Introducción

El insomnio afecta a 30% de la población y un 10% de ésta lo padece en forma crónica. Tradicionalmente, en la evaluación del insomnio han predominado las aproximaciones cuantitativas; sin embargo, recientemente se ha hecho hincapié en la necesidad de explorar los aspectos cualitativos. Así lo demuestran los criterios diagnósticos de los principales sistemas de clasificación nosológica que incluyen a esta entidad.

Actualmente se dispone, además de los diarios de sueño, de algunos otros instrumentos para la medición de las dificultades para dormir. Basados en diferentes necesidades clínicas y de investigación se han desarrollado instrumentos como el Indice de Calidad del Sueño de Pittsburgh, el Cuestionario de Evaluación del Dormir de Leeds y el Cuestionario del Dormir del Hospital de St. Mary, entre otro y, recientemente, la Escala Atenas de Insomnio (EAI). Esta última tiene su fundamento en los criterios diagnósticos para insomnio no orgánico de la Clasificación Internacional de las Enfermedades, 10a ed.

El presente trabajo presenta los resultados de un estudio de validación de la traducción al español de la escala antes mencionada con población mexicana.

Método

La Escala Atenas de Insomnio consta de ocho reactivos. Los primeros cuatro abordan el dormir cuantitativamente, el quinto reactivo la calidad del dormir y los últimos tres el impacto diurno. El instrumento fue diseñado para evaluar el mes previo; sin embargo, ofrece la posibilidad de ajustar dicho periodo a las necesidades clínicas o de investigación. Ha demostrado tener una consistencia interna y una confiabilidad prueba-reprueba satisfactorias.

En el proceso de traducción y homologación del instrumento original en inglés a su versión en español se siguieron los lineamientos de la Organización Mundial de la Salud. De tal forma, un grupo de expertos bilingües revisó la escala original y dictaminó favorablemente la factibilidad de que fuera traducida. Se realizó la traducción al español, la cual fue revisada por el grupo bilingüe así como por un grupo monolingüe. Posteriormente, otro experto bilingüe (independiente del grupo bilingüe) realizó una traducción del español al inglés. Tras revisar esta última, el grupo bilingüe consideró que la versión en español era equivalente a la original.

La escala se aplicó a sujetos control (n=146), pacientes psiquiátricos hospitalizados (n=51) y ambulatorios (n=45). Se calcularon el coeficiente de consistencia interna global y, por grupo, los coeficientes de correlación entre la puntuación total y los reactivos y la edad, así como las diferencias en puntuación por sexo y por grupo. También se sometió el instrumento a análisis factorial.

Resultados

En general, la muestra estuvo conformada por población adulta joven con una proporción de mujeres ligeramente mayor de 59%.

Como se esperaba, los pacientes psiquiátricos presentaron puntuaciones significativamente mayores que los sujetos control. Algo similar sucedió con las mujeres, aunque esta diferencia no fue significativa. La edad se relacionó de manera significativa aunque en bajo grado con la puntuación en la EAI.

La EAI mostró un alto grado de homogeneidad interna y obtuvo un alfa de Cronbach de 0.90 para toda la muestra, de 0.77 para los sujetos control y de 0.88 y 0.93 para los pacientes psiquiátricos hospitalizados y ambulatorios, respectivamente. Los coeficientes de correlación entre el valor de cada reactivo y la puntuación total en la escala fueron de moderados a altos.

En el análisis factorial, los reactivos de la EAI surgieron como un solo componente con un porcentaje de la varianza explicada de 59.2% y coeficientes de correlación entre los reactivos de 0.38 a 0.75.

Discusión

Estos resultados muestran que la versión en español de la Escala de Insomnio de Atenas es un instrumento de formato breve y sencillo que se puede utilizar en dos versiones: la de cinco reactivos para valorar solamente dificultades en el dormir y la de ocho reactivos que incluye la medición del impacto diurno provocado por el insomnio. Es una escala con una elevada confiabilidad, por lo que puede emplearse en áreas clínicas y de investigación. Estos datos contrastan con las versiones en español del Indice de Calidad de Sueño de Pittsburg -el instrumento más utilizado en la evaluación de las dificultades para dormir- que ha mostrado ser menos consistente y tener un formato más complejo.

Introduction

Insomnia affects 30% of population; 10% suffers from chronic insomnia. Quantitative approaches have predominated in the clinical assessment of insomnia; however, the importance of evaluating qualitative aspects has been outlined in the last decade. This has been reflected in diagnostic criteria of classification systems. According to DSM-IV-TR, ICD-10, and ICSD, the diagnosis of insomnia does not require the objective quantification of reduced sleep.

For many years, sleep diaries/logs have been used in the measurement of insomnia, and although they contemplate the individual’s subjective perception of sleep, they assess only sleep quantity.

In addition to the sleep diaries/logs, several instruments for the measurement of sleep problems have been developed on the basis of different clinical and/or research needs; the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), the Leeds Sleep Questionnaire, and the St. Mary’s Hospital Sleep Questionnaire are some of them. Recently, the Athens Insomnia Scale (AIS) has been presented.

In contrast with previous instruments, AIS is based on the International Classification of Diseases (ICD-10) diagnostic criteria for insomnia.

This paper presents the results of a translation into Spanish and the validity study of the AIS with a sample of Mexican population.

Method

The AIS is a self-rating instrument of eight items. In its instructions, the requisites for sleep problems frequency and duration are established, and correspond to criterion B of insomnia (ICD-10). Nevertheless, the time period of study can be modified to adjust it to research and/or clinical interests. The first four items of AIS asses sleep problems from a quantitative point of view, and the fifth item assesses sleep quality. These five items correspond to criterion A. The last three items evaluate the impact of insomnia during the day (criterion C). A simplified version, consisting of the first five items has been proposed by the authors.

Each item can be rated in a 0-3 scale, where cero means the lack of problems and three the most severe condition. Total score is obtained from the sum of scores on eight items (range 0-24).

The guidelines of the World Health Organization (WHO) were followed with the aim of securing the equivalence between Spanish and English versions of the AIS. In this way, a bilingual group of experts revised the conceptual structure of the original scale and approved its susceptibility of translation. The instrument was translated into Spanish and this text was examined by the bilingual group and a monolingual group. Minor corrections were suggested by the monolingual group. Then, the Spanish text was back translated into English by another bilingual expert. After revising this back-translated text, the bilingual group considered that the Spanish version was equivalent to the original.

The sample consisted of a control group (n=146) of high school, undergraduate, and postgraduate students, and a clinical group of psychiatric outpatients (n=48) and inpatients (n=51). After giving their informed consent to participate, all subjects completed the AIS (eight items) with a modification in the time period of assessment.

Internal reliability coefficient, total-item correlations, and differences in scores for gender and group were calculated. Also, the AIS was subjected to factorial analysis.

Results

The sample was composed by young adults with a slightly larger proportion of women (57%) than men. Psychiatric patients showed significantly higher scores than control subjects, and obtained higher scores than men, but this difference was not significant. Age showed a significant but weak positive relation with AIS scores.

The AIS showed a high internal reliability in the whole sample (Cronbach’s alpha=0.90). The lowest coefficient (0.77) was observed in the control group and the highest one (0.93) in psychiatric outpatients. Total-item correlations ranged from moderate to high; again, control patients obtained the lowest and psychiatric patients the highest.

In the factorial analysis, the eight items emerged as a single component with a high percentage of explained variance (59.5%) and item-item correlations ranged from 0.38 to 0.75.

Discussion

These findings showed that AIS (Spanish text) is a useful instrument in the assessment of insomnia. Its brief and simple format let the clinician and/or researcher have a numerical index about sleep problems in just a few minutes. Another of the AIS's attributes is the possibility of changing the time period of assessment. This contrasts with some other instruments which require longer times for rating and scoring. Besides, some questionnaires are less flexible and are designed to asses predetermined time periods.

Internal reliability obtained with the whole sample and with each group is almost identical to that obtained in the original report with a translation into Greek. This finding supports the efficiency of WHO's guidelines for translation of instruments, documents the cultural stability of certain constructs, and facilitates the integration of data from different investigations.

Even when several instruments are available for the evaluation of sleep problems, the PSQI is probably the most used, and as far as we know the only one which translation into Spanish has been subjected to a validity study. In comparison with AIS, the Spanish versions of PSQI have shown a less stable internal consistency. Furthermore, total-item and item-item correlations have been less satisfactory for the PSQI than for AIS.

The high degree of internal homogeneity of AIS is also supported by the results of factorial analysis where the eight items emerge as a single component, and total-item correlations ranged from moderate to high.

As an additional evidence for AIS validity, women and psychiatric patients showed higher scores, and agerelated positively, but weakly, with AIS scores.

Recently, the results of a diagnostic validity study with AIS have been published and a cutoff score of six has shown to be the best balance between sensitivity and specificity for a correct case identification.

Future research should focus on the relation between AIS scores, age, and gender; the applicability of AIS in samples of patients with specific sleep disorders or different psychiatric disorders, and the AIS sensitivity to change (e.g., with or without pharmacological and/or no pharmacological interventions).

In conclusion, the AIS is a brief and reliable instrument for the measurement of insomnia in clinical practice and sleep research.