1. ¿Cuáles son las cualidades sensoriales del dolor?

La experiencia de dolor suele caracterizarse por varios aspectos o propiedades. Por un lado están las de temporalidad (cuándo inicia un dolor, por cuánto tiempo persiste, cuándo finaliza), las de ubicación (en qué lugar ocurre), la intensidad (qué tan suave o qué tan fuerte es) y su carácter desagradable (las maneras en las que puede ser molesto; cfr.^{Sapién 2020a}). Por otro lado, está la categoría en la que se centra este artículo: las cualidades sensoriales del dolor (CSD), las cuales se refieren a los aspectos sensoriales que, más allá de los ya señalados, hacen que una experiencia de dolor sea particular.

Tómese el ejemplo de las cualidades que hacen diferente un dolor de muelas de un dolor de espalda, el que uno sea agudo y vibrante mientras que el otro se sienta como un retorcijón caliente. A continuación propongo una manera de delimitar el conjunto de CSD que saca provecho de las soluciones prácticas del campo de la medicina. Frente al desafío de establecer vías de comunicación entre el paciente y el personal que presta atención clínica, se han diseñado diversos instrumentos que apelan tanto a escalas (numéricas o visuales) como a términos descriptores (de diversos tipos) con el fin de establecer pormenores del dolor experimentado.

Un instrumento popular es el "Cuestionario del dolor de McGill" (MPQ por sus siglas en inglés; ^{Melzack y Torgerson 1971}; ^{Melzack 1975}; ^{Melzack y Katz 2006}). Este cuestionario incluye un extenso catálogo de términos descriptores de las cualidades sensoriales del dolor que reproduzco en la Tabla 1 y que servirá para hacerse una idea acerca de la amplia gama de variabilidad fenomenológica de las CSD. Este instrumento cuenta además con una silueta humana para señalar la ubicación del dolor y escalas para medir la intensidad que no reproduzco aquí. He agrupado los términos descriptores relevantes a partir de las categorías a las cuales pertenecen.

Los treinta descriptores reflejan un espectro variado de formas en las que se puede experimentar un dolor. La filosofía de la mente contemporánea se enfrenta a la pregunta de cómo entender la experiencia consciente en el marco de una visión naturalista del mundo. Las últimas décadas han sido fructíferas en el surgimiento de proyectos reduccionistas que buscan equiparar la conciencia fenoménica con entidades postuladas por las ciencias naturales. En lo que sigue del artículo me ocuparé de presentar una teoría que identifica la conciencia con cierto tipo de entidades postuladas por las ciencias cognitivas y la manera en la que fracasa al explicar las cualidades sensoriales del dolor.

2. ¿Qué representan las cualidades sensoriales del dolor?

Una línea de investigación prominente en la filosofía de la mente contemporánea busca dar cuenta de la experiencia consciente en términos de representaciones mentales. Estas entidades se postulan en diferentes áreas de investigación en las ciencias cognitivas para explicar capacidades psicológicas como la memoria, el razonamiento, la adquisición del lenguaje, la percepción y la toma de decisiones, entre otras (^{Frankish y Ramsey 2012}). Tal proyecto se enriquece, de manera general, con consideraciones acerca de la función biológica de los sistemas cognitivos que producen tales estados (^{Milikan 1984}; ^{Neander 2017}). Por ejemplo, en términos generales, una teoría representacionista identifica la experiencia subjetiva de ver un pájaro azul en un árbol con un estado mental que representa que hay un pájaro azul en un árbol, que a su vez es un producto del sistema perceptivo cuya función biológica es producir tales representaciones para brindar al organismo información acerca del ambiente o de su propio cuerpo. De esta forma, habría un lugar en nuestras explicaciones científicas del mundo para la fenomenología de la experiencia, lo que daría lugar al proyecto de naturalizarla (^{Ezcurdia y Hansberg 2008}).

Para el caso particular del dolor, la tesis representacionista adopta dos formas distintas, primero para explicar de manera completa el contenido del dolor según el "representacionismo fuerte del dolor" o "representacionismo de rastreo del dolor" (^{Cutter y Tye 2011}; ^{Tye 1995a}; ^{Tye 1995b/2003}; ^{Tye 2005}) y en la actualidad para dar cuenta del componente indicativo del dolor según el imperativismo mixto (^{Martínez 2011}) y el evaluativismo (^{Bain 2013}; ^{Bain 2017}; ^{Bain 2019}). Para estas teorías, tener una experiencia consciente de dolor es idéntico a tener ciertas representaciones mentales de algunas propiedades del daño corporal.

La noción de rastreo o covariación causal es la forma de entender que las cualidades sensoriales del dolor representan propiedades físicas del daño. Que un estado mental rastree unas propiedades físicas sólo significa que, en condiciones normales, la variación de las propiedades físicas causa la variación de las propiedades del estado mental. Abordaré en detalle las "condiciones normales" para el caso de la producción del dolor en la sección 5; por lo pronto, me referiré a algunos aspectos generales de la noción de representación que aquí se problematiza.

[Un sistema] S representa una propiedad F si y sólo si S tiene la función de indicar (proveer información acerca de) la F de cierto dominio de objetos. La manera en la que S realiza su función (cuando la realiza) es ocupando diferentes estados s₁, s₂,..., s_n, que corresponden a diferentes valores determinados f₁, f₂,..., f _n, de F. (^{Dretske 1995, p. 2}; la traducción es mía)

Un ejemplo usual (^{Tye 1995a, p. 101}; ^{Dretske 1995, p. 2}) es el siguiente: un velocímetro (en este caso S) representa la velocidad (la propiedad F) de un coche. El velocímetro tiene la función de proveer información sobre qué tan rápido va el vehículo. Para hacerlo, la aguja del velocímetro adopta diferentes estados, como "40", "60", "120", que corresponden con la velocidad: 40 km/h, 60 km/h o 120 km/h. Así, cada estado del velocímetro ofrece información acerca de la velocidad del coche. Si la aguja del velocímetro indica "80", se provee al usuario la información de que la velocidad del coche es de 80 km/h. Esta perspectiva permite dar cuenta de casos anómalos. Imaginemos un velocímetro regular que se trata de emplear en una zona glacial y que la temperatura afecta la movilidad de la aguja. Así, por ejemplo, ésta se posará en "30" cuando en realidad el coche va a 60 km/h. En esta situación, el velocímetro habrá fallado en su rastreo debido a que su actividad tiene lugar bajo condiciones irregulares. Desde esta perspectiva, se trataría de un caso de representación errónea; es decir, aún se predicaría del dispositivo su función de rastrear, sólo que ésta no habría tenido éxito.

De manera análoga, la fenomenología de los aspectos sensoriales del dolor sirve para rastrear las propiedades físicas de una lesión. La localización del dolor que se experimenta nos indica la ubicación del daño corporal, su temporalidad anuncia el inicio y fin de la lesión y la intensidad se refiere a su gravedad. Por su parte, las CSD rastrean propiedades del daño en los tejidos. Los argumentos que presentaré a continuación se dirigen a socavar la razonabilidad de esta última tesis. Uno de los argumentos se centra en los casos en los que hay daño corporal en ausencia de CSD, y otro hace referencia a los casos en los que pacientes con diferentes lesiones reportan la misma CSD.

3. Ausencia de CSD en presencia de daño tisular

Un sistema S es aquel que produce las representaciones cuyo contenido es el daño en el tejido; estas representaciones se identifican a su vez con las CSD. Así, los estados s₁, s₂,..., s_n, son diversos estados del sistema S. Tales estados covarían causalmente con los estados de daño tisular f₁, f₂,..., f_n. En condiciones óptimas, cualquier diferencia en los estados de la propiedad F -por ejemplo, pasar de f₁, a f₂- es rastreada por S -por ejemplo, al pasar de s₁ a s₂-. En la formulación del siguiente argumento sigo la forma de la caracterización que hace ^{Dretske 1995 (p. 101)} de la relación de covariación causal citada en el apartado anterior. Así, el argumento es el siguiente:

Las premisas (A₁) y (A₂) siguen la caracterización del representacionismo. La premisa clave es (A₃), la cual invoca el fenómeno que se conoce como analgesia episódica (^{Corns 2013}). Dado que este fenómeno usualmente se discute a partir de evidencia anecdótica del campo del deporte, la cacería y la medicina de guerra (^{Wall 2000}), me centraré en el estudio clínico de ^{Melzack, Wall y Ty 1982}, que se realizó en la sala de emergencias de un hospital. En él se entrevistaron a 138 pacientes sobre la naturaleza de sus dolores en relación con el tipo de lesión que habían sufrido. Todos los pacientes de quienes se registraron información lucían alertas, racionales y coherentes. Así, se excluyeron pacientes que tuvieran heridas demasiado graves, que estuvieran muy alterados o bajo el influjo de alguna sustancia.

A los pacientes se les preguntó, entre otras cosas, si habían sentido dolor en el momento de sufrir la herida que los tenía en el hospital. Las respuestas se consignan en la Tabla 2. Las heridas se categorizaron de la siguiente manera. "Fracturas" es la categoría más amplia, con casos de fracturas en la clavícula y en huesos mayores de brazos y piernas. "Esguince" (sprain) se definió como una lesión en el tejido blando que involucra una articulación sin dislocación; la mayoría de los casos se relacionaban con la rotura de ligamentos. "Contusión" (bruise) se refiere a lesiones en el tejido óseo o blando producto de una presión pesada sin cortar la piel. "Laceración" se entendió como cualquier corte severo en la piel resultado de una gran variedad de accidentes, y por "corte" lesiones menos severas generalmente causadas por un cuchillo en el trabajo. En "amputaciones" se consignaron tres casos de mutilación de las puntas de los dedos y un caso de un dedo completo. Todos los casos de "apuñalamiento" se debieron a heridas penetrantes de cuchillo. Las restantes categorías se organizaron a partir de las causas: "abrasión" cuando la piel se lesiona por caídas o accidentes laborales; "quemaduras" o "aplastamiento" por máquinas. El grupo "misceláneo" agrupa múltiples accidentes, incluidas una nariz lacerada y quebrada.

De un total de 138 pacientes, 51 pacientes (37%) dijeron no haber sentido dolor al momento de sufrir la lesión. Melzack y sus colegas relataron también que varios de los pacientes se sintieron sorprendidos al no sentir dolor en ese momento.

[Un paciente] que se cortó el dedo con una hoja afilada y curva, tanto que una pulgada del tejido de su dedo permanecía pegada sólo por una lámina delgada, reportó que estaba asombrado de no sentir dolor. Afirmó que caminó hasta el lavaplatos de la cocina, limpió el tejido cortado, vendó el dedo y condujo su coche hasta el hospital. En el camino tuvo sensaciones pulsantes de calor y reportó que sintió dolor sólo después de entrar a la clínica de emergencias. (^{Melzack, Wall y Tye 1982, p. 36}; la traducción es mía)

En relación con la duración de estos episodios de analgesia, se recopilaron los siguientes datos. En los dolores producidos por corte, la duración fue de hasta 45 minutos; en laceraciones, hasta 50 minutos; en fracturas, hasta 2 horas y 20 minutos. En los casos de esguinces y contusiones, podían llegar hasta 9 horas y 9 horas y 30 minutos. Esta evidencia muestra un hecho sistemático: la experiencia del dolor puede no aparecer en el mismo momento en el que hay daño en el tejido; de hecho, puede no aparecer sino hasta mucho tiempo después.

Las premisas (A₄) y (A₅) mostrarían el paso y la conclusión del argumento: las CSD no representan porque no covarían con las propiedades de la naturaleza del daño corporal.

4. Variabilidad de las CSD en presencia de diferentes daños tisulares

El segundo argumento apunta también hacia la irregularidad de las cualidades sensoriales en relación con el daño corporal, pero esta vez en conexión con la variabilidad que se encuentra entre las cualidades sensoriales y los diferentes tipos de daño. A partir de este argumento también busco concluir que las cualidades sensoriales no representan propiedades del daño en el tejido. Para ello, hago énfasis en cómo la presencia de una misma cualidad sensorial frente a diferentes tipos de daño no refleja la relación que la representacionista de rastreo propone entre las cualidades sensoriales y el daño tisular. Las variables se expresan como en la sección anterior. Así, el argumento es el siguiente:

Las dos primeras premisas -(V₁) y (V₂)- guardan correspondencia con el representacionismo y la relación de covariación causal. La premisa clave es (V₃). El fenómeno al que se apunta es el de la amplia variedad de daños corporales que se experimentan con CSD comunes. Recordemos que, según el representacionismo, las propiedades de la experiencia están ahí para representar una propiedad de la naturaleza del daño; así, se espera que la cualidad "caliente" rastree un tipo de daño en el tejido específico. Por ejemplo, a medida que ese tipo de daño en el tejido sea más pronunciado, más "caliente" será el dolor que se experimente. De la misma manera con "punzante": sea cual sea la propiedad física que esa cualidad rastree, si la primera no estuviera presente en el daño corporal, el sujeto no experimentaría la segunda. Este representacionismo exige que las cualidades sensoriales específicas estén ahí para rastrear daños específicos en los tejidos. Éste no es un requisito extraño para la representacionista; todo lo contrario, el representacionismo pretende dar cuenta del detalle de la diversidad de las experiencias del dolor a partir de la amplia diversidad de lesiones.

Para mostrar la diversidad de lesiones físicas que se experimentan con una misma CSD, hice un análisis que se centra en estudios que usaron el MPQ en pacientes con lesiones bastante diversas analizadas en artículos de las revistas Pain y Experimental Neurology entre los años setenta y noventa, décadas en los que este tipo de estudios fueron especialmente populares. En la Tabla 3 presento el porcentaje de pacientes que reportaron un dolor "punzante".

¿Qué propiedad física común rastrea la cualidad "punzante"? En la tabla encontramos una gran variedad de lesiones tisulares, producidos por estímulos térmicos, eléctricos y mecánicos, que se asocian a daños en tejidos externos, como en la piel de las manos o las encías, e internos, como los casos de fracturas y esguinces. Prima facie, estos daños en los tejidos son distintos y, por lo tanto, deberíamos esperar que, tal y como lo indica la teoría, sean rastreados por distintas cualidades. Frente a este argumento, desde la posición representacionista se podría afirmar que, en el caso de las cualidades sensoriales del dolor, los estados S no representan sólo una propiedad del daño en el tejido, sino que representan conjuntos de propiedades.

Así, el estado sp, la cualidad sensorial de "punzante", rastrearía un conjunto disyuntivo de estados de daño en el tejido como: <"choque eléctrico" o "estimulación helada nociva" o "dolor de diente" o "...>, incluidos sólo aquellos daños en los que una cantidad mayor al 65% de los pacientes reportó sentir dicha cualidad. Por lo tanto, es de esperarse que la cualidad sensorial "punzante" surja en presencia de esa diversidad de estados. Sin embargo, esta solución no resulta prometedora dada la heterogeneidad que presentarían tales disyuntos. Es decir, las CSD no serían informativas. Si una misma CSD puede aparecer en tantos daños distintos, no transmitiría la información de que una determinada lesión ha tenido lugar.

5. Condiciones normales de producción y errores muy difundidos

En este apartado respondo a dos objeciones contra mis argumentos.¹ La primera cuestiona las condiciones bajo las cuales opera el sistema que produce la experiencia de dolor. La segunda explora el margen de acción que tiene la representacionista para aceptar que hay errores masivos en la experiencia de dolor sin que sea un problema para la teoría.

La primera objeción consiste en negar la tercera premisa de ambos argumentos (A₃ y V₃) mediante la afirmación de que las condiciones bajo las cuales opera el sistema de procesamiento del dolor no son normales. Por lo tanto, serían casos de falla representacional y no contarían como evidencia en contra de la tesis representacionista. Considero que no hay buenas razones para interpretar estos fenómenos como fallas representacionales. En palabras de los representacionistas del dolor, las condiciones normales se definen de la siguiente manera:

En el caso de la experiencia visual, hay condiciones óptimas sólo cuando estamos en condiciones tales como aquellas bajo las cuales nuestro sistema visual fue diseñado para funcionar, por selección natural o procesos análogos en el curso del desarrollo ontogenético. Lo mismo se sostiene, mutatis mutandis, para otros tipos de experiencia perceptiva. (^{Cutter y Tye 2011}; la traducción es mía)

Consideraré tres posibles fuentes de anomalía en la producción del dolor y mostraré por qué no conciernen a estos casos. La primera anomalía sería que la experiencia del dolor estuviera acompañada de creencias poco usuales acerca de la lesión, de tal suerte que el dolor se matizara. ^{Melzack, Wall y Ty 1982} no encontraron casos así entre sus entrevistados. Por el contrario, los pacientes no juzgaban su dolor como algo positivo ni intentaban sacarle provecho; lejos de eso, los investigadores encontraron que la emoción más común entre los heridos era la de la vergüenza (^{Melzack, Wall y Ty 1982, p. 40}). En cuanto a otros estados psicológicos o fisiológicos alterados, los investigadores rechazaron a los pacientes en estado de choque o bajo los efectos de alguna sustancia psicoactiva. Tampoco encontraron que los participantes estuvieran acostumbrados a experimentar la analgesia episódica, pues muchos expresaron su sorpresa. Según los datos recopilados, la población evaluada no mostraba ninguna particularidad psicológica que la hiciera distinta de forma relevante a cualquier otro grupo de personas que hubieran recibido lesiones similares.

La segunda fuente de anomalía sería un funcionamiento deficiente en algún área del sistema nervioso periférico y central que se encargue de procesar las señales del dolor. Tal es el caso de los dolores neuropáticos como la neuralgia postherpética, la radiculopatía por compresión de los nervios periféricos, el síndrome de dolor regional complejo, los dolores en el pie asociados a la diabetes y la neuralgia del trigémino. Estas disfunciones hacen que el sistema no opere de la manera usual y produzca resultados clínicos que podrían interpretarse desde el representacionismo como "falsos positivos": experiencias de dolor sin lesiones corporales. Por ejemplo, un paciente con pie diabético no sufrió una lesión en el pie; su dolor es causado por los altos niveles de glucosa en su sangre y que afectan su sistema nervioso. Sin embargo, para el contraargumento que presento esto no es el caso. Las condiciones descritas en la tabla no se consideran dolores de tipo neuropático. Al contrario, son casos de dolor nociceptivo, llamado así por tener su origen en la activación de los nociceptores, los receptores especializados en detectar daños mecánicos, químicos o térmicos en los tejidos de la piel y vísceras (^{Abd-Elsayed y Deer 2019, p. 15}).

Una tercera condición aparentemente anómala es la modulación del dolor. El organismo cuenta con varios mecanismos para la inhibición del dolor, incluido un sistema descendente (top-down) (^{Hardcastle 1990, p. 130}). Su función es que el animal lidie con situaciones tales como escapar o pelear contra algún rival sin estar en desventaja por sentir dolor, permitiendo que el sistema que lo produce actúe en momentos de calma (^{Hardcastle 1990, p. 134}). Dada su función, los mecanismos de modulación del dolor tienen una extensa historia filogenética, han compartido su historia ontogenética con el sistema productor de representaciones de dolor y se activan de manera recurrente. Por ello, no parece buena idea que la representacionista considere su presencia y actividad como sucesos que perturban las condiciones fisiológicas normales. Si así fuera, tendríamos que aceptar que hay fallas representacionales masivas en la producción del dolor, y esto implicaría un costo teórico muy alto para la representacionista -en particular porque su estrategia parte de la identificación de regularidades entre la experiencia consciente y las propiedades representadas-.

La segunda objeción se relaciona con el último aspecto del párrafo anterior. Según esta respuesta, la teoría representacionista tiene recursos para enfrentar el error masivo en la experiencia del dolor que denuncian los argumentos que he propuesto. Una posición similar se defiende en el debate respecto a la percepción visual y los errores representacionales inducidos por los mecanismos atencionales. Por ejemplo, al fijar nuestra atención en un objeto de nuestro campo visual, las propiedades de éste lucen alteradas (^{Carrasco, Ling y Read 2004}; ^{Carrasco 2018}). Esta falla en la adecuación de la percepción puede atribuirse al conflicto que surge entre las funciones de cada una: la percepción y la atención. Mientras que la primera tiene como función ofrecer representaciones adecuadas, la segunda tiene como función ofrecer representaciones útiles. La atención sirve para organizar la información perceptual: prioriza cierta información para optimizar su uso con el propósito de guiar la acción y el pensamiento (^{Watzl 2019}).

Para el caso del dolor podría señalarse algo similar: los errores inducidos por los mecanismos moduladores del dolor pueden considerarse el resultado del compromiso entre dos objetivos: ofrecer representaciones adecuadas y representaciones útiles. Hay situaciones en las que atenuar las representaciones del daño sacrificando su adecuación es lo más útil. Desde esta perspectiva, la representacionsta podría aceptar como una solución a este desafío que las representaciones del daño son muy inadecuadas y que, por ello, la variación expuesta por mis argumentos no presenta un problema mayor. Los argumentos que he presentado enfrentan de manera diferencial este contraargumento, como explicaré a continuación.

Es importante señalar que este contraargumento funciona si lo que está en juego es la variación de la intensidad del dolor o alguna otra propiedad de la experiencia que influya en la conducta asociada. Así que, en el mejor de los casos, podrá funcionar para el tipo de variación al que apunta el argumento de la ausencia de CSD en presencia de un daño tisular (que presenté en la sección 3). Esto es así porque la intensidad o la desaparición de la experiencia del dolor influye en la forma en la que el dolor se impone a quien lo padece; entre más intenso un dolor será más incapacitante y obstaculizador para el desempeño motor requerido en maniobras de escape y protección.

Para el caso de la variabilidad de CSD con la misma lesión tisular (que presenté en la sección 4), al no haber la misma relación con la conducta motora es difícil de concebir la diferencia entre la experiencia y el daño tisular en términos del resultado de un conflicto entre la adecuación de las representaciones del daño y la utilidad de las mismas. No parece que un dolor "caliente" o "agudo" o que se sienta "como un retorcijón" sea más o menos incapacitante en caso de tener la misma intensidad, despertar la misma aversión y ser igual de desagradables. Por esta razón, no tendríamos mayor motivo para pensar que tal variación se debe a la actividad moduladora del dolor de esos mecanismos.

Sin embargo, incluso para el caso del del primer argumento, aún hay reparos que pueden formularse. La propuesta de ^{Watzl 2019} ha sido considerada poco promisoria para el caso de las teorías del representacionismo de rastreo en las que me he centrado (^{Prettyman 2017}). Sin embargo, aceptar el error representacional a la manera que sugiere es a la vez aceptar el rastreo sistemático de ciertas propiedades en el mundo, con lo que se genera el fenómeno que ^{Mendelovici 2013} ha llamado "representación errónea fiable" (reliable misrepresentation). En estos casos, la representación "rastrea algo, pero lo que rastrea no es lo que representa erróneamente" (^{Mendelovici 2013, p. 424}). Para los casos que sugiere Watzl, "dada la misma distribución de atención y circunstancias en el mundo, un sujeto tendrá que hacer el mismo compromiso entre la función de la atención y la función de la percepción y, por lo tanto, deben representar erróneamente de la misma manera" (^{Prettyman 2017, p. 4050}; la traducción es mía). Esto hace que apelar a esta noción pueda ser difícil en el marco del representacionismo de rastreo para dar respuesta a los argumentos planteados pues, desde esta perspectiva, el poder representacional de un estado se ostenta justamente en virtud de que sus propiedades se correlacionan con ciertas propiedades del ambiente (^{Prettyman 2017}).

Es importante notar que hay un espacio conceptual, como en efecto se ha reflejado en la bibliografía filosófica, para las teorías representacionistas del dolor que no comparten la tesis de que la naturaleza de una lesión corporal asociada se representa en la experiencia del dolor. Las teorías de esta naturaleza no involucran contenidos indicativos como parte de sus explicaiones y, por lo tanto, los argumentos planteados no se dirigen a ellas (son teorías que buscan dar cuenta del dolor sólo a partir de sus aspectos motivacionales; cfr.^{Klein 2015}; ^{Barlassina y Hayward 2019}; ^{Fajardo-Chica 2017}; ^{Sapién 2020b}).