Resumen:

En el presente trabajo se explora la naturaleza del dolor como un estado típico de la conciencia echando mano de sus aspectos fisiológicos, fenomenológicos, epistemológicos y ontológicos. Siguiendo la pista iniciada por los filósofos de la mente se utiliza al dolor para precisar y examinar las principales teorías vigentes sobre la relación mente cuerpo.

La definición actual del dolor es insatisfactoria pues no es posible identificar su naturaleza en palabras más allá de afirmar que se trata de una sensación desagradable ligada a una lesión corporal. En general las definiciones del dolor aceptan que se trata de un fenómeno consciente que debe tener una base fisiológica bastante bien dilucidada excepto por su componente cerebral, aunque hay perspectivas de avance sustancial en este rubro. La fisiología fenomenológica del dolor se conoce bien desde los receptores nociceptivos, las vías periféricas del dolor y sus relevos en el Sistema Nervioso Central hasta el tálamo y varias zonas de la corteza cerebral, en especial la corteza somatosensorial, la parieto límbica y el cíngulo anterior. La representación "central" del do lor parece abarcar una "neuromatriz", es decir un enlace funcional de diversas áreas sensoriales, cognitivas, afectivas y volitivas del encéfalo. La fisiología toma al dolor como una sensación en la cual no es necesario tomar en cuenta a la conciencia para definir los mecanismos fisiológicos. Esta aproximación es necesariamente incompleta pues el dolor constituye una percepción legítima en el sentido de que la sensación dolorosa necesariamente integra una representación, es decir la conciencia de una lesión corporal sujeta a diversos grados de entendimiento. Como sucede con toda percepción, en el dolor puede y debe haber ilusiones (dolor referido), alucinaciones (miembro fantasma), influencias cognitivas (analgesia del deportista y del soldado), componentes semánticos y patologías en las que se disocia el estímulo de la representación. El dolor del miembro fantasma indica que la neuromatriz no sólo se activa por las señales de los receptores periféricos, sino intrín secamente de tal manera que el cerebro genera la experiencia y no necesitamos una lesión para sentir un dolor, ni cuerpo para sentir un cuerpo.

Con estas bases se propone que el dolor es la representación subjetiva de una lesión corporal que tiene seis componentes: el sensitivo (qualia de la sensación dolorosa), el afectivo (emoción aversiva y de congoja), el cognitivo (reconocimiento de la lesión), el volitivo (disposición de la acción), el conductual (movimiento, lamento) y el cultural (modulación de la experiencia por la ideología y el aprendizaje social). Estos componentes se enlazan para integrar una representación compleja en la cual cada uno se revela como físico y mental, como neurofisiológico y consciente a la vez. Las diferentes combinaciones de estos elementos se han prestado a una taxonomía médica en clases naturales como angina de pecho, migraña, cólico, neuralgia del trigémino, lumbago o dolor radicular. La ubicación espacial del dolor es desconcertante pues aunque se refiere al sitio de la lesión, el concepto actual de la neurociencia es que no está allí sino en el cerebro creando una incongruencia entre la experiencia fenomenológica y la evidencia científica. La teoría perceptiva y representacional del dolor salva esta incongruencia aunque abre la posibilidad de que la conciencia del dolor abarque más terreno que la neuromatriz para incluir al sitio de la lesión.

La fenomenología del dolor es difícil de establecer pues la sensación dolorosa es inefable. Para analizar la naturaleza subjetiva del dolor, en el presente trabajo se utiliza el libro Diario del dolor de María Luisa Puga. El dolor se considera como un elemento ajeno, intruso, que produce miedo y evoca una peculiar autoconciencia de estar pendiente y no poder habituarse a la congoja. Al limitar la conducta y la acción, se ponen en marcha múltiples estrategias de enfrentamiento al dolor. Así el dolor adquiere rostro, cuerpo y personalidad. Aceptar al dolor implica conceptuarlo como un enemigo a quien es necesario comprender y con quien se puede dialogar. La autoconciencia se deteriora: la narradora no se reconoce en el espejo y ha perdido su pasado y futuro. La existencia misma se ha vuelto insípida e insubstancial y es necesario lidiar con el desánimo, la depresión y la derrota. El dolor se reconoce profundamente como propio del ser humano y en el relato resalta que la experiencia privada y solitaria de dolor que una persona enfrenta echando mano de todas sus habilidades suele desembocar en dignidad y provecho. Desde esta perspectiva en primera persona, el dolor se revela como una vivencia compleja que en la conciencia enciende facultades insospechadas, demanda recursos extraordinarios y escenifica costosas batallas.

Desde el punto de vista epistemológico el dolor puede ser abordado desde tres puntos de vista: las perspectivas en primera, en segunda y en tercera persona. Lo esencial es el síntoma privado reclamado por un sujeto pues la naturaleza subjetiva del dolor es irremediable. Desde esta perspectiva en primera persona es posible describir y analizar la experiencia con herramientas fenomenológicas. La perspectiva del doloren tercera persona trata de ser objetiva acerca de la subjetividad y se basa en la semiología y la correlación clínico patológica con el objeto de llegar a un diagnóstico. Desde el punto de vista del método no hay contraposición entre estas dos perspectivas falazmente separadas, sino una interacción cara a cara que constituye la perspectiva en segunda persona. La conciencia de dolor se desborda hacia el otro y deja de ser un evento privado y adquiere una dimensión comunicativa y expresiva. Por su parte el analista recaba la información del paciente a través del diálogo y la anamnesis. La perspectiva en segunda persona se basa en la solicitud de ayuda, consuelo, misericordia y beneficio por parte del paciente y la provisión de atención, compasión, alivio y clemencia por parte del interlocutor. Una epistemología en segunda persona adquiere significado en la consulta, la entrevista o el diálogo cara a cara y tiene como objeto el mundo de la comunicación sensitiva que, a partir de una adecuada comprensión y penetración en la realidad ajena, permita el bienestar subjetivo antes que la curación de la lesión.

La identidad ontológica del dolor se analiza en términos neurobiológicos. La teoría de la identidad considera que el dolor es un estado fisiológico determinado, como sería la activación de las fibras dolorosas, un estado cerebral tipo exclusivo de una especie como Homo sapiens. En cada caso se argumenta que la teoría de la identidad es inapropiada, en especial porque la expresión de dolor es general a especies vivas con sistemas nerviosos muy distintos y porque hay una brecha explicativa entre la cualidad del dolor y los fenómenos neurobiológicos que previenen su identificación. Se formula también la teoría de la emergencia y se hace notar que es necesario identificar al mecanismo emergente para que sea viable. Finalmente se propone la teoría del doble aspecto como la más adecuada para entender la naturaleza del dolor pues implica la emergencia de un fenómeno neurofisiológico del más alto nivel de integración, el cual tiene un aspecto subjetivo y cualitativo. De esta manera los datos neurofisiológicos y los fenomenológicos deben ser correlacionados entre sí para constituir verdaderas leyes psicofísicas. Tal aproximación es congruente con la teoría representacional y perceptual del dolor y requiere una aproximación en segunda persona capaz de integrar las dos perspectivas, la subjetiva y la objetiva, en una aproximación verdaderamente psicobiológica.

Palabras clave: Dolor; conciencia; percepción; fenomenología; qualia; epistemología en segunda persona; teoría del doble aspecto

Abstract:

This article formulates a perceptual and representational theory of pain that requires a second-person epistemology that is optimally compatible with a dual aspect theory of consciousness calling for progressive psychophysical correlations. The identity of pain, taken as a peculiar state of consciousness, is explored in physiological, phenomenological, epistemological, and ontological terms. At the same time, and following the leads of philosophers of mind, pain is used to stipulate and examine the main current mind-body theories.

The current definitions are unsatisfactory because it is not possible to identify the nature of pain with words beyond asserting that it is an unpleasant sensation resulting from a body injury. The usual definitions of pain accept that it is a conscious phenomenon that has well-established physiological foundations, except for its precise brain representation. Indeed, the phenomenological physiology of pain is known from the nociceptive receptors, the peripheral pathways and their central relays up to the thalamus and cerebral cortex. The somatosensory cortex, parieto-limbic, and anterior cingular sections of the cortex are involved in the central neuromatrix of pain, a concept that entails a functional binding among different sensory, cognitive, affective and volitional areas necessarily involved in the central representation of pain. A purely sensorial conception of pain is incomplete because it usually constitutes a legitimate perception in the sense that pain is the conscious representation of a bodily lesion subjected to different degrees of appraisal, knowledge, and understanding. Furthermore, as it occurs with every perception, in the case of pain there are illusions (referred pain), hallucinations (phantom limb pain), cognitive influences (the analgesia of the athlete and soldier), semantic components and pathologies where stimulus and representation can be dissociated. Phantom limb pain suggests that receptors and peripheral signals do not only activate the neuromatrix, but that it activates itself generating a pain experience without external stimuli.

Upon these physiological and cognitive bases it is proposed that pain is the subjective representation of a bodily injury. The representation is composed of six different aspects: the sensitive (quale of pain sensation), affective (aversive and disturbing emotion), cognitive (recognition of the lesion), volitional(intending the actions), behavioral (movement, gesture, exclamation), and cultural (modulation according to beliefs and social learning of rules). The different components are linked in different ways to construct a complex representation where each one appears as physical and mental, neurophysiological and conscious. Different combinations of the various elements are the bases to build a medical taxonomy in classes such as "angina," "migraine," "colic," "trigeminal neuralgia," "lumbago," or "radicular pain." The spatial location of pain is baffling because even though it is referred to the site of the lesion, the neuroscience concept is that it is not there, but in the brain, creating an incongruity between phenomenological experience and scientific evidence. The perceptual and representational theory of pain solves this discrepancy but also opens the possibility that consciousness may cover more bodily territory than a restricted neuromatrix.

The phenomenology of pain is difficult to establish because painful qualia are ineffable. In order to explore the phenomenology of pain, the Diario del dolor (Journal of Pain) by Mexican writer María Luisa Puga is used in the present article. In this journal pain appears as a foreign and invasive factor producing fear and forcing consciousness to focus on the discomfort, incapable of habituation to the affliction. Multiple strategies to deal with pain are set in operation. Pain acquires a face, a body, and a personality. Accepting pain implies to conceptualize it as an enemy that can be understood and with whom is possible to confer. Self-consciousness deteriorates and the narrator dos not recognize herself in the mirror, she has lost past and future, there is only a present with pain. The existence has become insipid and it is necessary to deal with dejection, depression, and defeat. Finally pain is recognized as intrinsically human and Puga's Journal underlies that the private and lonely experience of pain that a person experiences using multiple coping strategies may result in considerable understanding and dignity. From such a first person perspective, pain is confirmed to be a very complex experience where consciousness kindles unusual faculties, demands extraordinary resources, and stages costly battles.

The epistemology of pain can be tackled from first, second, and third person perspectives. Since the subjective nature of pain is insuperable, the essential core of pain is the private experience reclaimed and expressed as a symptom by a subject. Nevertheless, from such first person perspective it is possible to describe, analyze, and evaluate the experience with phenomenological tools. Third person perspective means to be objective about the subjective symptom and it takes recourse in semiology and pathological correlations in order to reach a diagnosis. Usually first and third person perspectives are taken to be unfitting. From a methodological point of view there is no contradiction between these two falsely separated perspectives since what normally occurs is a face to face interaction calling for a second person perspective. From this methodological position pain consciousness overflows towards another person and ceases to be a private phenomenon acquiring an expressive and communicative aspect between the patient and the analyst gathering information through dialog and anamnesis. The second person perspective is based on the solicitation of help, and relief in the part of the patient, and the provision of attention, care, compassion, and therapy in the part of the supporter. A second person perspective acquires meaning in the interview, consultation and face-to-face dialog so that an adequate understanding aims at the subjective well being even before the cure of the injury.

The ontological identity of pain is analyzed in neurobiological terms and philosophical theories. Identity theory poses that pain is a specific physiological state, such as the activation of pain fibers, brain centers, or a neuromatrix that may be species-specific. Nevertheless the identity theory appears deficient since pain is general to many species with different nervous systems, and because there is an explanatory gap between phenomenological qualia and neurophysiological mechanism that remains obscure. The theory of emergence is also formulated and it becomes apparent that it is necessary to identify the nature of the emergent property in order to become testable. Finally dual-aspect theory is proposed as the most satisfactory to understand the nature of pain. This theory implies the emergence of a high level of nervous integration that, because of its inherent complexity acquires a subjective qualitative aspect. Even though the precise nature of the aspectual shape of pain also remains blurred, the theory heuristically calls for correlations and not a reduction between phenomenological and neurophysiological aspects of pain. Such correlations are open to continuous scientific exploration and they may constitute psychophysical laws. This formulation is compatible with the perceptual and representational theory of pain and it requires the methodological approach of the second person perspective.

Key words: Pain; consciousness; perception; phenomenology; qualia; second-person epistemology; dual aspect theory