Introducción

La epidemia del VIH en México está concentrada en algunas poblaciones clave como hombres que tienen sexo con hombres (HSH), mujeres transgénero y personas que usan drogas inyectables.¹ En México, diferentes estudios sugieren que 20.7% de los HSH podrían estar viviendo con VIH.² Este grupo representa una población diversa que se ve afectada desproporcionalmente por otros indicadores negativos de salud sexual como el VPH y la sífilis,^3,4 problemas de salud mental^5,6 y la dependencia de sustancias.⁵

Desafortunadamente, las relaciones sexuales entre hombres siguen siendo estigmatizadas en México y, como consecuencia, los participantes de encuestas de salud a nivel poblacional mediante entrevista directa pueden dar información equivocada sobre su comportamiento y orientación sexual, factores que limitan el uso de variables contextuales que permiten la identificación de este grupo.⁷ Esto ha generado que no se cuente con información necesaria para entender y mitigar los riesgos e inequidades que enfrentan los HSH. Por ende, es prioritario desarrollar acciones para suplir dicho vacío de información y así conocer las características de esta población, como son su perfil sociodemográfico, son su comportamiento sexual y su acceso a los servicios. De esta manera se podrán entender mejor las situaciones que provocan que esta población tenga una alta vulnerabilidad y también se podrá realizar una evaluación de la epidemia de VIH, así como del impacto de los programas enfocados a su control entre HSH.

Ante la carencia de marcos muestrales y la complejidad que implica la autoidentificación de preferencias u orientación sexual en encuestas anteriores, se han impulsado diferentes estrategias para obtener información sobre este grupo. Sin embargo, no hay consenso sobre alguna estrategia óptima para poder estudiar y dimensionar las necesidades de salud de la población HSH. Uno de los métodos comúnmente utilizados en México para recolectar información sobre salud son las encuestas domiciliarias, las cuales han mostrado su efectividad para medir la seroprevalencia en la población en general.⁸ No obstante, conocer aspectos más específicos de la infección causada por el VIH en las poblaciones clave, como los HSH, se dificulta por dos razones: 1) el estigma y la discriminación que existe hacia la comunidad LGBT+, factores que impiden a muchas personas revelar su orientación sexual o sus prácticas sexuales frente a otros, lo que llevaría a errores de clasificación, subregistro y altas tasas de no participación; y 2) la baja frecuencia de la orientación sexual homosexual o bisexual, la cual probablemente es menor a 2.5%,⁹ comparada con la población en general. Esa baja proporción requeriría de muestras relativamente grandes, con un poder estadístico aceptable, para identificar un número de HSH considerable con el fin de permitir obtener información sobre sus características y necesidades de salud. Todo lo anterior hace que este método sea muy laborioso y costoso. Así pues, estas razones han impulsado el desarrollo de diferentes estrategias de muestreo para tratar de obtener datos válidos de la población HSH.

En México, el estudio de la población HSH se ha realizado mediante la encuesta directa a personas que acuden a sitios de encuentro tales como parques, bares, clubes y otros espacios frecuentados por los HSH.^10,11 También se ha utilizado el reclutamiento por Respondent Driven Sampling, el cual consiste en la selección de un grupo primario de informantes, quienes, a su vez, refieren a otras personas con características similares.¹² Ambos métodos resultan costosos y son difíciles de implementar tanto en zonas geográficas muy amplias como a nivel estado o nacional.¹³ Otro método no considerado en México, pero que ha sido ampliamente utilizado en otros países, es el uso de encuestas vía internet. Este método se ha popularizado debido a los buenos resultados obtenidos cuando la metodología es adecuada y el acceso a internet de manera regular es alto.^14,15,16,17

El presente artículo describe la metodología usada para la Encuesta de Sexo Entre Hombres (ES Entre Hombres), encuesta impulsada por un equipo del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), quienes emplearon como base una encuesta similar que se lleva a cabo en los Estados Unidos cada año, la American Men’s Internet Survey (AMIS).¹⁸ La AMIS se implementa en la Facultad Rollins de Salud Pública de la Universidad de Emory para monitorear comportamientos sexuales y prácticas de detección, prevención y vinculación al tratamiento contra el VIH.¹⁹

Material y métodos

Reclutamiento

Para la conformación de la muestra se empleó un esquema de muestreo no probabilístico que utilizó sitios de encuentro en línea para reclutar participantes. La invitación a participar en la encuesta se llevó a cabo entre mayo y julio de 2017 (11 semanas) y se hizo a través de anuncios pagados que aparecieron en redes sociales (Facebook y Twitter), páginas de internet populares entre la población LGBT+ (Soy Homosensual y Desastre) y aplicaciones para teléfonos inteligentes (Grindr y Hornet), las cuales fueron identificadas por miembros de la comunidad HSH que participaron en un grupo focal. Tales anuncios fueron geolocalizados por las especificaciones de los investigadores para que sólo aparecieran en el territorio mexicano y se desplegaran durante las mismas fechas e intensidad en seis regiones.

Las seis zonas geográficas incluyeron: 1) Noroeste (Baja California, Baja California Sur, Sonora, Sinaloa, Chihuahua y Durango); 2) Noreste (Coahuila, Nuevo León, Tamaulipas, San Luis Potosí y Zacatecas); 3) Bajío/Occidente (Aguascalientes, Nayarit, Jalisco, Colima, Guanajuato, Michoacán y Querétaro); 4) Centro (Hidalgo, Puebla, Tlaxcala, Morelos, Guerrero y Veracruz); 5) CDMX/EdoMex (Estado de México y Ciudad de México) y 6) Sur/Sureste (Oaxaca, Tabasco, Chiapas, Campeche, Yucatán y Quintana Roo).

El tamaño de muestra para cada zona se determinó con base en la habilidad para identificar las barreras de detección temprana del VIH −el cual era el objetivo central de la encuesta− reconocidas por 10% de la población HSH. Asimismo, se empleó la distribución= [0.1*1-0.9], se asumió que los resultados fueran precisos 95% de las veces (IC95%: 1.96) y se permitió un margen de error de 2%. Con estos parámetros se estimó un tamaño de muestra de 864 HSH por estrato. Cabe señalar que para compensar la pérdida de eficiencia provocada por la no independencia que se genera al conformar la muestra a través de los sitios web, se asumió un efecto de 1.5²⁰ y se incrementó la población por zona a 1 296.

Para motivar la participación en la encuesta se diseñaron ocho imágenes que aparecían de forma aleatoria a los usuarios de las páginas web y aplicaciones de móvil (figura 1). En el caso de Facebook y Twitter, los anuncios se programaron de tal forma que llegaran sólo a hombres en cuyos perfiles se mostraran intereses asociados con la población LGBT+, incluyendo programas de televisión, figuras públicas y marcas de ropa. En el caso de Grindr y Hornet, los anuncios fueron enviados a perfiles por mensajes directos de la empresa respectiva.

Figura 1 Imágenes de los anuncios para reclutamiento de la Encuesta de Sexo Entre Hombres. México, 2017 

Cuestionario

Se realizó una encuesta vía internet a través del software especializado SurveyGizmo, el cual permite la recolección de información con personas que tengan habilidades de lectura, cuenten con una conexión a internet de mediana o alta velocidad y tengan el vínculo de acceso al cuestionario. El software, que opera en computadoras, tabletas electrónicas y teléfonos inteligentes, permite la autoaplicación del cuestionario. Una vez completado el mismo, la información se almacena automáticamente en un sistema basado en una nube electrónica, accesible únicamente para los investigadores aprobados.

El consentimiento informado electrónico estaba contenido en la primera página de la encuesta. En ésta se explicó el objetivo, las medidas de confidencialidad, la dinámica de la encuesta y los datos de contacto del equipo. Si la persona quería obtener más información, tenía la opción de bajar un consentimiento mucho más amplio y detallado. El protocolo, cuestionario y formas de consentimiento informado fueron revisados y aprobados por el Comité de Ética del INSP, el Institutional Review Board de Emory y el de la Universidad de California en San Diego.

La mayor parte del cuestionario se basó en la guía del proyecto AMIS,¹⁹ así como en algunos elementos de la Encuesta de Seroprevalencia en Sitios de Encuentro de HSH en México llevada a cabo en 2011 y 2013 por investigadores del INSP.²¹ También se incorporaron preguntas sobre temas relevantes identificados por personal del Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH y el Sida (Censida) del Gobierno mexicano. El cuestionario se enfocó en la detección de VIH, comportamientos sexuales y de otros riesgos, experiencias con la atención médica y tratamiento para las personas viviendo con VIH, el estigma y la utilización de los servicios de prevención. El cuestionario también contenía algunas preguntas abiertas que podían ser contestadas de manera opcional. La encuesta se diseñó para ser completada en un lapso de 15 a 30 minutos. Los elementos completos se reflejan en el cuestionario en extenso que se puede solicitar al autor de correspondencia.

Para asegurar que el lenguaje de las preguntas era comprensible y verificar que la plataforma electrónica era amigable, el cuestionario fue validado a través de un grupo focal de la comunidad HSH. La plataforma permitió que el cuestionario tuviera dos grandes ramificaciones de acuerdo con la variable principal que era haberse hecho la prueba de detección del VIH alguna vez en la vida: 1) aquéllos que nunca se habían hecho la prueba y aquéllos que se la habían hecho con resultado negativo y 2) aquéllos que se la habían hecho y habían salido reactivos (figura 2).

HSH: hombres que tienen sexo con hombres

Figura 2 Proceso de llegada y participación en la Encuesta de Sexo Entre Hombres. México, 2017 

Resultados

Durante la fase de reclutamiento, 105 000 usuarios abrieron los anuncios, 43.8% (n= 46 033) abrieron el cuestionario y 31.6% (n= 33 129) se autoseleccionaron y contestaron. Después de la eliminación de las observaciones que completaron menos de 70% del cuestionario (n= 17 197) y observaciones duplicadas (n= 57), sólo 15.1% (n= 15 875) fue considerado como la muestra final del estudio (figura 3).

Figura 3 Número de personas alcanzadas y número final de participantes de la Encuesta de Sexo Entre Hombres. México, 2017 

La distribución de participantes por región fue variable. La mayor parte fue de la región Ciudad de México y Estado de México (CDMX/EdoMex) (34.2%, n= 5 425) y la menor fue para direcciones localizadas en la región Noroeste (10.3%, n= 1 627) (cuadro I).

El promedio de edad de los participantes fue de 28.1±8.1 años y la mayoría de los participantes fueron jóvenes (<29 años; 65.7%). El 82.3% se reconoció como homosexual y menos de 1% como heterosexual. Por otro lado, más de la mitad refirió haber estudiado hasta la licenciatura (51.9%) y ser derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) (44.7%). Las diferencias demográficas por región se pueden encontrar con más detalle en el cuadro I.

Un área de interés del equipo, dado que la encuesta se aplicó vía internet, fue la conectividad de los dispositivos usados para navegar en la red y la frecuencia del uso. La mayoría de los participantes accede a internet en la casa (90.5%) y en el teléfono celular (70.7%). El 97.9% de los participantes afirmó contar con un teléfono inteligente y 70.1% con una computadora personal para acceder a internet. La mayoría accede a internet todos los días (94.3%). Las diferencias del acceso a internet por región se pueden encontrar con más detalle en el cuadro II.

Respecto a los sitios y redes sociales utilizadas para promocionar la encuesta, Grindr fue la que aportó el mayor número de participantes (46.2%, n= 7 339), seguida por Facebook (19.2%, n= 3 045) y el sitio Twitter (12.9%, n= 2 042).

Discusión

El estudio ES Entre Hombres fue el primero en usar una encuesta por internet para HSH con una muestra de todo el país. Una de las principales fortalezas del estudio fue el uso de varios sitios de encuentro en línea para reclutar una muestra nacional de HSH. El uso de estos sitios, informados por miembros de la comunidad, ayudó a reclutar una muestra más generalizable de HSH que usan internet y no solamente a aquellos sitios que los HSH suelen utilizar para encontrar sexo, como se ha discutido en otros estudios en México.^22,23 Esto es importante ya que investigaciones previas han utilizado múltiples sitios de encuentro en línea en la investigación entre HSH como una variable de estudio.^24,25 También, el uso de varios tipos de publicidad pagada a través de anuncios pasivos en páginas de redes sociales y a través de mensajes directos mostró éxito en el reclutamiento de HSH.

Además, el reclutamiento intencional de todas las regiones de México ofreció una muestra que abarca un ámbito geográfico mayor y aseguró que hubiera un número apropiado de participantes para detectar estadísticamente las diferencias regionales en los resultados de salud. Mientras los estudios anteriores han ocupado centros de reunión en las ciudades para lograr tamaños de muestra apropiados, los datos de este estudio sugieren que las encuestas en línea pueden llegar a HSH urbanos, suburbanos y rurales en varias áreas geográficas que de otro modo no se podrían alcanzar con los métodos tradicionales en persona. Por ello, las encuestas por internet constituyen la posibilidad de explorar necesidades en poblaciones que de otra manera podrían ser invisibilizadas. Asimismo, el desarrollo tecnológico actual, junto con el aumento de la cobertura y acceso de internet en casas a través de los dispositivos móviles, permiten esta nueva forma de alcanzar a personas con conectividad regular a dispositivos electrónicos. Como muestra, otras encuestas ya se han llevado a cabo en México en los últimos años con una buena participación de población HSH y LGBT+.^26,27

La estrategia de utilizar encuestas por internet es una contribución que busca lograr la eficiencia de recursos para la investigación epidemiológica de salud de la población HSH. En el campo de la salud pública, esto permite que las personas reporten sus necesidades de salud y experiencias en los servicios en México sin la necesidad de desplegar contingentes de encuestadores, materiales costosos o riesgos de seguridad para los equipos de personal. Con una pequeña subvención, poco personal de estudio y 11 semanas de contratación, se pudo obtener una muestra de más de 15 000 HSH en las seis regiones de México.

A pesar de sus fortalezas, el diseño e implementación del estudio ES Entre Hombres tuvo varias limitaciones. Primero, la muestra sólo representa a personas que tienen acceso a internet y que acceden a los sitios de encuentro en línea. Aunque este estudio reclutó participantes por diferentes sitios para diversificar la muestra, la generalización de ésta todavía está limitada por el acceso a los sitios y podría haber diferencias significativas entre quienes usan y no usan sitios. Segundo, debido a la naturaleza transversal del estudio, no se puede determinar la causalidad o los cambios con el tiempo. Es necesario realizar investigaciones futuras que empleen una metodología de cohortes o de corte transversal en serie para determinar las diferencias temporales.