Antecedentes

En la actualidad, el trastorno por déficit atencional con hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos infantiles más diagnosticados y tratados en la clínica infanto-juvenil. Existen discrepancias frente a las cifras reales, debido a la diversidad de criterios diagnósticos o bien porque los instrumentos utilizados varían tanto en la metodología como en las fuentes de información. Pese a los desacuerdos, la prevalencia oscila entre 3 y 7%¹ o entre el 1 y 2%,² aunque a nivel global se sitúan las tasas entre 8 y 12%.³ Las cifras españolas no se alejan de las internacionales, ya que estudios revelan la presencia del trastorno entre 3 y 5%,⁴ mientras que en Chile las tasas de prevalencia revelan un 6.2% en los estudiantes.⁵

Si bien los estudios epidemiológicos de salud mental en escolares han sido insuficientes, hay antecedentes que dan cuenta de la prevalencia entre seis y 11 años en Santiago de Chile,⁶ donde se reporta que 7.2% obtenía puntajes altos para problemas conductuales sin diferencias de género y que variaba inversamente al nivel socioeconómico. Los problemas conductuales se presentaron en 8.4% de los niños de 10 y 11 años comparado con el 6.5% de los menores de 10 años.⁷

Un estudio de prevalencia de trastornos psiquiátricos en la población escolar de primer año básico, en Santiago de Chile,⁸ observó que más de 24% de escolares presentaba algún tipo de trastorno,5 que un 47% no cumplía con criterios para un diagnóstico psiquiátrico, y que sólo el 13% de los niños con la patología recibieron atención especializada.⁹ Sin embargo, existieron discrepancias con respecto al tipo de intervención.¹⁰

Otra investigación con niños y adolescentes chilenos (cuatro a 11 años y de 12 a 18 años) en la que se utilizó la versión computarizada de la entrevista DISC-IV, reveló que el trastorno disruptivo de mayor prevalencia en el país fue el TDAH y que las diferencias de género no fueron significativas. Las prevalencias más bajas no se presentaron en Santiago, sino en Concepción y Cautín. Por otra parte, Santiago y Cautín mostraron mayor prevalencia en niños que en adolescentes. El estudio mostró que si bien los trastornos disruptivos son más altos que la mayoría de los estudios en otros países con entrevistas psiquiátricas, la prevalencia igual en hombres que en mujeres del TDAH es distinta a la mayoría de las cifras de otros países.¹¹ Las mujeres presentaron prevalencias mayores que los hombres, lo que difiere de lo habitualmente reportado, pero coincide con algunos estudios latinoamericanos recientes.¹²

Si bien los estudios locales o internacionales han reportado elevadas tasas, la mayoría de los autores estima que la prevalencia global de los TDAH en sus diversas formas oscila entre un 3 y 7%, lo que coincide con las cifras del DSM-IV.¹³ Esta variabilidad en las prevalencias puede ser causada por las diferencias en los términos, en las definiciones del trastorno, en los puntos de corte y en los criterios diagnósticos, así como en la selección de las muestras.¹⁴

El TDAH ocasiona problemas en el control ejecutivo del comportamiento, afecta a procesos y funciones ejecutivas implicadas en tareas de enseñanza-aprendizaje, y en la adaptación familiar, escolar y social. Puede presentarse durante los 12 primeros años de vida¹⁵ y se identifica por falta de atención, impulsividad, intolerancia a la frustración, hiperactividad, dificultades en la atención sostenida y la presencia de trastornos del aprendizaje.¹⁶ La realidad chilena indica que la población logra ser diagnosticada a partir de la incorporación al sistema educativo y, sobre todo, en la enseñanza básica por ser en esta etapa donde mayormente se evidencian algunas dificultades de aprendizaje, atención y concentración, así como alteraciones de conducta e impulsividad. Estas dificultades requieren una detallada evaluación de los aspectos educativos¹⁷ y llegan a ser un problema de salud pública relevante, ya que su impacto sobre el niño, la familia, la escuela y la sociedad es altamente significativo y de consecuencia a largo plazo.⁵

La sintomatología de gran impacto en el desarrollo del individuo interfiere en su funcionamiento socio-emocional y cognitivo. Causa, además, una importante disfuncionalidad a nivel personal, grupal y familiar, por lo que se requiere no sólo detectar precozmente los síntomas, sino también intervenir oportunamente. Para favorecer el desarrollo psicológico normal, prever la cronificación y la continuidad de comorbilidades en la etapa adulta.

Sin embargo, una de las dificultades presentes en la salud pública chilena es no contar con instrumentos adecuados que permitan identificar tempranamente el trastorno, o bien que los existentes no recogen en su totalidad las manifestaciones del cuadro. Por lo tanto, aun cuando la sintomatología interfiere en la actividad social, académica o laboral propia del nivel de desarrollo de los sujetos, no se dispone de herramientas clínicas estandarizadas para evaluar el grado de disfuncionalidad. Esta circunstancia hace habitual el que se les etiquete de malos estudiantes ya que, académicamente, sus calificaciones suelen ser bajas, se les suspende más que a sus pares y presentan mayores problemas de aprendizaje, sobre todo cuando no reciben los apoyos oportunos.¹⁸

Por otra parte, los clínicos precisan la información para mejorar la anamnesis, para definir el cuadro clínico y para juzgar el efecto que los síntomas del TDAH tienen en el rendimiento académico, en las relaciones sociales, escolares y familiares, en la autoestima y en las actividades de la vida diaria. Sin embargo, pese a que la familia y el profesorado colaboran en esta tarea, no siempre es oportuna la recogida de la información y mucho menos la devolución a los centros educativos, lo que entorpece la acción psicopedagógica especializada. Por tanto, para llegar a establecer diagnósticos eficaces y oportunos, se requiere no sólo que los profesores proporcionen la información necesaria e imprescindible para el diagnóstico, sino también disponer de instrumentos que permitan recoger las valoraciones de la conducta habitual del alumno,¹⁹ los cuales deben ser sensibles a las variaciones asociadas a la fuente de información, edad y sexo de la persona evaluada.²⁰ Contar con adecuados instrumentos y estudios epidemiológicos permitiría estudiar las características referentes a inatención, impulsividad y trastornos de conducta en la población escolar chilena, lo que facilitaría la acción psicopedagógica diferenciada por género y/o nivel educativo.

Método

Muestra

Participaron 219 profesores de enseñanza primaria y secundaria, insertos en establecimientos educacionales públicos y subvencionados de las provincias de Concepción (66.04%) y de Los Ángeles (35.15%). El criterio de selección fue que se tratara de docentes del alumnado a evaluar. Todos ellos tuvieron que valorar, con el instrumento que se describirá a continuación, a un total de 508 estudiantes, de los cuales 144 tenían diagnóstico de TDAH; 110 no presentaban un diagnóstico objetivo pero se sospechaba que podían presentarlo y los 254 restantes eran alumnos comunes (no tenían diagnóstico ni se sospechaba que lo pudieran tener) Cuadro 1.

Cuadro 1 Distribución de frecuencias por tipo de alumnos 

Los alumnos del primer grupo (n=144), 114 hombres y 30 mujeres, estaban diagnosticados con TDAH por el Servicio de Psiquiatría Infanto-juvenil del Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepción y sus edades fluctuaban entre los seis y los 18 años (M=11.47; DE=2.98). El segundo grupo de alumnos (n=110), 67 hombres y 43 mujeres, no recibía tratamiento en el sector público de salud ni tenía diagnóstico de TDAH, pero durante el semestre habían demandado mucha atención psicopedagógica por presentar problemas de atención-concentración, impulsividad y desajustes conductuales. Es decir, se sospechaba que los alumnos podrían presentar el trastorno. Sus edades fluctuaban entre seis y 14 años (M=9.76; DE=2.07). Un tercer grupo (n=254) lo componían alumnos que no presentaban diagnóstico objetivado del trastorno ni se sospechaba que lo padecieran. Sus edades variaban entre 6 y 18 años (M=10.72; DE=2.75).

La selección de los alumnos del primer grupo se realizó intencionalmente entre la población consultante del Servicio de Psiquiatría Infanto-Juvenil del Hospital Regional de Concepción. Los alumnos del segundo grupo se seleccionaron de un centro educacional subvencionado incidentalmente en función de no tener diagnóstico clínico pero cuyos profesores sospechaban que podrían padecer TDAH. Los estudiantes del tercer grupo se seleccionaron de los establecimientos educativos que no poseían alumnos en tratamiento en el sector público o privado de salud y por la inexistencia de la patología o de sospecha de la misma. Se tuvo en cuenta la equivalencia de los grupos en el tipo de establecimiento educativo (público o subvencionado), la edad, el nivel educativo y el sexo para que quedaran equiparados en tales variables con los sujetos de los dos primeros grupos.

Los alumnos valorados (n=508), 362 hombres y 146 mujeres, presentaron edades entre los seis y 18 años (M=10.73; DE=2.75). El 55.1% cursaba la enseñanza primaria en centros subvencionados y un 33.9% en centros públicos. El 5.5% estudiaba en la secundaria pública y un 4.3%, en centros subvencionados. El 1.2% restante asistía a centros de educación especial. La mayoría de los alumnos vivía en la comuna de Los Ángeles (254 alumnos), seguida por la comuna de Concepción (162 alumnos), mientras que la minoría habitaba en otras localidades.

Instrumentos y variables

La Escala para la evaluación del trastorno por déficit de Atención con hiperactividad (EDAH)²⁰ permite evaluar los rasgos principales del TDAH de manera sencilla y objetiva por medio de la información aportada por el profesor del sujeto en estudio.²⁰ Consta de 20 ítems, con dos subescalas de diez ítems cada una: hiperactividad/déficit de atención y trastornos de conducta. La primera subescala se compone a su vez de dos subescalas, con cinco ítems cada una: hiperactividad/impulsividad y déficit de atención. Las respuestas son valoradas en una escala de tipo Likert de cuatro grados que van desde "Nada" a "Mucha" presencia de la conducta. El marco teórico en el que se inspira es doble. Por una lado, las investigaciones de Conners y las adaptaciones de sus escalas realizadas por los autores y, por el otro, la distinción entre TDAH predominantemente atencional, TDAH predominantemente hiperactivo impulsivo y TDAH combinado que se plantea en el DSM-IV.²⁰

La fiabilidad obtenida por los autores, se muestra en el Cuadro 2, en tanto que en el Cuadro 3 se muestran los ítems que componen la EDAH original, distribuidos por área y factor.

Cuadro 2 Coeficientes de fiabilidad de la EDAH original 

Cuadro 3 Variables de la Escala (Farré y Narbona, 2000) 

Teniendo presente que la escala EDAH fue construida y baremada en España, para adaptarla al contexto educativo chileno, partiendo del marco teórico de la escala original, se solicitó a un grupo de diez expertos (dos psiquiatras infantiles, tres psicólogos clínicos, dos profesores de enseñanza básica y tres psicopedagogos) que leyesen cada uno de los ítems de la escala original y que formulasen las adecuaciones semánticas necesarias para mejorar la comprensión de los maestros en Chile.²¹ Producto de los ajustes semánticos, todos los ítems de la escala original fueron modificados, lo cual llegó a variar el sentido en que inicialmente estaban redactados. Para efectos de corrección, y a fin de que los ítems no sancionasen la conducta positiva, se invirtió el puntaje original propuesto por los autores en los ítems 6 "Disfruta trabajando en grupo y respeta la opinión de otros", 7 "Habitualmente atiende al profesor mostrando interés por las actividades escolares", 9 "Tiene buenas relaciones interpersonales con sus compañeros", 10 "Reconoce sus errores", 11 "Se comporta adecuadamente en situaciones sociales o de aula", 12 "Admite la autoridad del profesor escuchando sus consejos", 14 "Respeta la opinión y participación de sus compañeros", 16 "El alumno(a) cumple las reglas preestablecidas" y 18 "Es agradable con la mayoría de sus compañeros". Como los cambios implicaban plantear los enunciados en sentido positivo, el puntaje de la escala de evaluación se invirtió a "Nada" con 3 puntos y "Mucho" con 0. Los cambios comentados hacen que algunos elementos se refieran a comportamiento social y de aceptación por parte del grupo.

Resultados

De acuerdo con la estructura original propuesta por los autores de la escala,²⁰ tal y como se ha señalado en apartados anteriores, la dimensión hiperactividad/impulsividad estaba compuesta por los ítems 1, 3, 5, 13 y 17, la dimensión déficit de atención estaba integrada por los elementos 2,4, 7, 8 y 19 y, finalmente, la dimensión trastornos de conducta la configuraban los ítems 6, 9, 10, 11,12, 14, 15, 16, 18 y 20. Con estas referencias y teniendo en cuenta, por una parte, las modificaciones semánticas introducidas para adecuarse a la realidad chilena y, por otra parte, las diferencias culturales o sociales que pudiesen existir entre los contextos español y chileno, fue necesario corroborar si tales dimensiones se mantenían. Para responder a esta interrogante, y considerando las respuestas emitidas por los profesores para los sujetos (n=508), el modelo fue sometido a un Análisis Factorial Confirmatorio (AFC) usando el método de mínimos cuadrados no ponderados. Los índices globales de bondad de ajuste y la solución estandarizada se muestran en el Cuadro 4. Dado el elevado error cuadrático, se decide analizar la dimensionalidad de dicho instrumento mediante el Análisis Factorial Exploratorio (AFE) y, posteriormente, con el Análisis Factorial Confirmatorio (AFC).

Cuadro 4 Solución completamente estandarizada para el modelo teórico 

El AFE se realizó con rotación Varimax y el método de estimación de mínimos cuadrados ponderados. De acuerdo con la estructura original, el gráfico de sedimentación²¹ y el criterio de Kaiser²² se extrajeron tres factores y, posteriormente, se analizaron las saturaciones de cada uno de los elementos en el factor correspondiente. La medida de adecuación muestral KMO fue de 0.955 y la prueba de esfericidad de Barlett mostró un χ²=8640.46; gl=190; p=0.00). Se obtuvo la estructura factorial que se muestra en el Cuadro 5.

Cuadro 5 Matriz factorial rotada para las respuestas de la EDAH (adaptada) 

Las evidencias de validez de constructo aportadas por los análisis exploratorios fueron la base para estudiar la estructura confirmatoria de la EDAH (adaptada). El AFC se realizó por el método de estimación de mínimos cuadrados no ponderados. La especificación del modelo, además de los criterios estadísticos derivados del AFE, siguió los criterios teóricos procedentes de Farré y Narbona.^{20 23} Básicamente, la estructura analizada se correspondió con la obtenida en el AFE. La solución completamente estandarizada, las correlaciones entre las dimensiones del modelo propuesto (modelo 1) y los índices globales de bondad de ajuste se muestran en el Cuadro 6.

Cuadro 6 Solución estandarizada para el modelo 1 

A tenor de estos resultados, no sería del todo razonable aceptar la hipótesis nula sobre la adecuación del modelo a los datos (elevado valor del RMSEA). Sin embargo, dado el primer autovalor obtenido en el AFE, así como la alta correlación mostrada entre los tres factores de primer orden, pareció indicado probar una estructura de orden superior.

La estructura del modelo 2, con la solución completamente estandarizada y los índices de bondad de ajuste, se muestran en el Cuadro 7. Se aprecia un incremento de χ² de 83.30 para tres grados de libertad, lo que indica que el modelo 2 mejora significativamente al modelo 1. Si bien el modelo 2 se sostenía teóricamente, desde un punto de vista estadístico, el RMSEA seguía siendo muy elevado, por lo que se decidió indagar los índices de modificación, los cuales indicaron que el modelo mejoraba haciendo saturar el ítem 8 en el factor 1 y el ítem 17 en el factor 3.

Cuadro 7 Solución estandarizada para el modelo 2 

Los índices de bondad de ajuste de este nuevo modelo (modelo 2, teniendo en cuenta los índices de modificación) fueron: x2=260.65 (gl=162; p=0.00); RMSEA=0.08, con un intervalo del 90% comprendido entre 0.06 y 0.11; GFI=0.99 y AGFI=0.99, además el incremento en χ² fue 19.58 para dos grados de libertad, lo que supone una diferencia significativa. Estos resultados avalan empíricamente la estructura propuesta, cuya solución estandarizada se muestra en la Figura 1. El ítem 8 "habitualmente no termina las actividades que inicia", además de saturar el factor de hiperactividad y desatención (factor 3), satura el factor de mala conducta (factor 1) parece lógico si se considera que no finalizar la tarea en la escuela es una conducta inadecuada. Por otra parte, el ítem 17 "generalmente tiene dificultad para controlar sus impulsos", además de ser un indicador de la conducta impulsiva, satura el factor de hiperactividad y desatención (factor 3) concuerda con los resultados de Farré y Narbona¹⁸ en los que hiperactividad e impulsividad componían su primer factor.

Figura 1 Modelo 2 teniendo en cuenta los índices de modificación. 

Las características psicométricas básicas de las dimensiones obtenidas en el AFC, se resumen en el Cuadro 8, observándose que la Habilidad para los factores de primer y segundo orden resultó satisfactoria. Del mismo modo, en todos los casos, la discriminación media superó el valor absoluto 0.30, lo que indica valores adecuados.

Cuadro 8 Descriptivo en la muestra total para los factores de primer y segundo orden 

Discusión y Conclusión

Para tratar de dar respuesta al objetivo de la investigación, y por la necesidad de contar con instrumentos válidos y fiables para evaluar a los alumnos con TDAH,^{20 24 25} en esta investigación se adaptaron y se obtuvieron evidencias de validez sobre las tres dimensiones del trastorno: problemas de comportamiento, impulsividad y déficit de atención, a partir siempre de la exploración de las propiedades psicométricas de la EDAH, adaptada en una muestra de estudiantes de primaria y secundaria de Chile.

A nivel general, se obtuvieron indicadores adecuados, similares a los descritos por Farré y Narbona²⁰ en que la media de las puntuaciones de los ítems de la escala es muy similar a la media teórica. Es decir, las propiedades psicométricas de los ítems son adecuadas.^{26 27} Esto permite concluir que la adaptación de la EDAH presenta características psicométricas aceptables y que, en general, muestra una adecuada consistencia interna y sus elementos poseen un adecuado poder de discriminación.

La validez de constructo, aportada por el Análisis Factorial, indicó que la estructura original propuesta por los autores no se replicaba en la población chilena, por lo cual el modelo fue sometido a un AFC. A partir del estudio de la estructura interna efectuada, es posible definir tres factores que explican los "problemas de comportamiento", la "impulsividad" y el "déficit de atención", tanto para alumnos diagnosticados con TDAH, como para aquellos que, si bien pudiesen presentar alguna sintomatología, no han sido diagnosticados y, también, en alumnos comunes. Dichos factores explicaron el 71.61% del total de la varianza, con un coeficiente Alpha de 0.948. Estas características difieren levemente de las obtenidas por Farré y Narbona,²⁰ lo cual parece razonable si consideramos las adaptaciones realizadas y que los participantes pertenecen a contextos culturales distintos. Igualmente, las diferencias podrían deberse al sesgo de los profesores,²⁸ puesto que si bien existe consenso en los centros respecto a la conducta y al cumplimiento de normas, la experiencia indica que el profesorado tendería a ser mayormente sancionador y poco tolerante. No obstante, la investigación logró pesquisar los problemas de conducta y de falta de atención, gracias a lo cual se encontró consistencia en las puntuaciones, pese a que distintos profesores completaron el test, en distintos escenarios educativos y con distintos alumnos. Estos resultados coinciden con otras investigaciones en que los puntajes otorgados por los profesores revelaron una buena capacidad predictiva para detectar futuros problemas de salud mental.^{29 30}

También las diferencias podrían estar relacionadas con la adecuación semántica de la escala o con la selección de la muestra. El estudio original analizó las características de 666 alumnos (según reporte de padres y maestros), insertos en colegios de buen nivel socioeconómico; mientras que nuestra investigación contempló a 508 alumnos sin establecer diferencias por grupo o nivel socioeconómico. Hipotéticamente, cabría esperar que familias y profesorado se encontrasen mínimamente informados respecto al cuadro clínico estudiado, a diferencia de la información que pudiese manejar el profesorado que trabaja en escuelas chilenas públicas y subvencionadas, con alto índice de vulnerabilidad, con cursos numerosos, frecuentemente mal manejados por profesores que no poseen suficientes recursos psicopedagógicos de apoyo, y que no todos ellos tienen una capacitación específica para tratar a niños con TDAH.³¹ De este modo, las expectativas, interacciones y el uso del tiempo del profesorado podrían influir sobre el rendimiento y la conducta del alumnado.

Por otra parte, el considerar dos fuentes de información para completar la escala (familias y docentes en el estudio original) si bien tiene sus ventajas, implica también asumir discrepancias en los resultados. Éstas se encuentran más bien ligadas a la valoración subjetiva que hacen los evaluadores¹⁸ y que se verían influidas por el nivel de tolerancia, de las exigencias y de las expectativas. En tal sentido, la familia habitualmente minimiza la conducta inadecuada de sus hijos, o bien su umbral de tolerancia es superior al del profesorado; razón que le lleva a asignar menores puntajes en las escalas.³² No obstante, esta circunstancia necesita ser mejor analizada mediante un estudio de validez incremental que ponga de manifiesto la contribución relativa de cada informante.³²

En conclusión, la adaptación chilena de la EDAH representa los TDAH tal como la definieron sus autores.²⁰ Además, la escala se muestra estable en dos países culturalmente diferentes. Se trata, entonces, de una escala fiable,³³ con una dimensionalidad que replica el contenido teórico y unos indicadores de consistencia interna y de validez de constructo adecuados, además de una validez consecuencial que intenta responder a las exigencias sociales y orientar la toma de decisiones.³⁴ Los efectos de la validez consecuencial movilizan hacia un cambio social de detección y mantenimiento de los tratamientos por TDAH, con grandes implicaciones en las políticas sociales, sanitarias y educativas. Esto repercute, tanto en la dinámica y organización de los centros educativos, como en la mejora de las relaciones interpersonales en el núcleo familiar.

No obstante, pese a que los resultados parecen indicar una buena bondad psicométrica de la EDAH adaptada, es necesario reseñar que los datos encontrados difícilmente podrían enmarcarse como conclusiones definitivas, puesto que, si bien las escalas tienen una función importante en la detección de los sujetos con TDAH, no existen escalas perfectas y toda confirmación de sospecha debería ser corroborada con una evaluación psicológica más detallada.²⁵

Por otra parte, si bien los análisis realizados permiten contar con un instrumento fiable para abordar el estudio del trastorno por déficit atencional en el contexto chileno, sería de gran relevancia estudiar el comportamiento de la escala en una población más amplia y contrastar los resultados para validar el instrumento.

Una limitación que presenta este estudio, que debería ser superada en investigaciones futuras, es que los resultados no son fácilmente generalizables a causa de lo restringido de la muestra (se seleccionó en dos provincias y no en todo el país, además de que proviene sólo de un nivel socioeconómico bajo y con un rango de edad excesivamente amplio, de 6 a 18 años, siendo que se ha demostrado que el trastorno no se manifiesta de igual forma en la infancia que en la adolescencia).³⁵