Resumen:

El tratamiento de elección para los pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) es la psicoterapia, complementada con farmacoterapia. Utilizando un encuadre psicoanalítico e individual se ha encontrado que, a pesar de las diferencias en la orientación teórica y en los niveles de experiencia de los terapeutas, las manifestaciones del trastorno disminuyen y que esta disminución sigue un patrón de cambios en el que primero disminuye la impulsividad y luego la inestabilidad afectiva, mientras que la alteración de la identidad se modifica muy poco con los tratamientos hasta de dos años de duración.

Tradicionalmente los pacientes con TLP no han sido considerados aptos para terapia de grupo ya que sus conductas disruptivas tienden a interferir con el desarrollo de la cohesión grupal; sin embargo, estas mismas características son las que pueden abordarse rápidamente en un grupo cuando éste ejerce una leve presión sobre el paciente para que reduzca estas conductas mal adaptativas.

Los objetivos de la psicoterapia de grupo son congruentes con la terapia individual e incluyen la estabilidad de los pacientes, manejo de la impulsividad y otros síntomas, y el examen y manejo de las reacciones de trasferencia y contratransferencia; además, la presencia de otros sujetos brinda ocasión para que los mismos pacientes establezcan límites y para la interacción altruista, con lo cual pueden consolidar sus ganancias en el proceso de ayudar a otros.

Los terapeutas de grupo y los analistas, sugieren que el proceso de la terapia individual con frecuencia se puede acelerar si el paciente participa, concurrentemente, en una terapia de grupo en donde las fantasías primitivas son estimuladas y en donde la estructura del grupo provee retroalimentación y apoyo y lo encamina hacia un crecimiento personal.

Uno de los principales obstáculos a los que se enfrenta cualquier tipo de psicoterapia es la deserción; en la terapia de grupo se ha detectado que la fase inicial del tratamiento es la más susceptible, pues en esta etapa el índice de abandono oscila entre 13% y 63%.

El objetivo del presente estudio fue determinar las características psicológicas y psicopatológicas de los pacientes con TLP, que influyen en su apego a un grupo psicoterapéutico.

El grupo se conformó sólo con pacientes con diagnóstico de TLP, referidos al Departamento de Psicoterapia del Instituto Nacional de Psiquiatría y que tuvieran entre 18 y 24 años de edad. El diagnóstico fue corroborado por medio de la Entrevista Clínica Estructurada para el Diagnóstico de Trastornos de la Personalidad del DSM-IV (SCID-II).

Se realizó un estudio descriptivo de las características de los sujetos participantes en diferentes áreas psicológicas: temperamento y carácter, autoestima, calidad de vida, funcionamiento psicosocial, problemas interpersonales, fuerza yoica y sintomatología psiquiátrica.

Se realizaron sesiones semanales, 24 en total, con duración de hora y media cada una, dirigidas por dos coterapeutas y un observador participante.

Se utilizó la correlación de rangos de Spearman para correlacionar las variables psicológicas con el número de sesiones a las que los pacientes asistieron.

Se incluyeron en el estudio 16 pacientes de sexo femenino, ya que no se presentaron pacientes varones, las cuales contaban con una edad promedio de 20.43 años; el promedio de asistencia al grupo fue de 4.5 sesiones. Ninguna paciente acudió a todas.

De las pacientes, 56% además de abandonar el grupo psicoterapéutico desertó del tratamiento farmacológico.

Al realizar la correlación entre el número de sesiones a las que acudieron las pacientes y los puntajes en las distintas escalas, se encontró que hubo una correlación positiva con la dimensión de Persistencia del Inventario de Temperamento y Carácter (ITC) de Cloninger, y asociaciones negativas con las subescalas 1 (preocupación anticipada vs optimismo) y 4 (fatigabilidad y astenia vs vigor) de la dimensión de Evitación del Daño de la misma escala. Además se observaron algunas tendencias negativas con la subescala de psicotisismo del SCL-90; el resto de las escalas no tuvo una correlación estadísticamente significativa con el número de sesiones a las que acudieron las pacientes.

Los temas más frecuentes en las sesiones se relacionaron con la dependencia de las pacientes a los comentarios externos, principalmente los que provenían de figuras importantes como padres, familiares o pareja.

También encontramos frecuentemente, relatos acerca de los rasgos propios de las pacientes limítrofes, tales como poca tolerancia a la frustración, autolesiones, ideas de muerte, intentos suicidas, inestabilidad afectiva, impulsividad, ambivalencia, ira inapropiada, pobre autoconcepto con sentimientos de inadecuación o inferioridad, baja autoestima.

Otro tema recurrente fueron los problemas interpersonales, principalmente con la madre, los familiares y la pareja.

El porcentaje de deserción fue mucho mayor al esperado en un grupo regular, que varía entre 30% y 40%, y llamó la atención que no se observaran los fenómenos grupales característicos de un grupo psicoterapéutico. Básicamente, se observó que no se desarrollaron los fenómenos de identificación y cohesión grupal.

Las pacientes interactuaban casi exclusivamente con los terapeutas, sin hacer devoluciones a sus compañeras, todas esperaban su turno para hablar y cambiaban el tema desarrollado por otra participante, de acuerdo con sus propios intereses.

No se observó el fenómeno de universalidad de la experiencia, esto es, las pacientes no sintieron que compartían conflictos, ideas y/o emociones con sus compañeras, sintiéndose apoyadas y aliviadas por ello.

De acuerdo con lo observado en este estudio se concluye que las pacientes limítrofes de nuestro instituto tienen un mal apego a la psicoterapia grupal en la que se incluyen únicamente sujetos con este trastorno de la personalidad. Además, no se desenvuelven adecuadamente dentro de este ambiente, pues los fenómenos grupales que se supone propician mayores cambios no se presentaron. Esto probablemente se vio asociado con la caracterología propia de las pacientes limítrofes, por lo cual deberán evaluarse los cambios ocurridos en los sujetos y la eficacia de este tipo de intervención, así como los parámetros de costo-beneficio comparándola con otras técnicas como terapia individual o una combinación de ambos encuadres.

El modelo psicobiológico de Cloninger, utilizado en otros estudios para predecir el resultado de la farmacoterapia, podría emplearse en pacientes con TLP para predecir el apego que tendrán a una terapia grupal. Estos datos deberían ser considerados en la evaluación previa de los mismos para indicar el tratamiento más adecuado y para concentrar un mayor esfuerzo, o emplear estrategias diferentes, en los sujetos con ciertas características temperamentales.

Palabras clave: Trastorno Límite de la Personalidad; terapia grupal; pacientes jóvenes; deserción; apego al tratamiento

Abstract:

The treatment of election for patients with Borderline Personality Disorder (BPD), consists on the combination of psychotherapy and pharmacotherapy. Concerning a psychoanalitic and individual focuse, there has been found, that in spite of the differences in orientations and the therapists experience, the manifestations of the disorder tend to decrease. First of all, a decrease in the impulsivity and an increase in the affective stability is seen, whether the identity alterations modify poorly with treatments of a duration of up to two years.

Traditionally, patients with BPD have not been considered apt for group therapy, because their disruptive behavior interferes with the development of the groupal cohesion; however, this characteristics are the ones that can be rapidly treated in the group, when putting a slight pressure on the patient so he can modify this maladaptive behavior.

The objectives of group therapy, are consistent with the ones in individual therapy. They include stability for patients, management of impulsivity and other symptoms, and management of the reactions in the transference and countertransference. The presence of other patients helps to establish limits between the participants and it also generates an altruistic interaction, in which they can consolídate their changes in the process of helping others.

Group therapists suggest that individual therapy can be accelerated if the patient participates in the group in which the primitive fantasies are stimulated and where the group structure provides a support that helps personal growth.

One of the most difficult tasks in any therapy is the desertion of the patients. Specially, the group is vulnerable to desertion, in its initial stage, since it has been recorded that there is a 13 to 63% of desertions.

The purpose of the present study was to determine the psychological and psychopathological variables in patients with BPD, that influence the compliance in a group therapy.

All the candidates in this investigation were patients with a probable diagnose of BPD, that had been sent to the Psychotherapy Department of National Institute of Psychiatry, aged between 18 to 24 years. This diagnose was corroborated with the SCID II.

A descriptive study was made with the characteristics of the patients in some different areas: character and temperament, self esteem, quality of life, psychosocial functioning, interpersonal problems, ego strength, and psychiatric symptoms.

A total of 24 weekly sessions with a duration of an hour and a half, were conducted under the direction of two psychotherapists and a non active observer.

A Spearman correlation was used to correlate the psychological variables with the number of assisted sessions. We included 16 female patients, with an age mean of 20.43 years; the mean of assistance to the group was of 4.5 sessions.

None of the subjects assisted to all the 24 sessions and 56% of the patients deserted the group as well as the pharmacological treatment.

The findings of the correlations between the number of assisted sessions and the psychological variables, suggested first of all, a positive relation between the persistence scale of the ITC and a negative association with the subscales 1 (preoccupation vs optimism) and 4 (fatigability vs energy).

Other findings suggested negative correlations between the psychosis scale of the SCL 90 and the evitative scale.

The rest of the scales did not have a significative correlation with the number of assisted sessions.

The items mentioned during the sessions by the patients consisted in the extreme dependency to the external criticism, that came from significative figures. The patients also talked about some of the common symptoms of BPD, like frustration, intolerance, suicide, lack of affective stability, self mutilations, rage, ambivalence, poor self concept, feelings of inferiority, and low self esteem.

The percentage of desertion in this study was a lot higher than expected, assuming that in a regular group basis, there is 30% to 40% of desertion. It also came to our attention, that groupal phenomena, were not observed. Specially identifications and groupal cohesion, were not developed in this case.

The patients collaborated exclusively with the therapists; they did not give any devolutions to other patients. They all waited for their turn, changing the theme, in a way that satisfied their own conflicts.

The universality of the experience phenomenon was no seen, since the patients, did not feel that the others had the same problems, conflicts emotions or ideas, feeling supported or relieved by it.

In conclusion, the patients with BPD, in our institution have a bad compliance in a group therapy, in which only personality disorders are admitted.

These patients did not blend within the environment, because the groupal phenomena that produce the changes were not seen at all. This is probably associated with the intrinsic characteristics of the disorder, and this is why the probable changes in the patients should be evaluated and this technique questioned, as a reliable treatment method for personality disorders. A comparison of this technique with others, such as individual therapy and the combination of both, should be also considered.

The Psychobiologic model of Cloninger, used in other investigations to predict the efficacy of pharmacotherapy, can be used to make a prediction of the compliance of BPD with groupal therapy. This data should be considered in the previous evaluation of the patients, with the goal of establishing different strategies, and an adequate treatment, for subjects with these characteristics.

Key words: Borderline Personality Disorder; groupal psychotherapy; young patients; desertion; compliance with the treatment