Actualización por temas

 

Remisión sintomática y recuperación funcional en pacientes que padecen esquizofrenia

 

Symptomatic remission and recovery in patients with schizophrenia

 

Marcelo Valencia,¹ Jorge Caraveo,¹ Ricardo Colin,² Wazcar Verduzco,³ Fernando Corona⁴

 

¹ Dirección de Investigaciones Epidemiológicas y Psicosociales. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.

² Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez.

³ Hospital Psiquiátrico San Fernando. Instituto Mexicano del Seguro Social-IMSS.

⁴ Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez. Secretaría de Salud.

 

Correspondencia:
Dr. Marcelo Valencia.
Dirección de Investigaciones Epidemiológicas y Psicosociales.
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
Cal. México-Xochimilco 101, San Lorenzo Huipulco, Tlalpan,
14370, México, DF. Teléfono: (55) 4160-5164.
E-mail: valencm@imp.edu.mx

 

Recibido: 27 de septiembre de 2013.
Aceptado: 30 de octubre de 2013.

 

ABSTRACT

A recently proposed definition for remission and recovery in schizophrenia is receiving increased attention by clinicians and researchers. The interest on these issues is based on the recent proposed definition for symptomatic remission, and the development of operational criteria for its assessment, by the Remission in Schizophrenia Working Group (RSWG), in the United States, in 2005. Remission is assessed using eight items of the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), all of which have to be scored with a symptom severity of <3 points (mild or better), sustained for a minimum duration of six months. In Europe, since 2006, proposed definition criteria about response and remission were introduced. Response can be assessed, with the PANSS, using a cut-off of at least 50% reduction of the baseline score for the acutely ill, and a cut-off of at least of 25% reduction for refractory patients. Remission could be assessed using a formula for calculating percentage PANSS reduction from baseline. Definition criteria have also been introduced to assess functional recovery that includes the combination of clinical and social outcomes for two consecutive years, including dimensions such as psychosocial functioning, cognition, and quality of life.

The purpose of this review is to examine existing research on symptomatic remission and functional recovery in schizophrenia. We included clinical and epidemiological studies, reviews and meta-analyses published between January 1970 and July 2013. Sixty two studies on remission and recovery were included, with a total of 94 940 patients, comprising six months to 37 years follow-up. Thirty two studies on functional recovery were included, with a total of 6 483 patients with a range of six months to 42 years follow-up. Research indicates that symptomatic remission can be achieved in 20-97%, and functional recovery in 10-68% of people with schizophrenia. The use of remission and recovery criteria has been recommended for clinical practice and scientific research.

Key words: Symptomatic remission, functional recovery, symtomatology, psychosocial functioning.

 

RESUMEN

Recientemente los conceptos de remisión sintomática y recuperación funcional en los pacientes que padecen esquizofrenia han recibido una considerable atención por parte de los clínicos y los investigadores. El interés en estos aspectos tiene que ver con la propuesta realizada en el 2005 por el "Grupo de trabajo para evaluar la remisión en esquizofrenia", con el objetivo de proponer una definición de remisión sintomática, así como el desarrollo de criterios operacionales para su evaluación. La remisión sintomática se evalúa utilizando ocho reactivos de la escala PANSS, los cuales deben puntuar tres o menos, con una duración mínima de seis meses de remisión. En Europa, desde el 2006, también se han propuesto criterios para evaluar la respuesta al tratamiento, así como la remisión sintomática. La remisión se puede evaluar usando una fórmula para calcular el porcentaje de reducción de síntomas desde el inicio del tratamiento de acuerdo al PANSS.

También se han desarrollado criterios para evaluar la recuperación funcional que incluyen la combinación de aspectos clínicos y psicosociales, que se deben mantener por lo menos por dos años consecutivos, incluyendo dimensiones como el funcionamiento psicosocial, el funcionamiento cognitivo y la calidad de vida. En el presente artículo se revisa la investigación respecto a los conceptos de remisión sintomática y recuperación funcional en los pacientes afectados por esta patología, incluyendo estudios clínicos, epidemiológicos, estudios de revisión y meta-análisis publicados entre enero de 1970 a julio de 2013. Se incluyeron 62 estudios sobre remisión sintomática/recuperación funcional, con un total de 94 940 pacientes, con un seguimiento de seis meses a 37 años. También se incluyeron 32 estudios de recuperación funcional, con un total de 6 483 pacientes, con un seguimiento de dos a 42 años. Los resultados indican que entre el 20 y el 97% de los pacientes pueden lograr la remisión sintomática, mientras que entre el 10 y el 68% alcanzan la recuperación funcional. Se ha recomendado el uso de estos criterios en la práctica clínica y en la investigación científica.

Palabras clave: Remisión sintomática, recuperación funcional, sintomatología, funcionamiento psicosocial.

 

INTRODUCCIÓN

La esquizofrenia es una enfermedad mental grave y compleja, de curso crónico, heterogéneo e impredecible. Quienes la padecen deben lidiar con la sintomatología psicótica, las incapacidades, discapacidades y desventajas que ocasiona en el deterioro cognitivo, en el funcionamiento psicosocial y en la calidad de vida. Otros inconvenientes tienen que ver con el incumplimiento con el uso de medicamentos antipsicóticos que puede alcanzar hasta al 75%^1,2 de ellos, lo que provoca recaídas hasta en un 70%³ y efectos secundarios en un 70%.⁴ Los estudios clínicos con el empleo de medicamentos antipsicóticos han permitido, por una parte, evaluar su efectividad en lo que se ha denominado la "respuesta al tratamiento" y, por otra, medir la remisión de la síntomatología psicótica, aspecto denominado como "remisión sintomática", considerada como una condición fundamental para la "recuperación funcional".^5-8 Los síntomas negativos —otra manifestación clínica importante— constituyen un problema permanente, pues hasta el momento no se ha encontrado la manera de mitigarlos, eliminarlos o controlarlos. En un artículo reciente con el ilustrativo título de "Los síntomas negativos de la esquizofrenia: un problema que no desaparecerá",⁹ se revisan los estudios e instrumentos para su evaluación y se plantea que tales síntomas son debilitantes y discapacitantes, y aunque en algunos casos mejoran con los medicamentos antipsicóticos, el resultado final no es muy alentador ya que los tratamientos farmacológicos hasta el momento no han controlado dicha sintomatología de forma contundente.

Además de la sintomatología psicótica, la esquizofrenia provoca una "marcada disfunción en lo social o laboral",¹⁰ siendo considerada como una característica relevante de la enfermedad, que causa malestar y deterioro en el funcionamiento psicosocial. Tal funcionamiento pobre o deficiente identifica a las personas con esquizofrenia.¹¹ Estas consideraciones abrieron la investigación del componente psico-social,¹² evaluando la funcionalidad/disfuncionalidad del paciente como componente importante de su recuperación. Así, la investigación científica ha desarrollado gran variedad de tratamientos psicosociales complementarios a los medicamentos antipsicóticos,^13-18 su eficacia, tanto en la mejoría clínica como en el funcionamiento psicosocial, plantean nuevas perspectivas a los conceptos ya mencionados de "remisión sintomática" y "recuperación funcional". Ejemplo de ello es el surgimiento de tratamientos efectivos integrales, farmacológicos y psicosociales, sustentados por la llamada "medicina basada en la evidencia". Diversas revisiones al respecto^19-27 concluyen que una persona con esquizofrenia debería beneficiarse con la combinación de varias alternativas de tratamiento: a) Dosis óptimas de fármacos antipsicóticos, b) intervenciones psicosociales como el aprendizaje de habilidades psicosociales, apoyo laboral, diversos enfoques respecto al manejo de la enfermedad, la adherencia a los medicamentos, etc., c) psicoeducación, tanto al paciente como a su familia, en el manejo de la enfermedad, la prevención de recaídas, el aprendizaje de estrategias para afrontar situaciones de crisis y la resolución de conflictos en el hogar y en la comunidad y d) intervenciones cognitivas como la terapia cognitiva conductual, la rehabilitación cognitiva, o también la que intenta remediar el déficit cognitivo (cognitive remediation). Liberman, pionero de los tratamientos psico-sociales y la recuperación funcional, asume que la evidencia disponible respecto a los tratamientos que buscan el manejo óptimo de los síntomas y la reintegración psicosocial del paciente, no permite aún concluir hasta qué grado dichos avances en el tratamiento y la rehabilitación presagiarán la recuperación funcional del paciente con esquizofrenia como una meta realista y alcanzable actualmente,²⁸ por lo que es muy importante la investigación en esta área, para lo cual propone ciertos criterios para evaluar su recuperación funcional.²⁸

Para abordar el tema, debe contextualizarse la situación de estos pacientes quienes hasta hace sesenta años estaban recluidos de por vida en los asilos e instituciones mentales, sin la posibilidad de regresar a la comunidad. Entonces la "remisión sintomática" era prácticamente inexistente por la falta de medicamentos para lograr esta condición; tampoco existía el concepto de "recuperación funcional". Posteriormente y gracias a la aparición de los medicamentos neuro-lépticos en la década de los años 1950, se logró disminuir, reducir y en algunos casos alcanzar una considerable remisión en la sintomatología, iniciándose entonces la concepción del concepto de "remisión sintomática". Como consecuencia de ello los pacientes pudieron egresar de los hospitales de psiquiatría para vivir en la comunidad, proceso que se denominó "desinstitucionalización". De manera adicional y debido al efectivo control de la sintomatología, los pacientes, al encontrarse en la comunidad, tuvieron que pasar por un nuevo proceso de "reinserción social", lo que a su vez implicó resolver aspectos como: conseguir un lugar donde vivir, un trabajo para subsistir, socializar para así contar con una red de apoyo, establecer relaciones afectivas y de pareja, así como manejar sus relaciones familiares. Desde la perspectiva médica y específicamente psiquiátrica, el abordaje consistió en mantener estable clínicamente al paciente y desde la perspectiva psicosocial, intentar que pudiera ser funcional en la comunidad. Así, mientras que desde el enfoque clínico el abordaje consistía en la reducción y remisión de los síntomas para lograr una "remisión sostenida", de manera que los pacientes se mantuvieran estables, desde la perspectiva psicosocial el objetivo consistía en que los pacientes pudieran aprender habilidades psicosociales para mejorar su funcionamiento en la comunidad, integrándose de esta forma los componentes biológico, psicológico y social, en lo que actualmente se considera como el enfoque biopsicosocial de la esquizofrenia.

Ante consideraciones tales como que la esquizofrenia es una enfermedad crónica y con resultados desfavorables,²⁹ o que es una enfermedad del cerebro respecto a la cual no hay muchas esperanzas de recuperación y que está asociada al deterioro clínico, cognitivo, social y vocacional y, de manera adicional, que estos pacientes no tienen amistades, pareja, ni trabajo durante años, surgen cuestionamientos acerca de si la recuperación de la esquizofrenia es un mito³⁰ o si es realista para ellos creer que puedan recuperarse de su enfermedad.³¹ Desde Kraepelin, la posibilidad de alcanzar la recuperación se concebía como algo raro o imposible, ya que se le consideraba irreversible, intratable e incurable. Sin embargo, los avances en los últimos 50 años han permitido cambiar de una perspectiva pesimista a un moderado optimismo respecto a que la remisión sintomática se puede considerar como una meta con posibilidades reales de lograrse^32-34 al igual que la recuperación funcional.^35-39

Con todas estas consideraciones, han surgido diversas preguntas en el sentido de conocer: ¿cómo definir la remisión sintomática?, ¿cómo definir la recuperación funcional?, ¿cómo medir estos aspectos?, ¿cuántos pacientes logran obtener remisión sintomática y/o recuperación funcional?

 

OBJETIVO

El presente trabajo tiene como objetivo revisar la investigación respecto a los conceptos de remisión sintomática y recuperación funcional en la esquizofrenia, las propuestas de criterios para su uso en la práctica clínica y en la investigación científica, así como presentar los resultados de los porcentajes de pacientes que presentan remisión sintomática y recuperación funcional de acuerdo a los estudios revisados.

 

MÉTODO

Se realizó una revisión sistemática de la literatura científica publicada desde enero de 1970 a julio de 2013, para la cual se utilizaron los siguientes términos de búsqueda: esquizofrenia, primer episodio psicótico, remisión, remisión sintomática, remisión en esquizofrenia, remisión psicosocial, recuperación sintomática, medicamentos antipsicóticos, respuesta al tratamiento farmacológico, recuperación, y recuperación funcional. La revisión dio como resultado un total de 160 estudios de los cuales 17 fueron excluidos porque no cumplían con los criterios establecidos en cuanto a los términos de búsqueda o con los objetivos del estudio, quedando un total de 143 artículos los cuales se dividieron en 61 estudios de remisión sintomática que sumaron un total de 94 821 pacientes, que abarcaron un periodo de seguimiento de entre seis meses a 37 años, y 32 estudios de recuperación funcional con un total de 6 483 pacientes con un periodo de seis meses a 42 años de seguimiento. Los resultados se presentan utilizando estudios clínicos, epidemiológicos, artículos de revisión y meta-análisis incluidos en las siguientes bases de datos: Medline, Psychiatry, EBM Reviews, PsychINFO-APA, Psychology & Behavioral Sciences, Base Salud en Español, CC Clinical Medicine, CC Social and Behavioral Sciences, Medic Latina, Elsevier Science Direct, The Cochrane Library, Biblioteca Cochrane Plus, Ciencias de la Salud-BIREME, Organización Mundial de la Salud y Science Electronic Library On Line.

Consideraciones y definiciones acerca de la "remisión sintomática"

El panorama en esta área de estudio se encuentra en una situación de relativa indefinición debido a que todavía no existen criterios unificados universales para evaluar la remisión sintomática. Como un intento de resolver esta situación, a partir del 2005 dos grupos de estudio, uno en Estados Unidos y otro en Europa, han propuesto la introducción de los que se han llamado los "nuevos criterios" para definir la remisión sintomática en la esquizofrenia.

En los Estados Unidos, Andreasen y un grupo de expertos en el tema conformaron el denominado "Grupo de trabajo para evaluar la remisión en esquizofrenia" (The Remission in Schizophrenia Working Group).³² La propuesta de este grupo ha consistido en definir a la "remisión sintomática" como: "el estado en que el paciente demuestra mejoría en los signos y síntomas, a tal grado que al ser de tan baja intensidad, ya no interfieren de manera significativa en su conducta y por lo tanto se encuentran por debajo del umbral que se utiliza para justificar el diagnóstico inicial de esquizofrenia". Consideraron varias dimensiones de psicopatología, las cuales generalmente se pueden identificar usando técnicas estadísticas o por medio de estudios basados en análisis factoriales, por medio de los cuales identificaron tres dimensiones de psicopatología de la esquizofrenia: 1) psicoticismo (distorsión de la realidad), 2) desorganización conceptual y 3) síntomas negativos. De manera adicional incluyeron cinco criterios del DSM-IV para el diagnóstico de la esquizofrenia: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o gravemente desorganizado, y síntomas negativos, que coincidieran con las tres dimensiones de psicopatología. Para evaluar la remisión proponen diversos instrumentos de investigación como: 1) La Escala de Síntomas Positivos y Negativos para la Esquizofrenia-PANSS:⁴⁰ ocho síntomas, 2) la Escala Breve de Apreciación Psiquiátrica-BPRS:⁴¹ siete síntomas, 3) la escala para evaluar Síntomas Positivos-SAPS:⁴² ocho síntomas y 4) la Escala para evaluar Síntomas Negativos-SANNS:⁴² ocho reactivos. Para evaluar la remisión sintomática, seleccionaron ocho reactivos de la escala PANSS incluidos en las tres dimensiones, considerando la necesidad del cumplimiento con dos criterios: a) la evaluación de los síntomas debe tener un puntaje de tres, o menos, en los ocho reactivos seleccionados, y b) el tiempo de remisión debe cumplir con un periodo de por lo menos seis meses (cuadro 1). Lo novedoso de esta propuesta,³⁴ consiste en utilizar un enfoque dimensional para evaluar la remisión de acuerdo a los criterios de severidad, a diferencia del criterio de considerar las mejorías comparadas con evaluaciones pre-post tratamiento.⁴³ Además, su importancia radica en el hecho de que no requiere la ausencia total de síntomas, así como considerar que por lo menos son necesarios seis meses de remisión para asegurarse de que ésta no es transitoria.

En Europa, los criterios para evaluar la "remisión sintomática" también han sido puestos a consideración de clínicos e investigadores, incluyendo definiciones de respuesta al tratamiento para lo cual se utilizan puntos de corte, y para evaluar la remisión se propone una fórmula que permite calcular el porcentaje de la reducción de síntomas.^8,44-46

La "respuesta al tratamiento" ha sido definida como "una mejoría significativa en la psicopatología del paciente, a pesar de que aún esté sintomático al final del tratamiento".⁴³ Para medir la respuesta al tratamiento, pueden ser considerados una gran variedad de puntos de corte: 20%, 30%, 40% o 50%, utilizando las medias al inicio y al final del tratamiento para calcular el porcentaje de la reducción de los síntomas. Se recomienda determinar los puntos de corte antes de llevar a cabo las intervenciones. El cumplimiento con los criterios de respuesta permite saber cuántos pacientes han obtenido un cambio clínico significativo. La Escala Breve de Apreciación Psiquiátrica-BPRS⁴¹ y la Escala de Síntomas Positivos y Negativos para la Esquizofrenia-PANSS⁴⁰ han sido los instrumentos utilizados para verificar el cumplimiento de los criterios de la definición de respuesta al tratamiento. Se ha sugerido que los porcentajes de respuesta pueden ser presentados en tablas que incluyan intervalos de 25%, calculando siempre la "reducción" de síntomas prepost tratamiento, con rangos de: menos de 25%, de 25-49%, de 50-74%, y de 75-100%. Estas tablas han sido utilizadas con frecuencia en ensayos clínicos con antipsicóticos realizados en China⁴⁷ y representan una ventaja ya que permiten tener una buena impresión de la distribución de los resultados.

Para tener una idea más precisa acerca de la presentación de estas tablas, consultar a Leucht.⁴³

Por su parte, la "remisión" ha sido definida como: "el estado en el cual el paciente se encuentran libre, o sin la presencia de síntomas clínicos significativos",⁴³ que refleja cuántos pacientes pueden presentar sintomatología. Ha sido propuesta una fórmula para calcular el porcentaje de reducción de síntomas utilizando la escala PANSS,⁴³ expresada de la siguiente manera:

Para utilizar esta fórmula es necesario tener evaluaciones pre y post tratamiento de los pacientes, comparando los grupos experimentales y los controles. Debido a que se consideró que la reducción de síntomas no se calculó correctamente, recién en el 2009 se hicieron las correcciones a la fórmula, restando 30 puntos, que indican la ausencia de síntomas, del puntaje final del tratamiento. El uso de esta fórmula ha sido recomendado para clínicos e investigadores que estén tratando a pacientes con esquizofrenia.^43,45

Debido a la gran cantidad de estudios encontrados, en el cuadro 2 se presenta un resumen de las principales investigaciones sobre remisión sintomática. De acuerdo a diversas revisiones recientes, los porcentajes de remisión se ubican entre: 20-60%;³⁹ 30-70%;⁴⁸ 17-88%.⁴⁹ Considerando los resultados de todas las investigaciones revisadas, se concluye que el porcentaje de remisión sintomática se ubica en un rango de entre el 20 al 97%.

Consideraciones y definiciones acerca de la recuperación funcional

En los últimos 50 años los objetivos terapéuticos para el tratamiento de la esquizofrenia han ido cambiando paulatinamente; desde lo que se consideró en un principio como logros importantes respecto a modestas mejorías en los pacientes como el autocuidado, el control de la agresión y la evitación de autolesiones, hasta un control más efectivo de la sintomatología psicótica.³⁴ El modelo que actualmente se propone ha sido denominado como "recuperación funcional", que tiene como condición sine qua non a la remisión sintomática. Debido a esto, algunas metas del tratamiento en cuanto a lograr una rápida reducción de los síntomas (remisión) a corto plazo con el uso de los antipsicóticos, y lograr la estabilidad clínica del paciente han sido rebasadas y reformuladas debido a que éstas ya no son consideradas como las metas finales del tratamiento. En consecuencia, se ha planteado como nueva meta factible de alcanzar la "recuperación funcional", sobre todo tomando en cuenta que el tratamiento basado en la evidencia indica que un número considerable de personas con esquizofrenia se pueden recuperar, aunque evidentemente no de una manera total. Una aportación importante en el estudio y entendimiento de esa "recuperación funcional" es la de Weiden y Zygmunt,⁵⁰ quienes desarrollaron un esquema conformado por tres conceptos, cada uno con sus objetivos correspondientes. Cada concepto corresponde a una instancia que forma parte de una pirámide, en cuya base se ubica al concepto de "respuesta al tratamiento" y tiene como meta mantener la estabilidad clínica del paciente. Sobre la base y en una segunda instancia se encuentra el concepto de "remisión", que consiste en obtener mejorías en el funcionamiento social, cognitivo y en la calidad de vida. En la parte superior de la pirámide y como instancia final y principal, se ubica al concepto de "recuperación funcional", que se refiere a un paciente funcional y socialmente autónomo (figura 1). Aunque existen diversas definiciones del tema de estudio, todavía no existe un consenso internacional respecto a tener una definición única de "recuperación funcional" y saber cuál es su significado. Para ilustrar este punto se incluyen sólo algunos ejemplos. Se considera a la recuperación como: "la habilidad de funcionar en la comunidad, socialmente y vocacionalmente, así como estar relativamente libre de la psicopatología de la enfermedad".⁴⁴ También puede consistir en "incrementar las habilidades del paciente para afrontar satisfactoriamente los desafíos de la vida y el manejo de sus síntomas". El concepto enfatiza la capacidad de la persona para tener esperanza y llevar una vida significativa que incluya logros al máximo nivel en los aspectos siguientes: 1) poder lograr autonomía de acuerdo a sus deseos y capacidades, 2) demostrar tener dignidad y respeto a sí mismo, 3) aceptar que su vida debe incluir su integración total en su comunidad y 4) retomar su desarrollo normal.⁵¹ O bien, es "la inclusión de niveles normativos de funcionamiento social y ocupacional, vida independiente y remisión de síntomas psiquiátricos".²⁸ Finalmente, se incluye el testimonio de un paciente con esquizofrenia, en cuanto a lo que la "recuperación funcional" significa para él: "Quisiera mantenerme productivo, estar en contacto con la gente, escribir cartas como lo hacía antes, tener un trabajo, limpiar mi cuarto, lavar mi ropa".⁵²

Aunque se han identificado sus diversos componentes, aún no está claro cómo los diferentes elementos de la "recuperación funcional" se pueden relacionar unos con otros.⁵³ Al respecto se ha encontrado que existen dos modelos o enfoques: uno, basado en la evidencia, que implica el abordaje y la reducción de los problemas "objetivos" relacionados con la enfermedad (mejorías en los síntomas y en el funcionamiento), y el otro basado en la experiencia de los usuarios, que debe reflejar los cambios "subjetivos" en la vida del paciente (mejorar la autoestima, rechazar el estigma de la enfermedad).³⁷ Las principales características de estos dos modelos se ilustran en el cuadro 3.

A diferencia de Weiden,⁵⁰ quien plantea tres componentes, especificados en la figura 1, otros autores generalmente consideran dos componentes importantes de la "recuperación funcional": 1) el componente sintomatológico, que tiene que ver con aspectos como la reducción de síntomas a largo plazo, remisión sintomática, remisión sostenida o ausencia de los síntomas principales de la enfermedad. Para evaluar este componente se ha recomendado el uso de instrumentos descritos previamente en la sección de remisión. Los instrumentos tienen como base los criterios del DSM-IV para la esquizofrenia, e incluyen varias dimensiones de psicopatología y 2) el componente psicosocial, que implica la evaluación del funcionamiento especificado como: un adecuado funcionamiento psicosocial, mejorías en el funcionamiento o regreso al nivel de funcionamiento normal.^6,54,55 El criterio denominado como: "funcionamiento en un nivel normal", o "buen funcionamiento" y que varía de acuerdo a diversos autores, implica tener un puntaje > de 50;⁵⁶ > de 61;⁵⁷ o >65;⁵⁸ >80^59,60 en la Escala de Evaluación de la Actividad Global.⁶¹ Otros autores consideran a la remisión de síntomas, a la cognición, al funcionamiento y a la calidad de vida como componentes del espectro de recuperación funcional.^{28,36,46,50,62}

Respecto a las consideraciones para evaluar la recuperación funcional, se han propuesto los criterios siguientes: 1) un diagnóstico confiable de esquizofrenia al inicio temprano de la enfermedad, 2) que no se cumplan con los criterios diagnósticos de esquizofrenia al momento actual de la evaluación, 3) que el paciente no hubiera sido hospitalizado por lo menos durante cinco años, 4) el funcionamiento psicosocial debe estar en un "rango de lo normal", con un puntaje >65 de acuerdo a la EEAG-GAF y 5) que no se encuentre tomando medicamentos antipsicóticos, o si es así, que sea en dosis muy bajas (menos de la mitad de lo que se considera como una dosis diaria).⁵⁸ También se pueden considerar los siguientes criterios: 1) presencia moderada de síntomas psicóticos de acuerdo a las escalas que evalúan los síntomas positivos y negativos, 2) tener vida independiente, 3) estar trabajando o estudiando por lo menos medio tiempo y 4) participar en actividades sociales y recreativas. El cumplimiento de estos criterios debe abarcar por lo menos un periodo de dos años,²⁸ lo cual coincide con la Guía utilizada en la práctica para el tratamiento de personas con esquizofrenia de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana.⁵¹ De todos estos criterios, los más utilizados en la investigación son los propuestos por estos autores que reportan porcentajes de entre 20 a 65% de recuperación funcional.²⁸ En el cuadro 4 se presenta un resumen de varios estudios de pacientes con esquizofrenia cuyos resultados indican que el porcentaje de "recuperación funcional" se ubica en un rango de 33 a 68%. Sin embargo, algunos autores la consideran entre 10 y 15%.^63-66 En México se han realizado solamente tres estudios sobre la "remisión sintomática" y/o la "recuperación funcional" en pacientes con esquizofrenia. En un estudio⁶⁷ sobre "recuperación funcional" en pacientes con un primer episodio psicótico, que tuvo como objetivo evaluar el deterioro funcional, el funcionamiento psicosocial y su relación con variables clínicas, participaron 76 pacientes a quienes se les aplicó la Escala de Síntomas Positivos y Negativos para la Esquizofrenia-PANSS⁴⁰ y la Escala de Funcionamiento Psicosocial,⁶⁸ al inicio, a los seis y los 12 meses de seguimiento. Se encontraron mejorías en el funcionamiento psicosocial y disminución del 50% en la severidad de los síntomas psicóticos, lo que indica que la gran mayoría de estos pacientes permanecieron con discapacidad funcional durante por lo menos un año posterior a la presentación del episodio psicótico, por lo que se concluyó que la "recuperación sindromática" y "funcional" podrían ser alcanzadas por estos pacientes sólo por un periodo limitado de tiempo. En el segundo estudio,⁶⁹ realizado también en pacientes del primer episodio psicótico, se evaluó la remisión sintomática de acuerdo a los criterios del Grupo de trabajo para la remisión en esquizofrenia³² y la remisión funcional de acuerdo a los criterios de Torgalsboen,⁵ con un puntaje <65 de acuerdo a la Escala de Valoración Global-GAF.⁶¹ La recuperación funcional fue la combinación de la remisión sintomática y la remisión funcional. Setenta y tres pacientes participaron en el estudio. Se comparó a dos grupos: los pacientes que recibieron medicación antipsicótica y tratamiento psicosocial (grupo experimental, N=39) con los que únicamente recibieron medicación antipsicótica (grupo control, N=34). Al término de un año de tratamiento, el 94% de los pacientes experimentales y el 58% de los pacientes controles obtuvieron la remisión sintomática. La remisión funcional fue de 56% para el grupo experimental y de 3.6% para el grupo control, mientras que la recuperación funcional fue de 56% para el grupo experimental y de 2.9% para el grupo control. Los resultados indican la importancia de combinar tratamientos farmacológicos y psicosociales en pacientes con esquizofrenia teniendo como meta final la recuperación funcional. En otro estudio en pacientes crónicos se encontró que de una muestra total de 119 pacientes, el 80% presentó remisión y el 33% recuperación funcional. Cuando se combinó el tratamiento farmacológico con el psicosocial, el porcentaje de remisión se incrementó a un 91% y el de recuperación a un 97%.⁷⁰

 

CONCLUSIONES

La revisión de diversos estudios ha demostrado que en pacientes con esquizofrenia la remisión sintomática y la recuperación funcional son posibles. De acuerdo a los estudios revisados, la remisión sintomática ocurre en un rango de 22 a 97%, y la recuperación funcional entre un 10 a 68%. Algunos autores la consideran entre 10 y 15%, y otros indican que en el siglo XXI el 50% podría llegar a recuperarse, siempre y cuando se tenga el conocimiento de los caminos eficaces de la recuperación, y que además servicios con estas características estén disponibles para los pacientes.²⁸ La medición de la remisión de los síntomas clínicos se puede llevar a cabo por medio de fórmulas matemáticas, utilizando diseños prepost tratamiento, o bien valorando la disminución de éstos al nivel de severidad en que se les considera "leves", y con la duración de la remisión de por lo menos seis meses. Lo importante para el paciente es "sentirse bien", pero además "mantenerse bien", es decir, en remisión, por un tiempo determinado.³⁹ Por su parte, la recuperación funcional tiene un mayor grado de complejidad porque en ella intervienen diversos factores clínicos y funcionales como un adecuado funcionamiento psicosocial, funcionamiento cognitivo y calidad de vida con un mayor tiempo de duración, de por lo menos dos años. También se han propuesto múltiples elementos o dimensiones de la recuperación funcional como estar libre de la sintomatología psicótica, realizar actividades productivas de la vida cotidiana como tener un trabajo e ingresos, vivir de manera independiente y tener relaciones sociales.³⁸ En el momento en que se realizaron estos estudios, evidentemente no existía una definición universal de remisión sintomática o recuperación funcional, lo que dio como resultado que cada investigador utilizara sus propios criterios, dando lugar a diversas definiciones sin la posibilidad de lograr acuerdos ni de realizar comparaciones entre ellos.⁴⁴ La investigación científica indica que hasta el momento no existe un consenso internacional respecto a una definición operacional de "remisión sintomática" ni de "recuperación funcional" y, en consecuencia, conocer su significado. Tampoco existen acuerdos en cuanto a criterios unificados para medir estos fenómenos. Sin embargo, tomando en cuenta la gran cantidad de investigaciones en estas áreas de estudio, las propuestas y avances han sido considerables. Se podría concluir que nos encontramos en el proceso y con la expectativa de lograr consensos universales en el futuro. Recientemente se ha propuesto la necesidad de desarrollar un modelo que integre la efectividad del tratamiento, los componentes del proceso de recuperación, así como los factores que tienen que ver con la recuperación funcional, que permita elaborar una teoría preliminar unificada acerca de este fenómeno con parámetros específicos identificados como: recuperación inicial (batallando con la discapacidad), recuperación-parcial (viviendo con la discapacidad) y recuperación total (viviendo más allá de la discapacidad).⁷¹ Otros aspectos recientes e interesantes han sido: 1) la publicación por primera vez de una revisión de instrumentos para evaluar la recuperación funcional,⁷² 2)la necesidad de considerar e implementar los tratamientos psicosociales para promover la recuperación funcional, que implica tomar en cuenta las interacciones de los tratamientos farmacológicos y psicosociales,⁷³ 3)así como la psicoterapia⁷⁴ y 4) redefinir la evaluación de la recuperación funcional, que implica la consideración de aspectos clínicos y psicosociales.⁷⁵

Los enfoques basados en la evidencia, que integran al tratamiento y a la rehabilitación biopsicosocial, han servido como instrumentos para considerar a la "recuperación funcional" como una opción viable en pacientes con esquizofrenia. Es importante mencionar que la consideración acerca de este concepto también partió de iniciativas propuestas por personas con esquizofrenia quienes han presentado testimonios, en ocasiones escritos, sobre sus experiencias acerca de cómo se han recuperado de esta enfermedad.^76-79 Un testimonio indica que: "la meta del proceso de recuperación no consiste en volverse normal. La meta consiste en ubicarnos en nuestra vocación humana de llegar a ser de una manera más profunda y más completa seres humanos".⁸⁰ Fueron por lo tanto los usuarios de los servicios de salud mental, así como sus familiares, quienes solicitaron y recomendaron el investigar diversos aspectos relacionados con la "recuperación funcional" de los pacientes en la comunidad, debido a lo que se consideró como un éxito obtenido por personas con esquizofrenia quienes han logrado tener vidas satisfactorias, contribuyendo de esta forma a la posibilidad de investigar para tener un mejor conocimiento sobre esta área de estudio.⁸¹ Actualmente la búsqueda de la "remisión sintomática" y la "recuperación funcional" aparecen como los principales objetivos en el tratamiento y en la investigación en el campo de la esquizofrenia.^82,83 La complejidad de su abordaje se ilustra en la figura 2, en donde se observan los diversos componentes que interactúan entre sí y que están relacionados con aspectos relevantes de la "recuperación funcional".¹⁶ El concepto de "recuperación funcional" ha sido incluido en las políticas de salud mental en países como Australia, Irlanda, Nueva Zelanda, Inglaterra y Gales, así como en los Estados Unidos.⁵⁵ Una gran cantidad de investigaciones han llegado a proponer que los servicios de salud mental en el futuro cercano deberían estar orientados a lograr la recuperación funcional de los pacientes por medio de programas integrados de tratamiento farmacológico y rehabilitación psicosocial.^54,84-86 Las nuevas políticas de salud indican que "la atención de la salud mental" deberá considerar de igual manera a la "recuperación funcional", a los síntomas y a la enfermedad,⁸⁷ y de igual forma a otros aspectos relacionados con la puesta en acción de las estrategias de recuperación como la reducción de las recaídas y las rehospitalizaciones, el tratamiento de síntomas persistentes, el uso efectivo de los medicamentos antipsicóticos y su cumplimiento, el obtener el apoyo social correspondiente, el control del estrés, etc.,⁸⁸ así como la gran variedad de intervenciones familiares que han demostrado su utilidad en el proceso de "recuperación funcional".⁸⁹

El tratamiento de la esquizofrenia se encuentra en un proceso de cambio, con una tendencia a la búsqueda de la "recuperación funcional".⁸⁶ En este contexto parece importante la consideración de criterios para evaluar la efectividad del tratamiento tomando en cuenta aspectos importantes de la vida real del paciente en la comunidad. Al respecto se han planteado varias preguntas que los clínicos se deberían formular respecto a sus pacientes como: ¿ha mejorado de una manera considerable?, ¿existe algún tratamiento que le pueda dar un valor mayor a su vida?, ¿qué se puede hacer para mantener las mejorías obtenidas?, ¿existe la posibilidad de mejorar su recuperación funcional o de obtener mayores logros en algún aspecto específico de su enfermedad?⁷⁵ Es evidente que no es posible medir los resultados del tratamiento considerando un solo aspecto. El modelo biopsicosocial, por su misma complejidad, implica la necesidad de varios parámetros de evaluación. Necesitamos saber no solamente si el paciente ha mejorado, pero también cuánto ha mejorado, en qué aspectos y por cuánto tiempo. Lo que es evidente es que la evaluación del tratamiento integral debe incluir el componente clínico y el funcional. Esta área de estudio se encuentra en un proceso intenso de clarificación, por lo que se recomienda investigar de una manera exhaustiva en el presente, con el fin de lograr su consolidación en el futuro.

 

REFERENCIAS

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