Editorial

 

La psiquiatría de la persona

 

The psychiatry of a person

 

Jean Garrabé¹

 

¹ Président d'honneur de l'Evolution Psychiatrique. Président de l'Association pour une Fondation Henri Ey. Presidente del Congreso del Jubileo de la Asociación Mundial de Psiquiatría. París, 2000. Miembro a título individual de la Asociación Mundial de Psiquiatría (Yokohama, 2002).

 

La Asociación Mundial de Psiquiatría ha desarrollado entre 2005 y 2008 un Programa Institucional para la Psiquiatría de la Persona (IPPP) celebrando el año pasado dos conferencias, una en Londres¹ otra en Paris², y ha incluido el tema en el programa del XIV Congreso Mundial de Psiquiatría celebrado en Praga en septiembre de 2008. Se ha anunciado una conferencia en Ginebra, organizada por la OMS, que contará esta vez con la participación de representantes de otras especialidades de la <<medicina de la persona>>, de la que la psiquiatría de la persona es sólo uno de los componentes, aunque sin duda el más importante.

Además, han marcado al año 2008 varias reuniones conmemorativas de los sesenta años de la adopción en París, por la Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas reunida en esta ciudad, de la Declaración Universal de los Derechos del Hombre, declaración muy ligada a la concepción filosófica de la persona humana y de sus derechos.

No puedo aquí recordar la historia del concepto de persona desde la Antigüedad, sólo indicaré que en la cultura llamada occidental su génesis empieza con la obra de san Agustín (354–430) que une por un lado la definición de la persona en el derecho romano, que a la vez protege la persona y no permite la condena de un crimen o delito si el sujeto que lo ha cometido estaba demens, demente, o sea privado de uno de los atributos de la persona humana, y por el otro la definición cristiana de la persona como ser dotado de libre albedrío. A pesar de las discusiones que han provocado estos dos aspectos, especialmente la existencia del libre albedrío, han seguido presentes hasta nuestros días con el problema en psiquiatría de la irresponsabilidad penal del enfermo mental reconocida por las legislaciones que proceden del derecho romano.

La historia de la psiquiatría está marcada por momentos, a menudo en épocas de guerras o de revoluciones, en que personajes carismáticos protegen a los locos pidiendo que se respete su dignidad como persona, calidad de ser humano que no han perdido pese a su locura. Varios de ellos eran hombres de iglesia y a algunos se les ha santificado por sus méritos en la defensa de la persona de los locos. Podemos recordar la memoria de tres de ellos:

• El primero fue san Norberto (1134–1180?) que recibió un mensaje divino en un lugar situado a unos cien kilómetros de París: Prémontré (literalmente prado mostrado, en donde todavía existe un hospital psiquiátrico) ordenándole dar asilo a los enfermos desamparados. La orden premonstratense de los canónigos blancos creó abadías por toda Europa, entre otras en Praga: la famosa de Strahov en la que los congresistas de la Asociación Mundial de Psiquiatría pudieron admirar además de las dos famosas bibliotecas barrocas, la teológica y la científica, la tumba de san Norberto en la iglesia de nuevo abierta al culto después de la revolución de terciopelo. Recordemos que la Orden observa la regla de san Agustín.

• El segundo fue el padre Jofré (1350–1417) que consiguió con su sermón de Cuaresma, en la catedral de Valencia, la fundación del Spital orats e ignorents dels ls. La historiadora Hélène Tropé ha señalado que entonces <<en la península Ibérica éstos se consideraban como irresponsables, en virtud de varios textos procedentes del Derecho romano. En Valencia, según los furs, se consideraban también a los locos como irresponsables>>.³ Me parece importante subrayar que el padre Jofré era mercedario porque la tarea de la Orden de la Merced consistía en rescatar cautivos o sea seres humanos que habían perdido con la esclavitud la calidad de personas y se consideraban como cosas, mercancías que se pueden comprar o vender.

• El tercero es naturalmente Juan Ciudad (1495–1550) que sufrió personalmente el cruel maltrato que recibían los locos cuando, con motivo de la experiencia mística en que se identificó con la persona de Cristo, lo encerraron como loco en el hospital de Granada fundado por los Reyes Católicos después de la reconquista de esta ciudad. Cuando se curó de su locura a pesar del tratamiento a base de bastonazos que recibió, emprendió una predicación consiguiendo la fundación de la Orden de San Juan de Dios, nombre bajo el cual lo canonizaron los Papas Alejando VIII e Inocencio XII en 1639. El padre espiritual de san Juan de Dios, que le asistió cuando se salvó de la locura, fue san Juan de Ávila que era un prelado erasmista o sea adepto de la filosofía de Erasmo. La orden de San Juan de Dios fundó y sigue administrando en muchos países, tanto europeos como latino americanos, numerosas instituciones para los enfermos cuya persona exige especial respeto, entre otros los locos. La reina María de Médicis (1573) hizo venir a los hermanos de Florencia a París en donde se construyó el Hospital de La Charité ubicado en el solar en que está la actual Facultad de Medicina de la Rue des Saints–Pères. La canonización de san Juan de Dios se celebró allí con grandes ceremonias ya que la reina Ana de Austria (1601–1666) había traído, cuando se casó con Luis XIII, una reliquia del santo. Ana de Austria regaló, para que los locos trabajasen en labores del campo, una finca en donde se construyó en el siglo XIX el Hôpital Sainte–Anne. En las afueras de Paris los hermanos construyeron una casa de locos en donde estuvo internado y murió el marqués de Sade (1740–1814) y que es el actual Hospital Esquirol.

Estos acontecimientos corresponden, en la historia de la medicina, al desarrollo, notable en España, de la medicina humanista, en los dos sentidos de la palabra, o sea basada en el estudio de las humanidades, latín y griego, para estudiar directamente a Hipócrates y Galeno, y respetuosa del ser humano como persona. El hipocratismo renacentista es una de las fuentes de la medicina de la persona.

La segunda época en que médicos filántropos se convirtieron en los defensores de la persona de los insensatos va de la Ilustración a la Revolución francesa. Podemos citar aquí a:

• Vincenzo Chiarugi (1759–1828) que publica en 1771 Della pazzia in genere e in specie, en Toscana, cuyo Gran Duque, Leopoldo de Habsburgo (1747–1792), el mismo que, paradójicamente, cerrara como Emperador de Austria las abadías premonstratenses, había promulgado la primera ley liberal sobre los insensatos.

• Joseph Daquin (1732–1815) que publica su Filosofía de la locura en donde se prueba que esta enfermedad debe tratarse más bien con métodos morales que físicos, en 1791.

• y por ultimo, Philippe Pinel (1745–1826). Se conmemoró en México con un simposio la publicación en 1800 de la primera edición de su Traité médico– philosophique sur Valiénation mentale ou la manie. Inmediatamente traducido al español y al alemán provocó la admiración entre otros de Friedrich Hegel (1776–1881). Para Pinel la alienación mental no consiste en una pérdida total de la razón, una sinrazón absoluta, lo que permite, apoyándose en la parte de razón conservada, el tratamiento moral de la persona. La profesora Dora Weiner ha publicado el libro más completo hasta la fecha sobre la obra de Pinel, libro que el profesor Héctor Pérez–Rincón ha traducido y editado en México.⁴ Hemos publicado con la profesora Weiner una edición crítica de la segunda edición, muy aumentada, del tratado de Pinel, de 1809, que no se ha traducido al español y en la que aparece de manera todavía más clara la necesidad de proteger la dignidad de la persona humana del alienado contra castigos o tratamientos bárbaros.⁵

Esta revolución medico–filosófica acerca de la locura coincide con la revolución política en que se vota la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano (1789), siendo el primero de ellos la libertad. ¿Como conseguir que los enajenados sean libres? Hay que notar que después de que se votó esta declaración los revolucionarios utilizaron como método de gobierno el Terror, que no da ningún valor a la persona de los enemigos del pueblo. Toda la obra médico–filosófica de Pinel, nombrado médico en el Hospicio de Bicêtre en donde estaban encadenados los locos durante el terror revolucionario, se desarrolla en este contexto político. Pero como vamos a ver, la reflexión sobre la medicina de la persona será, siglo y medio más tarde, la consecuencia de situaciones políticas tan violentas.

El desarrollo, durante el final del siglo XIX y el principio del XX, de la medicina científica, va a modificar la visión del enfermo y de su relación con el médico tal como la veía la medicina humanista, haciendo de los enfermos más que personas, objetos parecidos a los de los experimentos científicos. Además, las ideas decimonónicas sobre la higiene racial y las leyes que rigen el carácter hereditario de las enfermedades mentales, que médicos de la categoría de Auguste Forel (1848–1931) o Eugen Bleuler (1857–1939) creían establecidas científicamente, condujeron a la eugenesia y a prácticas poco respetuosas de la persona y de su dignidad como la castración y esterilización de los enfermos portadores de estas enfermedades supuestamente hereditarias. El régimen nazi se apoyará en estas teorías pseudo científicas aun acrecentadas por médicos como Ernst Rüdin (1874–1962) y Carl Schneider (1891–1946), para sus programas de esterilización de enfermos con estas taras (que llegaron a ser aplicados, según Horst Dilling, al O.5% de la población alemana o sea 350 000 personas), la eutanasia activa de los enfermos incurables y ulteriormente el plan secreto Aktion T4 para el exterminio sistemático de enfermos con distintos diagnósticos, entre otros el de esquizofrenia. Este plan se suspendió un tiempo por la protesta, en un sermón en la catedral de Munich, del obispo Clemens–August von Galen (1876–1946) beatificado hace pocos años. Estos hechos fueron considerados después de la Segunda Guerra Mundial como crímenes contra la humanidad por el Tribunal Internacional de Núremberg y fueron uno de los motivos de la adopción de la Declaración Universal de los Derechos del Hombre.

Ya entre las dos guerras mundiales varios autores, como si presintiesen los dramas que iban a producirse en la segunda, publicaron textos defendiendo una antropología filosófica. De nuevo citaré tres:

• El primero es Max Scheler (1874–1928) que, en Die Stellung der Menschen in Kosmos (1928), libro que se ha traducido al español, propone una definición de la persona: <<centro desde el cual el ser humano lleva a cabo los actos mediante los cuales objetiva al mundo, su propio cuerpo y su propio ser>>, definición que recogerán varios médicos.⁶

• El segundo es Günther Stern (1902–1992), más conocido en nuestros días como el primer marido de Hannah Arendt (1905–1975), que, cuando vivían ambos exiliados en París, publicó en los Études philosophiques, bajo el seudónimo de Günther Anders, dos ensayos en francés, uno sobre el problema de la libertad en el animal y en el hombre y otro sobre la patología de la libertad.⁷ Henri Ey (1900–1977) citará a Günther Stern en sus Études psychiatriques (1950), de los que se acaba de publicar una traducción al español, en Buenos Aires,⁸ y será esta cita el origen de su propia definición de la patología mental como patología de la libertad, esa libertad que ha perdido como persona el enfermo mental.

Varios autores han presentado en los siglos XIX y XX sistemas filosóficos que centran su reflexión en la persona: Friedrich Schleimacher, en Alemania; Grote, en Inglaterra; Pierre Janet, en Francia (1885); B.P. Brown, en Estados Unidos (1906) al hablar de personalismo. Y de nuevo en Francia, Emmanuel Mounier (1905–1950) que intentó, antes de la Segunda Guerra Mundial, reunir con su personnalisme socialismo y cristianismo y que fundó una revista, Esprit, que se sigue editando. En 1952, en un texto titulado Misère de la Psychiatrie, dedicado a denunciar las condiciones de vida de los enfermos mentales en los hospitales psiquiátricos en Francia, por lo tanto varios años después de la guerra, Henri Ey escribe: <<El desconocimiento del 'enfermo mental' procede de una excesiva diferenciación de las personas y de los valores en una sociedad. Es muy posible que en una sociedad presente o futura en donde no hubiese bastante libertad y consideración hacia los valores espirituales propios a cada individuo, el 'enfermo mental' sería como ya lo fue, olvidado y oprimido>>.⁹

Viktor von Weisäcker (1886–1957), profesor de patología interna en Heidelberg, quien defendía una concepción de la persona del enfermo completamente opuesta a la de los ideólogos nazis, escribe en un texto denunciando la eutanasia que <<a la solidaridad entre médico y enfermo se ha sustituido un orden de valores supuestamente superior. Esta sustitución se acompaña de la desvalorización del individuo enfermo y de una auto–afirmación del médico expresada en nombre de la ciencia (…) La evaluación no se hace a partir del encuentro con este individuo singular que es el enfermo sino que se saca de elementos que le son ajenos (..) La medicina se había encerrado en una concepción teórico–científica que consideraba los seres humanos como puros objetos y no como personas que como tales trascienden a la vez el individual y la colectividad>>. Henri Ey, en su presentación de la traducción (1958) de la cuarta edición (1948) del libro de von Weisäcker, Der Gestaltkreiss, que por cierto la había encargado a un joven filósofo llamado Michel Foucault, apunta la influencia que tuvo sobre este gran médico la obra de Max Scheler que ya mencioné.¹⁰ En 1948, año capital para esta corriente médico–filosófica, se reunieron en Suiza cuarenta médicos de nueves países y de cuatro religiones (desgraciadamente no sé exactamente de qué países y de qué religiones), para tratar de la medicina de la persona. Afirmaron que ésta es holística, no separa las enfermedades psíquicas de las físicas, por lo que me parece muy justificado que la conferencia prevista por la OMS en Ginebra, en 2009, no trate sólo de la psiquiatría de la persona sino de la medicina de la persona.

El 10 de diciembre de 1948 la Asamblea General de la ONU, reunida en París, adoptó con cuarenta votos a favor y ocho abstenciones, la Declaración Universal de los Derechos del Hombre propuesta por una comisión presidida por Eleanor Roosevelt, la viuda del 32 presidente de Estados Unidos. La necesidad de esta Declaración es el resultado de los Juicios del Tribunal de Núremberg sobre los crímenes contra la Humanidad, especialmente los cometidos por los médicos nazis contra sus enfermos.¹¹ Es de notar que las ocho abstenciones correspondieron a los países (la Unión Soviética, algunas repúblicas del Este, Arabia Saudita y África del Sur) que serán acusados en el VI^° Congreso Mundial de Psiquiatría de Honolulu, en 1977, de utilizar abusivamente la psiquiatría internando en hospitales especiales a los disidentes políticos con el diagnóstico de esquizofrenia <<tórpida>> o sea dejando de respetar sus derechos de ciudadanos y de personas. En este congreso se adoptó la Declaración de Hawai que dicta las reglas éticas válidas en psiquiatría (ésta se revisó en el X Congreso Mundial de Psiquiatría, de Madrid, en 1996). Es interesante releer la Declaración Universal y ver que la palabra persona aparece en casi todos de sus treinta artículos, como prácticamente equivalente a Ser Humano. Es también interesante leer las criticas actuales sobre su carácter universal, pues muchos países, que sin embargo forman parte de la ONU, defienden incluso en la propia comisión ad hoc que no se puede aplicar porque es contraria a su tradición cultural o religiosa. Debemos además pensar que en situaciones de catástrofes sanitarias debidas a conflictos armados en que no se respeta al conjunto de las poblaciones, los más abandonados a la violencia colectiva son los enfermos mentales indefensos y entre ellos los que precisamente presentan trastornos psíquicos provocados o aumentados por la catástrofe misma.

En 1948 la ONU funda también la OMS y la UNESCO, organizaciones especializadas creadas para promover los intercambios a nivel mundial, cada cual en sus campos respectivos de la Sanidad, la Ciencia, la Educación y la Cultural y para ayudar a los países en desarrollo. En estos terrenos hay que señalar que la psiquiatría tiene también, además de sus dimensiones sanitarias y científicas, una dimensión cultural tan importante como las otras dos.

Hubo posteriormente, en 1959, una Declaración de los Derechos del Niño, lo que viene a decir que éste es ya una persona y que obviamente es primordial en psiquiatría infantil.

Por ultimo, en 1997, la Asamblea general de la ONU adoptó la Declaración Universal sobre el Genoma y los Derechos del Hombre propuesta por la UNESCO, que también interesa a la psiquiatría.

El Consejo de Europa, que reúne actualmente 47 países o sea prácticamente la totalidad salvo uno de los países europeos, adoptó una Declaración Europea de los Derechos del Hombre con una Corte de Justicia, en Estrasburgo, a la que han apelado ya varios enfermos mentales para hacer respetar sus derechos.

En psiquiatría, los intercambios internacionales, completamente interrumpidos durante la Segunda Guerra Mundial, se reanudaron cuando en 1950 Henri Ey consiguió organizar, con el apoyo de la UNESCO, en París, el Primer Congreso Internacional de Psiquiatría, que debía presidir Pierre Janet (1859–1947), tan conocido en México. Por la muerte de éste lo presidió Jean Delay (1907–1987), que iba a hacerse famoso poco después como jefe de la escuela de Sainte–Anne, y que descubrió, con la clorpromazina, los primeros psicofármacos modernos, los neurolépticos. Ante el éxito de este congreso se cambió su denominación, mientras transcurría, por la de Congreso Mundial de Psiquiatría. De ahí nacerá la Asociación Mundial que acaba de organizar en Praga su XIV^° Congreso y que es reconocida como agencia especializada de la OMS. Naturalmente debemos también recordar para lectores latinoamericanos que fue entonces que las nutridas delegaciones de México, de países de América Central y del Sur, presentes en París, fundaron la APAL.

Uno de los vicepresidentes del Congreso en las sesiones dedicadas a la psicopatología de las psicosis esquizofrénicas, fue el suizo Jakob Wyrsch (1892–1980), que había publicado el año anterior Die Person des Schizophrenen. Studien zur klinik, Psychologie, Daseinweise. Henri Ey publicó inmediatamente una reseña llamando la atención sobre la importancia de este libro que se ha traducido al español y al francés. Los editores de una reciente reedición de la traducción española han tenido la excelente idea de incluir esta reseña como prólogo.¹² Apoyándose en la definición de la persona de Max Scheler, Wyrsch desarrolla la tesis que postula que la psicosis esquizofrénica es una enfermedad total de la persona, que no se puede reducir a los elementos que la constituyen y que no hay ninguna otra enfermedad en que se observe una modificación tan radical de la persona como la que se produce en la persona del esquizofrénico, de ese centro desde el cual el ser humano objetiva las relaciones de su propio cuerpo y de su propio espíritu con su propio mundo. Wyrsch tuvo la ocasión de exponer de nuevo su concepción en dos conferencias dictadas en un <<Symposium sobre esquizofrenia>> organizado por el profesor Juan José López–Ibor (1901–1991) en el Centro Superior de Investigaciones Científicas en Madrid, que se han publicado en español.¹³ Insiste en que la persona actúa reactivamente, respondiendo a estímulos y a obstáculos de todo tipo, y activamente, imponiendo ella misma estímulos y requiriendo respuestas del mundo y de los demás, de lo que resulta la particularidad del mundo de cada cual. Cada cual tiene su mundo. Para Wyrsch la persona del esquizofrénico pierde el sentimiento de su mismidad, de que es siempre el mismo Yo.

Esto hace pensar en lo que el filosofo francés contemporáneo Paul Ricoeur (1913–2005) ha dicho sobre el carácter personal de la identidad que depende de la historia subjetiva. El psiquiatra Ludwig Binswanger (1881–1966) ya había señalado la importancia que tienen en psicopatología lo que llamaba <<historias interiores de vida>> (innere Lebenschichte)¹⁴ y Ricoeur ha insistido en la importancia del relato autobiográfico interior para la formación de la persona. Este autor ve el origen de esta noción en la de <<visión interior>>, expresión que prefiero a la de insight, que va de san Agustín a John Locke (1632–1704) y a Edmund Husserl (1859–1938).¹⁵ Muchos psiquiatras franceses actuales piensan que la psiquiatría de la persona puede enriquecerse a partir de las ideas de Ricoeur.¹⁶

He pensado que era importante presentar con la brevedad exigida para un editorial esta visión de la psiquiatría de la persona, polo a la vez antiguo y moderno hacia el cual gira de nuevo el pensamiento psiquiátrico quizás demasiado orientado, a fines del siglo XX, hacia un polo exclusivamente <<neurocientífico>>, olvidándose de la dimensión filosófica de la antropología de la enfermedad mental así como de la importancia de los factores culturales en su génesis.¹⁷ Además, la conmemoración del sexagésimo aniversario de la Declaración Universal de los Derechos del Hombre, que protege a los enfermos mentales como personas, ha revelado el debate actual entre los <<universalistas>> que defienden su aplicación a todos los seres humanos sin distinción de sexo, de raza o de religión, y los <<multiculturalistas>> que opinan que es sólo relativa y que su aplicación debe adaptarse a las tradiciones culturales de las sociedades en que viven. En este caso los enfermos mentales estarían amenazados de ser tratados de nuevo como en los tiempos en que no se reconocía su calidad de persona.

 

REFERENCIAS

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2. Garrabé J. Point de vue historique sur la psychiatrie de la personne. Evol Psychiatr 2008;73,531–537.        [ Links ]

3. El Manicomio de Valencia del siglo XV al XX. Ayuntamiento de Valencia; 2006.        [ Links ]

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NOTAS

* Artículo sin conflicto de intereses