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Antecedentes
El cáncer se ubica como uno de los principales problemas de salud pública en el mundo. En este sentido, es necesaria la identificación y atención de problemas psicológicos en pacientes que presentan estas características.1
Durante el proceso de la enfermedad oncológica, el diagnóstico, tratamiento y periodo de seguimiento, los síntomas de ansiedad y depresión constituyen una constante en la vida del paciente con cáncer.2 3
Diversas investigaciones a nivel mundial muestran que, en la población oncológica, del 15 al 58% de pacientes presentan sintomatología depresiva, y de 24 a 66%, sintomatología ansiosa, los cuales representan índices superiores a los reportados entre la población general.4 8
Es fundamental el diagnóstico y tratamiento de ambas patologías psicológicas, ya que pueden influir negativamente en la calidad de vida, duración del ingreso hospitalario, ideación suicida, autocuidado, adhesión al tratamiento médico y síntomas como dolor, nauseas, vómito y fatiga.9 12
Una de las herramientas más prácticas y económicas para la detección oportuna de sintomatología ansiosa y depresiva la constituyen los instrumentos de tamizaje válidos y confiables, ya que proporcionan una aproximación para la detección de posibles casos clínicos. Con el fin de identificar la presencia de sintomatología ansiosa y depresiva en el contexto hospitalario, la Escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HADS por sus siglas en inglés), desarrollada por Zigmond y Snaith (1983),13 es una herramienta autoaplicada conformada por 14 ítems que permite utilizarse en medios hospitalarios no psiquiátrico o en atención primaria. Es un instrumento que considera dimensiones cognitivas y afectivas, que omite aspectos somáticos14 (insomnio, fatiga, pérdida de apetito, etc.) y así evita atribuirlos a la enfermedad. La escala original ha sido adaptada y validada en diversas poblaciones y culturas, y ha mostrado siempre una sensibilidad y especificidad adecuada en la discriminación de ansiedad y depresión.15 18
Bjelland et al. (2002), en una revisión de 747 estudios sobre la validez de la HADS en diferentes enfermedades crónico degenerativas, encontraron una adecuada estructura factorial del instrumento con un alfa de Cronbach para el factor de sintomatología ansiosa de 0.68 a 0.93 y para sintomatología depresiva de .67 a .90. En relación con la sensibilidad y especificidad para ambos factores es de 0.80. La conclusión es que la HADS es un instrumento válido y confiable para la población hospitalaria.19
En población oncológica ha mostrado ser un medio adecuado para identificar sintomatología ansiosa y depresiva, al arrojar rangos de sensibilidad de entre .74 y .84, especificidad de .78 a .80, una alta consistencia interna (alfas entre .83 y .85), alta confiabilidad test retest (r=.75) y una adecuada validez convergente (p<.05), así como una estructura factorial semejante con la versión original.14 18 20 21 Adicionalmente, la HADS ha demostrado ser un instrumento adecuado y sensible a los cambios tanto durante el curso de la enfermedad, como en respuesta al tratamiento psicoterapéutico e intervención psicofarmacológica.19 21 22
Sin embargo, faltan datos sobre su validez y confiabilidad en población mexicana con cáncer. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es obtener las propiedades psicométricas de la HADS. Como resultado de esta validación, se facilitará la identificación de sintomatología de ansiedad y depresión, la evaluación de efectos de intervenciones psicológicas, la comparación de hallazgos con estudios internacionales y el realizar recomendaciones que ayudarán a mejorar las opciones de atención psicológica de los pacientes con cáncer.
Método
Participantes
Se incluyeron 400 pacientes oncológicos de ambos sexos entre 16 y 80 años (Cuadro 1). La obtención de la muestra fue por disponibilidad en el Instituto Nacional de Cancerología (INCAN).
En la HADS las puntuaciones medias fueron de 6.48 ((±3.70)) para ansiedad y de 5.07(±3.83) para depresión; el puntaje total promedio de la muestra fue de 11.34(±6.50).
Procedimiento
La muestra de participantes se obtuvo durante las consultas de los Servicios de Oncología médica, Cirugía, Radioterapia y Psico-oncología, tanto en consulta externa como en hospitalización durante el periodo comprendido entre junio y diciembre de 2012. El proyecto fue aprobado por los Comités Científico y de Bioética del INCAN y cada uno de los participantes aceptó participar en el presente estudio mediante la comprensión y firma del consentimiento informado de investigación.
Los participantes fueron seleccionados a partir de los siguientes criterios de inclusión: 1. Pacientes en tratamiento oncológico (curativo o paliativo) o periodo de seguimiento (máximo seis meses), 2. Cualquier tipo de diagnóstico oncológico y estadio del proceso oncológico, 3. Saber leer y escribir y 4. Índice Karnofsky igual o mayor a 60. Criterios de exclusión: 1. Pacientes que presenten cuadros psiquiátricos severos y 2. Con complicaciones vasculares mayores, disnea, deficiencias cognitivas así como problemas auditivos y visuales severos.
Instrumentos
Escala hospitalaria de ansiedad y depresión. La HADS consta de dos subescalas de siete ítems intercalados. La subescala de depresión está centrada en el concepto de anhedonia como síntoma nuclear de este cuadro clínico y que diferencia primordialmente la ansiedad de la depresión. Cada reactivo tiene cuatro posibles respuestas que puntúan de 0 a 3, para un total de 0 a 21. Tanto para las puntuaciones de ansiedad como de depresión se considera normal de cero a siete, dudoso de ocho a diez y problema clínico a partir de once.
De acuerdo con Herrmann (1997), diversos estudios reportan tasas de respuesta del 95 al 100%. La escala se puede contestar de cinco a seis minutos, lo que hace sencilla su aplicación por parte del equipo de salud.
En México, la HADS ha sido validada por Villegas (2004)23 en mujeres en puerperio complicado, embarazo de alto riesgo, ginecología y oncología; por Rojas (1991)24 en población geriátrica; por Whaley (1992)25 en pacientes quemados, y por López-Alveranga et al. (2002)26 en pacientes obesos.
Inventario de depresión de Beck. El BDI (por sus siglas en inglés) (1961),27 fue estandarizado para población mexicana por Jurado, Villegas, Méndez, Rodríguez, Loperena y Varela (1998)28 y diseñado para evaluar la intensidad de la sintomatología depresiva. Es autoaplicable y consta de 21 reactivos, con cuatro opciones de respuesta que describen el espectro de severidad de la categoría sintomática y conductual. Las categorías evaluadas por el BDI son 1. ánimo, 2. pesimismo, 3. sensación de fracaso, 4. insatisfacción, 5. sentimientos de culpa, 6. sensación de castigo, 7. autoaceptación, 8. autoacusación, 9. ideación suicida, 10. llanto, 11. irritabilidad, 12. aislamiento, 13. indecisión, 14. imagen corporal, 15. rendimiento laboral, 16. trastornos del sueño, 17. fatigabilidad, 18. apetito, 19. pérdida de peso, 20. preocupación somática y 21. pérdida de la libido. Las propiedades psicométricas del BDI en población mexicana muestran que la confiabilidad por consistencia interna obtenida fue alfa de Cronbach=.87. El análisis factorial mostró que se compone por tres factores. En relación con la validez concurrente entre el BDI y la Escala de Zung,29 la correlación estadística fue r=0.70, p<0.00.
Inventario de ansiedad de Beck. El BAI (por sus siglas en inglés) (Beck, Epstein, Brown y Steer, 1988)30 fue estandarizado para población mexicana por Robles, Varela, Jurado y Páez (2011).31 Es un instrumento de autorreporte y consta de 21 reactivos que determinan la severidad con que se presentan las categorías sintomáticas y conductuales. A continuación, se enlistan las categorías evaluadas por el BAI: 1. subjetivo, 2. neurofisiológico, 3. autonómico y 4. pánico. El BAI se caracteriza por una alta consistencia interna (alfas superiores a 0.90), validez divergente moderada (correlaciones menores a 0.60) y validez convergente adecuada (correlaciones mayores a 0.50). Los análisis factoriales han extraído cuatro factores principales, que se han denominado subjetivo, neurofisiológico, autonómico y pánico. Las propiedades psicométricas del BAI para población mexicana se caracterizan por una alta consistencia interna (alfas 0.84 y 0.83), con un alto coeficiente de confiabilidad test-retest (r=.75), validez convergente y estructura factorial adecuada.
Termómetro de Distrés. El termómetro de Distrés (Holland, 1999)32 fue validado para población mexicana por Almanza-Muñoz, Juárez y Pérez (2008),33 y consta de dos partes. La primera es una escala análoga visual, que va de 0 a 10, para evaluar el distrés experimentado en la última semana. La segunda plantea una lista de 35 problemas prácticos comunes en pacientes con cáncer. La validación convergente por medio del análisis ROC mostró área bajo la curva de 0.63, sensibilidad de 93%, especificidad de 76%, valor predictivo positivo de 82% y valor predictivo negativo de 90%, con un punto de corte de cuatro o más, lo cual arroja una prevalencia del distrés de 61.8%.
Análisis estadísticos
Se determinó la estructura factorial por medio de un análisis factorial de componentes principales con rotación Varimax. Los criterios utilizados para el análisis factorial fueron: 1. cargas factoriales ≥.40; 2. factores con por lo menos tres reactivos y 3. coeficiente de consistencia interna por cada factor alfa de Cronbach ≥.60. La relación entre la HADS y las medidas concurrentes se analizó mediante el coeficiente de correlación de Pearson y la consistencia interna con el alfa de Cronbach. Se establecieron los puntos de corte de ambas subescalas, ajustándose al percentil 75 como punto de corte que plantea una diferencia estadística y clínica entre los grupos con menor y mayor cantidad de atributo (<0.05).
Resultados
Puntos de corte
Para calcular los puntos de corte se tomaron los valores obtenidos a partir del percentil 75 para considerar como caso leve de sintomatología ansiosa o depresiva.
Igualmente, para considerar pacientes sin depresión (0-5), depresión leve (6-8), depresión moderada (9-11) y depresión grave (12 en adelante). Para la subescala de ansiedad: sin ansiedad (0-5), ansiedad leve (6-8), ansiedad moderada (9-11) y ansiedad grave (12 en adelante).
Estructura factorial
Se obtuvo en la prueba de esfericidad de Bartlett una (p=.001) y un índice de adecuación muestral (KMO=0.83).
El primer análisis factorial exploratorio (método de componentes principales y rotación Varimax) con 14 reactivos arrojó un modelo con tres factores con autovalores arriba de 1.00; aunque explicaba el 53.74% de la varianza, no concordaba con los dos factores de la versión original. En el tercer factor se agruparon los reactivos 7, "Puedo estar sentado(a) tranquilamente y sentirme relajado(a)", y 8, "Me siento como si cada vez estuviera más lento", por lo que fueron eliminados debido a que no correspondieron conceptualmente con las subescalas originales. Por lo que se realizó un análisis factorial confirmatorio con 12 reactivos que obtuvo el 48.04% de la varianza (Cuadro 2). Adicionalmente se realizaron dos análisis factoriales con los 12 reactivos. En ambas submuestras (pacientes de consulta externa y hospitalización); se obtuvieron el 46.73% y el 48.42% de la varianza, respectivamente.
Consistencia interna
El alfa de Cronbach de la subescala de ansiedad de la HADS (6 reactivos) fue de 0.79, en tanto que la subescala de depresión (6 reactivos), de 0.80. El alfa de Cronbach, con 12 reactivos, alcanzó 0.86. El alfa de Cronbach en ambas submuestras (consulta externa y hospitalización) fue de 0.82 y 0.87. En términos generales, la consistencia puede considerarse adecuada.
Validez externa por medio de correlaciones con medidas concurrentes
El Cuadro 3 muestra el resumen de las asociaciones entre la HADS con las medidas concurrentes administradas BDI, BAI y Termómetro de distrés. Todas las correlaciones fueron positivas y estadísticamente significativas (r de Pearson de 0.51 a 0.71, p<0.05) (Cuadro 3). Adicionalmente se correlacionó la HADS con el índice Karnofsky (r=-.337), HAD-A (r=-.244) y la HAD-D (r=-.238) p<0.01, lo cual indica una correlación inversamente proporcional.
Discusión y Conclusión
La evaluación de la sintomatología ansiosa y depresiva en pacientes oncológicos es de gran relevancia debido a su relación con afectaciones severas durante el tratamiento. La HADS de Zigmond y Snaith (1983)13 es un instrumento diseñado para medir estos constructos, el cual ha mostrado adecuadas características psicométricas replicadas en estudios en diversos países. La HADS en población mexicana presentó una estructura similar y confiabilidad aceptable. Sin embargo, la omisión de los ítems 7 y 8 pueden indicar un constructo diferente. A pesar de que la escala pretende excluir síntomas somáticos, estos dos ítems parecen no cumplir con el objetivo. Los hallazgos pueden indicar un componente adicional, como el identificado por Rico et al., 2005,20 con los reactivos 8 y 9 y los estudios identificados por Bjelland et al., 2002.19
Una validez concurrente adecuada, mediante asociaciones significativas con el BDI y el BAI, que incluyen elementos somáticos, así como el distrés, que es un malestar emocional que interfiere con la habilidad para enfrentar el cáncer, indican que la HADS plantea un constructo centrado en la anhedonia con elementos cognitivos conductuales estables. Finalmente, asociaciones inversamente proporcionales con el Índice Karnofsky confirman que a mayores síntomas de ansiedad y depresión, el nivel de funcionalidad del paciente disminuye. En relación con los puntos de corte, difieren del artículo original de Zigmond y Snaith (1983),13 debido a que se modificó el número de reactivos para cada subescala.
La ventaja de la HADS para esta población oncológica sobre otros instrumentos que evalúan sintomatología ansiosa y depresiva, es que no incluye síntomas somáticos que pueden explicarse por el cáncer y su tratamiento. Esto puede contribuir a una sobreestimación en los demás instrumentos.
Al ser un instrumento breve, fácil de aplicar y confiable para la práctica clínica y la investigación en población oncológica, resulta relevante para determinar la magnitud de la problemática, prevención e implementación de acciones para el tratamiento.
Un adecuado reconocimiento de las afectaciones psicosociales es crucial para identificar al grupo de pacientes con afectaciones psicológicas, realizar una oportuna derivación a los servicios de salud mental34 35 y proveer las intervenciones psicológicas que han mostrado efectos benéficos en este grupo de pacientes36 37 con el objetivo de mantener parámetros aceptables de bienestar psicológico en esta población.
Entre las limitaciones de este trabajo se encuentra la falta de una entrevista psiquiátrica para la confirmación de la sintomatología ansiosa y depresiva.
Finalmente, los datos apoyan la necesidad de incrementar los esfuerzos orientados a volver más accesibles los servicios de salud mental en este grupo de pacientes.
