total de los médicos que aplicaron el examen, 982 escogieron psiquiatría como su primera opción, lo cual representa un 2.37% del total de aspirantes.18
Existen 4393 psiquiatras en México, con una tasa para una población de casi 120 millones de 3.68 por cada 100 000 habitantes.
El Estado con más psiquiatras es la Ciudad de México, con una tasa de 20.73 por cada 100 000 habitantes, seguido de Jalisco y Nuevo León con tasas de 6.28 y 6.04 psiquiatras por cada 100 000 habitantes, respectivamente; dichas tasas son similares a las que se observan en países con altos recursos.
El Estado con menor número de psiquiatras es Tlaxcala con 0.55 psiquiatras por cada 100 000 habitantes, seguido de Chiapas y Zacatecas con tasas de 0.57 psiquiatras por cada 100 000 habitantes para ambos Estados; dichas tasas son similares a las que se observan en países con bajos/moderados recursos.
Estas diferencias denotan de forma directa la marcada desigualdad en la distribución geográfica de los psiquiatras, en donde se observa una clara centralización, e indirectamente nos muestra la desigualdad en cuanto a la asignación de recursos para la formación de especialistas, así como en su contratación y oportunidades de trabajo en el ámbito profesional.
Tan solo uno de cada cinco psiquiatras en México cuenta con certificación vigente por el CMP, y dicha relación no se ha modificado en cinco años.
Cerca de la mitad de los psiquiatras del país se encuentran afiliados a la APM.
En el presente trabajo observamos objetivamente que es necesario impulsar el estudio de la psiquiatría en los médicos que inician su especialidad. Comparado con la publicación del 2012,1 el número de psiquiatras se ha incrementado, pero no el número de plazas disponibles en los últimos ocho años. Considerando que un alto porcentaje de la población mexicana consultará al médico por un problema de salud mental incluyendo alcoholismo y adicciones, necesitamos fortalecer las intervenciones en salud mental en todos los niveles de atención; esto requeriría forzosamente de un incremento en el presupuesto por parte del gobierno federal y de los gobiernos estatales para el rubro de la salud mental.
