Antecedentes

La comunicación enfermera-paciente es el eje articulador de los cuidados de enfermería. También es el medio para conocer al enfermo y comprenderlo, así como una fuente de información para procurar cuidados técnicos individualizados que favorezcan la comprensión y aceptación de los mismos por parte de los pacientes.¹

La comunicación de las enfermeras^a se ha investigado a partir de estudios descriptivos sobre los comportamientos de interacción personal de ellas con sus pacientes. Los resultados muestran que el cuidado implica cercanía con el paciente por medio de expresiones verbales y no verbales que generan comunicación que favorece la aplicación de cuidados técnicos y propicia la satisfacción del paciente y de la enfermera como resultado de la interacción.^{2 6} Otros estudios se han enfocado en el diseño y validación de instrumentos sobre la interacción enfermera-paciente mediante la construcción y evaluación de indicadores del cuidado de la persona. Asimismo, han procurado su validación de contenido y de constructo, así como medir la satisfacción del paciente; indicador de la calidad de la atención de las enfermeras.^{7 13}

Adicionalmente, se han analizado los cambios derivados de entrenamientos dirigidos a mejorar la comunicación de las enfermeras con sus pacientes, en variables tales como la actitud de las enfermeras, el bienestar de ambos, la percepción de los pacientes en cuanto a la empatía de las enfermeras, la sensación de confianza, la disminución del estrés y el aumento de la satisfacción de los pacientes con la atención. Sin embargo, no en todos los casos se han logrado diferencias estadísticamente significativas.^{14 19} En México, los estudios son muy escasos y se circunscriben al indicador de calidad trato digno, ^{20 21} con excepción de un artículo que ha reportado que el entrenamiento en interacción enfermera-paciente repercute en el bienestar percibido por el enfermo y en algunos indicadores de recuperación clínica.¹⁵

El efecto terapéutico que tiene la comunicación de la enfermera que asiste al paciente hospitalizado,^{22 26} así como la posibilidad de desarrollar habilidades de comunicación en programas de actualización para las enfermeras,^{22 23 26 27} sustentan la necesidad de contar con mejores indicadores de las habilidades de comunicación que incidan en la recuperación de los pacientes y en la calidad percibida de los servicios de salud.

En una primera etapa del presente estudio se buscaron instrumentos que midieran la interacción enfermera-paciente, que fueran lo suficientemente sensibles para evaluar intervenciones en habilidades de comunicación. Inicialmente se seleccionó un instrumento diseñado por Duffy,^{9 10 27} constituido por 36 reactivos con ocho factores, cuatro de ellos relacionados con empatía y uno con respeto. Sin embargo, durante el piloteo se observaron dificultades en la comprensión de los reactivos, muy probablemente atribuibles a diferencias culturales, al nivel educativo o a concepciones derivadas del lenguaje verbal y no verbal en el contexto mexicano. Por otra parte, la extensión de dicho instrumento también pudo ser un factor promotor de cansancio entre los participantes. Lo anterior llevó a la necesidad de diseñar y validar un instrumento diseñado sobre los comportamientos de las enfermeras relacionados con su forma de comunicación observada por los pacientes (CECOP) en el contexto cultural mexicano.

La creación de un catálogo de comportamientos, descrito por López y Torres,²⁸ ofreció elementos que guiaron la elaboración de este instrumento. Los autores propusieron un procedimiento sistemático en el diseño de este tipo de instrumentos, además de advertir la dificultad para identificar y definir las categorías de los comportamientos, la definición de constructos y sus componentes, la definición de la muestra de estudio en el marco de la población de referencia, la determinación de su tamaño, el registro narrativo del comportamiento y las características de sus episodios y sus escenarios.

En el presente estudio se consideraron los lineamientos de procedimiento referidos por los autores para obtener las categorías mediante entrevista a los pacientes, en virtud de la imposibilidad de hacer observaciones directas sobre la interacción enfermera-paciente en las instituciones participantes.

En México, la interacción enfermera-paciente ha sido medida mediante el indicador de trato digno ^{20 21} propuesto en la evaluación de la calidad de los servicios de salud pública de la Secretaría de Salud,²⁹ mismo que puede ser complementado con otros indicadores para identificar habilidades específicas con capacidad de entrenamiento para la mejora de la calidad de los servicios en cuanto a la interacción personal. Por tanto, el diseño de un instrumento que brinde información para la operación de estrategias que incrementen la calidad de los servicios puede ser un aporte útil para las instituciones hospitalarias mexicanas.

El constructo que motiva el diseño y validación de este instrumento se fundamenta en los siguientes sustentos teóricos: 1. La comunicación interpersonal tiene dos formas de expresión: comunicación verbal y comunicación no verbal.^{24 30 31} 2. La comunicación o interacción entre la enfermera y el paciente tiene un efecto terapéutico.^{22 26} 3. La empatía y el respeto son condiciones facilitadoras de la relación terapéutica y colaboración del paciente. La primera se define como la capacidad de comprender correctamente lo que experimenta la otra persona, no sólo entender las palabras, sino los sentimientos y las emociones que hay detrás de éstas, valorar con precisión sus preocupaciones y problemas, obteniendo así su confianza. En tanto, el respeto implica aceptación positiva, manifestar disposición de tiempo y energía, valorar al paciente como persona única con las cualidades y los recursos que pueden estar bloqueados por la enfermedad, por la educación o que no han sido estimulados para ser ejercidos.^{24 30} Por último, 4. La escucha y la comunicación eficaz son habilidades fundamentales para una buena relación terapéutica.³²

El uso del constructo "comunicación enfermera-paciente" se basa en el efecto terapéutico de la interacción que ocurre cuando la enfermera cuida o atiende al paciente hospitalizado,^{24 26} el cual sucede fuera del entorno habitual del paciente.^{33 34} La selección de los subconjuntos de análisis o componentes "empatía" y "respeto", se funda en la observación que realizan los pacientes sobre las formas de comunicación verbal y no verbal de las enfermeras que los atienden. La relevancia es la que asigna el paciente durante su estancia hospitalaria, pues se busca definir conductas que puedan ser objeto específico de entrenamiento.

Método

Con base en los lineamientos del catálogo de López y Torres,²⁸ así como en los supuestos teóricos relacionados con el proceso de comunicación enfermera-paciente, se inició el diseño de un instrumento de comportamiento de las enfermeras sobre su forma de comunicación con el paciente hospitalizado.

Se elaboró una guía para una entrevista semiestructurada a pacientes que reunían los siguientes criterios: adultos, conscientes, orientados, sin alteraciones de conducta, con padecimientos crónico-degenerativos, hospitalizados en una institución de tercer nivel del sector público del área urbana de la Ciudad de México, la cual recibe usuarios, no derechohabientes de procedencia local y nacional. La guía se enfocó en las condiciones facilitadoras de la relación terapéutica: empatía y respeto,³⁰ examinadas a partir de las formas de comunicación verbal y no verbal. Quedó integrada por cinco apartados:

Resultados

Descripción de la muestra: el promedio de edad del grupo estudiado correspondió a 45.1 (D.S. 14.46), con una moda de 48. Respecto al género, 57.3% eran mujeres y el resto hombres. En cuanto al estado civil, 77.7% eran casados y casi una tercera parte de los pacientes (29.6%) sólo tenían estudios de primaria completa o incompleta, otro 33.8%, con secundaria completa o incompleta. El 20.7% tenía preparatoria o estudios técnico-profesionales y un 15.9%, estudios de licenciatura o más avanzados.

El instrumento CECOP se constituyó con 25 reactivos que representan conductas observables, los cuales se contestan en una escala de cinco opciones de respuesta tipo Likert, que van desde siempre hasta nunca. Los comportamientos observados por los pacientes en sus enfermeras durante la interacción incluyeron algunos reactivos sencillos sobre una sola conducta no verbal, como sonreír. Otros reactivos se refirieron a comportamientos relativamente complejos, compuestos de conductas verbales y no verbales, como me apapacha.

Las pruebas subsecuentes aplicadas a 13 pacientes en el segundo piloteo sugirieron la modificación de la redacción en algunos de los reactivos. A manera de ejemplos, en la primera prueba había frases textuales como: a) "lo critican", que se modificó para quedar "respetan su forma de pensar"; b) "le dan órdenes sin darle explicaciones", que se cambió por "le dan explicaciones de los cuidados que le realizan" y c) "lo regañan cuando usted no quiere comer", que se transformó en "se molestan cuando usted no quiere comer".

Las respuestas de los jueces expertos se analizaron con el coeficiente de VCG, el cual resultó en .83, y con el coeficiente de VCR por reactivo, que osciló entre .50 y 1.00. Conforme al criterio sugerido por Tristán,³⁷ según el cual los reactivos calificados con coeficientes inferiores a .58 se eliminan, se excluyeron dos reactivos: "manifiestan malestar al tener que tocar directamente su piel" y nse ven inquietas cuando tienen mucho trabajo", que arrojaron valores de .50.

Se conservaron 23 reactivos; su VCG fue de .86. Los reactivos mantuvieron características heterogéneas en cuanto a la sencillez o complejidad, según la clasificación que hace Caballo³⁹ respecto a instrumentos que miden habilidades sociales.

Después de la validación de contenido por expertos, se procedió a la prueba del instrumento para establecer su validez de constructo mediante su aplicación a 150 pacientes hospitalizados (Cuadro 1).

Cuadro 1 Instrumento: CECOP (23 reactivos) 

Se utilizó el análisis de cúmulos o racimos (clusters) para identificar la agrupación de los reactivos, conservando la congruencia conceptual del mismo. Se procedió a la eliminación progresiva de aquellos reactivos que cayeron en alguno de los siguientes criterios: con cargas factoriales menores a .50, aislados en los clusters, con correlaciones inferiores a .40 y con VCR inferior a .83 (Figura 1).

Figura 1  Dendograma. Imagen de la forma de agrupación de los reactivos que integra el instrumento de 23 reactivos; el c2 y el c3 corresponden al factor respeto y el resto a empatía. Los reactivos ausentes no formaron clusters. 

Se conservaron 10 reactivos, considerando siempre su estructura y aspecto conceptual.^{24 30 32} Posteriormente se realizó un análisis factorial para examinar la estructura del instrumento con el método de extracción de análisis de componentes principales con rotación Varimax. El valor determinante de la matriz de correlaciones fue de .30, p≤.001, lo que indica que las variables funcionan relacionadas. La medida de adecuación muestral KMO fue de .791, p≤.001, que indica que hay homogeneidad entre las variables de cada factor y heterogeneidad entre las variables de otros factores. Por último, la prueba de Bartlett mostró también una significancia estadística (p≤.001), lo que revela que el modelo factorial es adecuado para explicar los datos.

Los resultados obtenidos arrojaron dos factores con una varianza explicada de 54.58%. El primero, con ocho reactivos relacionados con la empatía que explora la proximidad física, la comunicación durante la instrumentación de procedimientos técnicos (como el registro de constantes vitales y la administración de medicamentos), la escucha, la explicación de los cuidados impartidos y la transmisión de ánimo, confianza y afecto por parte de la enfermera hacia el paciente.

El segundo factor quedó constituido por dos reactivos relacionados con el respeto que exploran el comportamiento de la enfermera ante la resistencia del paciente para el cumplimiento de hábitos relacionados con las funciones biológicas, como la alimentación y el baño. Aunque este factor sólo tuvo dos reactivos, su carga factorial fue muy alta y mostró identidad independiente (Cuadro 2).

Cuadro 2 Cargas factoriales de los reactivos retenidos 

El instrumento incluyó tres preguntas más que indagan la apreciación del paciente con respecto a la comprensión y el respeto por parte de las enfermeras. Dichos aspectos se calificaron con escalas análogo-visuales de uno a 10. También se midió con una escala similar el grado de satisfacción experimentada por el paciente cuando recibía el cuidado de las enfermeras durante su estancia hospitalaria.

Se examinó la validación convergente en las dos versiones del CECOP, la extensa (de 23 reactivos) y la breve (de 10 reactivos) a fin de conservar ambos instrumentos para el desarrollo de estudios posteriores con poblaciones más amplias y diversas.

La validación convergente por medio de la correlación de puntajes totales del CECOP (con 23 reactivos) y el CAT (2007) que evalúa interacción personal, mostró una correlación de Spearman de .544 (p≤.001). La correlación entre los puntajes totales del CECOP y la escala análogo visual sobre comprensión fue de .457 (p≤.001), mientras que la correlación de los puntajes del CECOP con la escala de respeto fue de .277 (p≤.001). Por último, la correlación del CECOP-23 con la escala de satisfacción fue de .520 (p≤.001). No fue posible establecer la correlación divergente entre el CECOP y el HADS debido a la baja prevalencia de ambos factores en el grupo de estudio.

La validación convergente mediante la correlación del CECOP en su versión breve con el CAT fue de .459 (p≤.001). La correlación del CECOP-10 con la escala análogo visual de comprensión fue de .419 (p≤.001). No hubo correlación significativa con la escala de respeto. La correlación del CECOP-10 con la escala análogo visual de satisfacción fue de .495 (p≤.001).

El nivel de consistencia interna del CECOP extenso (23 reactivos) fue de .812; la escala reducida a 10 reactivos conservó un alto coeficiente alfa de Cronbach (.801); los reactivos del factor 1 (empatía) mostraron un alfa de Cronbach de .817 y los del factor 2 (respeto), de .780.

Discusión y Conclusión

El diseño y la validación de un instrumento surgido de la exploración con pacientes hospitalizados ofrecen una herramienta que permitirá realizar mediciones más afines a la realidad nacional, en tanto que proviene de la observación del paciente sobre el comportamiento de las enfermeras y el efecto que le genera como persona hospitalizada.

La selección de los constructos empatía y respeto se sustenta en la tesis de Cormier y Cormier,³⁰ quienes consideran que estos dos elementos son facilitadores de la relación terapéutica. Si bien la tarea de la enfermera se centra en los cuidados asistenciales dirigidos a las necesidades de carácter predominantemente biológico y en los cuidados técnicos derivados de las alteraciones que ocasionan los padecimientos, ambos se respaldan en los cuidados humanos o de relación interpersonal.

Aun cuando hubo diferencias entre los valores de las correlaciones establecidas con el CECOP breve y el extenso, al igual que con el alfa de Cronbach, las diferencias son pequeñas y la versión breve posee una mejor estructura factorial. Además, ofrece ventajas relacionadas con su extensión, ya que puede ser aplicada rápidamente en estudios de investigación con muestras amplias o en las que requieren evaluarse otras variables.

La interacción con el paciente es fundamental en el desempeño de la profesión y constituye el núcleo de la aplicación de los cuidados al integrar los elementos biológicos, técnicos y asistenciales.²⁶ También es fuente de información para identificar las necesidades emergentes o no contempladas y permite evaluar la ayuda que se requiere para individualizar la aplicación de los cuidados asistenciales y técnicos.^{1 15}

Estos hallazgos surgen en un contexto en que la mayoría de los instrumentos son traducciones o muestran poca sensibilidad a las condiciones relevantes para el paciente hospitalizado en México, por lo que suelen mostrar efectos de techo en la evaluación de los servicios de salud.^{29 40} Durante el presente estudio, cuando se utilizó la traducción del instrumento de Duffy,⁹ por ejemplo, se observó cansancio en los participantes y dificultad para comprender algunos reactivos.

El procedimiento de entrevista a pacientes durante su hospitalización y la validación de expertos permitieron la inclusión de reactivos que abarcan elementos de calidad en la relación interpersonal como indicadores de comprensión y respeto, tanto desde el punto de vista teórico como a partir del lenguaje y percepción de los pacientes mexicanos. Lo anterior fue posible al insertar precisiones en la redacción de los reactivos con palabras expresadas por los propios pacientes. Cabe señalar que, en algunos casos, los pacientes mostraron dificultad para reconocer que podría haber actitudes de las enfermeras no favorables hacia ellos, hecho que sugiere predominancia de experiencias positivas, influencia de sus expectativas o deseabilidad social.⁴¹

La obtención final de dos factores fue gradual y escalonada, y estuvo sustentada en diversas pruebas estadísticas. Los factores obtenidos mostraron congruencia con los conceptos seleccionados^{24 30} y con la validación de contenido por los jueces expertos, a excepción de un reactivo. Éste quedó clasificado como respeto y el análisis factorial derivado de las 150 encuestas a pacientes hospitalizados lo clasificó en el rubro de comprensión empática. Esta diferencia puede explicarse por la interacción que se da entre los dos elementos facilitadores de la relación terapéutica.³⁰

Los ocho reactivos conservados en el factor 1 (empatía), fueron correlacionados de forma positiva con la valoración general de la escala análoga visual sobre la comprensión y con la de satisfacción del paciente. Dicha validez convergente resulta otro parámetro que apoya la calidad en la medición de la relación interpersonal por medio del CECOP.

Los dos reactivos agrupados en el factor 2, relativos al respeto o aceptación positiva, arrojaron cargas importantes, mostraron correlaciones altas y se aislaron claramente en el dendograma. Sin embargo, fue modesta su correlación con la valoración de la escala análoga visual sobre el respeto.

Lo anterior denota la necesidad de buscar más comportamientos claramente reconocibles como expresión de respeto. En contraparte, los reactivos de empatía fueron variados e identificables, lo que puede denotar una diferencia cultural importante en su expresión en México. Por esta razón, los instrumentos diseñados en otras culturas suelen mostrar insensibilidad o resultar poco claros.

La correlación positiva entre los puntajes totales del CECOP y del CAT,⁹ aplicados simultáneamente a los 150 pacientes, muestra otra faceta positiva de la validación. Ambos instrumentos se diseñaron para medir interacción enfermera-paciente. En el caso del CAT, en sus primeras aplicaciones se obtuvieron ocho factores en 36 reactivos,⁹ de los cuales cuatro se referían a comprensión empática y uno a respeto. En estudios posteriores, se conservaron 26 reactivos y se encontró un solo factor identificado genéricamente como interacción enfermera-paciente.¹⁰

La aplicación del CAT en México, previa autorización de la autora, se apegó a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud sobre procedimientos de adaptación y traducción de instrumentos. Si bien esa aplicación en particular no respondía completamente al propósito central del presente estudio, sí había una medición paralela de algunos constructos entre el CAT y el CECOP. En ambos instrumentos, la mayoría de los pacientes tienden a calificar positivamente la interacción de las enfermeras.

A partir del análisis factorial aplicado al CECOP, con 23 reactivos distribuidos en las dimensiones de comprensión y respeto, se observó una mayor retención de los orientados a la comprensión empática, concebiblemente más relevante, o al menos más identificable. Resalta así la importancia del entrenamiento de las enfermeras en habilidades para la comunicación como la escucha, la respuesta a sentimientos del otro, la expresión de afectos y la expresión de aliento o ánimo, entre otras.⁴² Las habilidades son susceptibles de mejora mediante programas de entrenamiento y sensibilización, y se espera que al ser practicadas por las enfermeras capacitadas muestren incremento en los puntajes obtenidos en el CECOP.

Como limitación principal, se reconoce que el CECOP, aun cuando ya ofrece valores útiles, requiere de aplicación en muestras más amplias y diversas a fin de aumentar su utilidad. También será importante la consideración de nuevos reactivos que brinden mayor solidez a la evaluación del factor respeto.

La empatía fue el factor más notable en esta población. Culturalmente, se trata de comportamientos relevantes para el cuidado asistencial en mexicanos y en pacientes de culturas similares y con características análogas a la muestra del estudio. Destacó la consistencia en términos culturalmente arraigados como apapacho, que no se observa en otros instrumentos.

Así, es posible la evaluación de los cuidados profesionales en su dimensión humana desde el punto de vista de los pacientes, a fin de identificar elementos susceptibles de mejora e intervención que provean condiciones de recuperación clínica, estimulada por la impartición de cuidados humanos que brinden confort y favorezcan la comunicación entre los pacientes y las enfermeras.