Introducción

La enfermedad por Covid-19, causada por el virus SARS-CoV-2, fue identificada en China en diciembre de 2019 y, unos meses después, el 11 de marzo de 2020, fue declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una pandemia.¹ México confirmó los primeros casos el 28 de febrero² y, un año después, se habían confirmado más de dos millones de casos y 200 000 defunciones,³ lo que situó al país entre los de mayor letalidad por Covid-19 a nivel mundial.^4,5

Ante la ausencia de tratamiento médico o vacuna, México optó por establecer estrategias no farmacológicas de contención y mitigación de contagios; se comenzó por la identificación y aislamiento de enfermos y la cuarentena de contactos. Tan pronto se estableció la transmisión comunitaria (24 de marzo de 2020), se promovió la “Jornada Nacional de Sana Distancia” (JNSD) que enfatizó el autorresguardo domiciliario a través del mensaje “quédate en casa,” junto con recomendaciones como el distanciamiento físico, el uso de cubrebocas, medidas de higiene (lavado de manos y el estornudo “de etiqueta”) y el cierre de actividades laborales no esenciales, escuelas y cancelación de eventos masivos.⁶

En paralelo, las autoridades sanitarias se concentraron en adaptar los espacios de atención médica (reconversión de hospitales) y en garantizar la prestación de servicios de salud para personas con Covid-19 grave, todo con el fin de evitar la saturación de los servicios de salud.^7,8 En seguimiento a estas medidas de prevención, se implementó un semáforo epidemiológico a nivel estatal y municipal que regulaba la reapertura escalonada de establecimientos comerciales; de esta manera únicamente se priorizaron las actividades esenciales.⁹

Tras los periodos de limitación a la movilidad social y reapertura de espacios públicos, a finales de 2020 se anunció la aprobación de emergencia de las primeras vacunas a nivel global¹⁰ y, en diciembre de ese año, se inició la vacunación en México.¹¹ Para febrero de 2021, la Comisión Federal de Protección Contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) había autorizado cinco vacunas.^10,12

El desarrollo sin precedentes de las vacunas en el panorama internacional se contempló como un logro excepcional, histórico y afortunado por lo expedito de su producción. En poco tiempo se observó un descenso en las hospitalizaciones y muertes.¹³ Asimismo, se establecieron expectativas muy altas de las vacunas, tanto por parte de la población como de las autoridades de salud, y se les otorgó un rol protagónico frente a las otras medidas de prevención y control,¹⁴ lo cual las promovió como “balas mágicas” en el consciente colectivo a pesar de que la evidencia de su efectividad y seguridad aún no estaba plenamente demostrada. El discurso de éxito que acompañó a las vacunas modificó la percepción del riesgo de la población, lo que impactó negativamente en la adherencia a las medidas preventivas poblacionales de tipo no farmacológico (“escudos sociales”).¹⁵

En este ensayo reflexionamos sobre la relevancia de incorporar la continuidad, la adherencia y la cobertura de las vacunas como “balas mágicas” y los “escudos sociales,” como medidas complementarias y fundamentales en el control de la pandemia (cuadro I).

Discusión

Producción y logística de la aplicación. Ningún país estaba preparado ni se había enfrentado a la escala de producción, distribución y aplicación masiva y simultánea de vacunas requerida para la pandemia. La insuficiencia de vacunas creó una atmósfera de incertidumbre frente a la logística de planear, adquirir, almacenar, distribuir y convencer a la población de los beneficios de aceptar esta diversidad de vacunas diseñadas con nuevas tecnologías a un ritmo de producción excepcional. México fue uno de los primeros países que participó en iniciativas como Covax (Covid-19 Vaccines Global Access, por sus siglas en inglés) para la adquisición equitativa de biológicos y realizó convenios paralelos con las empresas farmacéuticas productoras para la obtención oportuna de las vacunas para Covid-19.¹⁶

A pesar de los esfuerzos por mantener una justicia distributiva, la pandemia colocó a los países en una competencia por negociar las dosis -acaparadas antes de su comercialización por los países ricos-, reducir los costos y acelerar la disponibilidad inmediata.¹⁷ Esto derivó en un nacionalismo vacunal, el cual se puede ejemplificar con el caso de Israel, el cual excluyó a la población palestina del plan de vacunación.¹⁸

Efectividad y seguridad. Los diversos ensayos clínicos presentaron evidencias de altos niveles de efectividad y porcentajes de seguridad y protección contra enfermedad grave, hospitalización y muerte.¹⁹ Sin embargo, pronto se vio que el surgimiento de variantes del virus SARS-CoV-2 puede modificar la efectividad de algunas vacunas. Un estudio reportó la eficacia de dos dosis de la vacuna AstraZeneca en población sudafricana, en donde se reportó 21.9% para los cuadros leve a moderado de SARS-CoV-2 y 10.4% para la variante Beta.²⁰

Respecto a la duración y vigencia de la respuesta inmune, la evidencia aún está en construcción. Un descenso rápido en los niveles de anticuerpos protectores implicaría aplicar refuerzos o esperar a que las nuevas vacunas desarrollen respuestas inmunes más sólidas. Esto representaría un trabajo de producción constante y una carga económica adicional para los sistemas de salud. Adicionalmente, la carencia de vacunas suficientes y la aplicación diferida de diferentes vacunas en una población ha conllevado a proponer la aplicación de diferentes tipos de vacunas en aquellos esquemas que requieren doble dosis.²¹

Un riesgo inherente al uso de las nuevas vacunas contra Covid-19 es la posibilidad de desarrollar Eventos Adversos Supuestamente Atribuibles a la Vacunación o Inmunización (Esavi);²² esto provocó que en algunos países se detuviera su aplicación y que se reanudara después de una meticulosa estimación de riesgos.^23,24 Ninguna vacuna puede garantizar la ausencia de reacciones adversas, sin embargo, este tipo de sucesos son poco frecuentes y los beneficios de su aplicación superan el riesgo de sufrir estas reacciones.²⁴

Cobertura efectiva e inmunidad. Para alcanzar la “inmunidad de rebaño” o poblacional se requeriría que más de 75% de la población global sea vacunada. Sin embargo, mientras las vacunas no estén igualmente distribuidas alrededor del mundo, la efectividad poblacional y global de la estrategia de vacunación podría verse condicionada. Con la globalización existe un riesgo permanente de importación o reintroducción desde otro sitio por lo que seguiremos estando en riesgo (las vacunas no garantizan no enfermarse, sino que disminuyen el riesgo de presentar Covid-19 grave). Además, la introducción de nuevas variantes de SARS-CoV-2 podría agravar la dinámica de transmisión y limitar la protección otorgada por las vacunas,²⁵ por lo tanto, será imprescindible continuar con la aplicación de los “escudos sociales”.

Para el registro de las dosis aplicadas, México implementó un registro de inscripción vía internet,²⁶ mismo que se completaba con los datos de las dosis una vez aplicadas; posteriormente se producía un certificado digital de vacunación.²⁷ Este certificado digital puede facilitar y promover movimientos poblacionales más seguros (viajes y traslados, reuniones y participación en eventos masivos); inclusive, facilitaría la evaluación de la efectividad de las vacunas al identificar el tipo de biológico en caso de enfermedad, hospitalización o muerte por Covid-19.

Grupos priorizados y no elegibles. Con la estrategia de vacunación en México se propuso reducir el número de casos nuevos, hospitalizaciones y muertes por Covid-19 de acuerdo con el principio rector de justicia distributiva y los criterios de promoción del bienestar humano, equidad, respeto igualitario, reciprocidad y legitimidad. Esto fue plasmado en la Política Nacional para la Vacunación contra Covid-19,²⁸ donde se abordó el reto de la priorización por grupos poblacionales. Dicha política estableció al personal de salud de primera línea de atención de Covid-19 como el primer grupo a vacunar, seguido por los adultos mayores de 60 años. Las jornadas de vacunación siguieron una logística de adquisición, almacenamiento y distribución geográfica para su aplicación escalonada en los grupos priorizados.

A pesar de que el personal de salud de primera línea fue priorizado para la aplicación de vacunas, el personal que labora en el sector médico privado o que no atiende a pacientes con Covid-19 (dentistas, oftalmólogos y otros especialistas que laboran en consultorios adyacentes a farmacias y cuyas consultas han ido en franco aumento en los últimos años)²⁹ inicialmente no fue considerado prioritario y se les vacunó de acuerdo con el grupo etario.³⁰ Cabe señalar que este grupo poblacional también está expuesto a factores de riesgo, por lo que dicha segmentación pudo haber ocasionado muertes innecesarias en el sector médico.³¹

Asimismo, México optó por la vacunación del sector educativo con el fin de emprender un pronto regreso a clases. A los niños no se les vacunó puesto que aún existe poca evidencia de transmisión entre los niños y adolescentes (aunque la Food and Drug Administration [FDA] lo ha recomendado).³² No obstante, sí existe una posibilidad de contagio del estudiante hacia sus padres, hermanos y convivientes.³³ Si se toma en cuenta que la mayoría de hogares mexicanos son multigeneracionales, es decir, cohabitan adultos mayores y jóvenes, el desequilibrio en el tiempo de vacunación entre poblaciones puede traer un mayor número de contagios en el ámbito familiar (lo que pone en riesgo a los que aún no se han vacunado y a aquellos vacunados de particular susceptibilidad).³⁴ Dado lo anterior, será de suma importancia mantener las medidas de protección y “escudos sociales”, y acelerar la vacunación de todos los grupos. Cabe mencionar que eliminar por completo las medidas no farmacológicas mientras se distribuyen las vacunas puede derivar en un aumento en el número de infecciones, hospitalización y muertes.³⁵

Aceptación. Los movimientos “antivacunas” potenciados por las redes sociales y el miedo a los efectos adversos, magnificados por la desinformación y el alarmismo, han apartado a miles de personas (sin distinción entre niveles educativos, socioeconómicos y culturales)³⁶ de la intención de vacunarse o de usar el cubrebocas. Por ello, mejorar la transparencia en relación con la seguridad y efectividad de las vacunas -así como el uso efectivo de los “escudos sociales”- podría generar un vínculo de mayor confianza; además, se podría mejorar la comunicación del riesgo de tal manera que se amplíe la aceptación de la vacunación y la adopción de las diversas medidas de protección.

En particular, en México, en los primeros meses de la pandemia, resultados preliminares de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2020 sobre Covid-19 (Ensanut 2020 Covid-19) mostraron que los niveles de aceptabilidad de la vacuna no eran muy altos: 63% de los encuestados refirió que estaría dispuesto a ponerse la vacuna, 10% está indeciso y 27% la rechazaría.³⁷ En el presente, a pesar de que un porcentaje considerable de la población ya ha sido vacunado, la aceptación de las vacunas contra el Covid-19 no ha sido inmediata y se ha visto afectada por la desinformación sobre su efectividad, seguridad, proceso de producción, intenciones de las campañas de vacunación e intereses políticos.⁴

Alfabetización en salud y conocimiento especializado. La constante actualización de las evidencias relacionadas con las vacunas ha traído como consecuencia una diseminación heterogénea del conocimiento especializado, tanto para los profesionistas de la salud³⁸ como para la población en general³⁹ y, en particular, estos últimos han expresado dudas respecto a los nuevos hallazgos. Algunas personas prefieren no aplicarse la vacuna disponible debido a que confunden los resultados de efectividad en la reducción de las expresiones graves de la enfermedad, las hospitalizaciones y muerte con la prevención de la transmisión.^40,41 Si la confusión y la desinformación (sobre las formas de contagio, las reinfecciones y el posible curso asintomático de la infección) prevalecen, incluso con la llegada de las vacunas, es posible que se perciba el riesgo de contagio como menor o inexistente. En este sentido, también algunas personas tienen la idea de tener una protección total antes de completar la segunda dosis de algunos esquemas de vacunación.⁴²

Las estrategias efectivas de comunicación del riesgo, la educación y la promoción de la salud son fundamentales para homogenizar el conocimiento de la población, sustentar la percepción de riesgo y lograr una visión individual y colectiva sobre el rol de las vacunas y los “escudos sociales” en la contención de la pandemia; esto, bien llevado a cabo, evitaría caer en desinformación y excesos de confianza ante una amenaza prolongada.^43,44

En el país se procuró una comunicación del riesgo diaria dirigida a la población, sin embargo, algunos mensajes han resultado confusos o han sido mal interpretados por los medios de comunicación, lo que ha afectado la utilización de los escudos sociales, como el uso del cubrebocas.⁴ A pesar de ello, tras la modificación de los mensajes (y su repetición masiva y continua en diversos espacios sociales) ha mejorado su apropiación. No obstante, aún es preciso corregir el rumbo de algunas medidas preventivas adoptadas por la población en espacios públicos y privados, ya que se ha puesto un énfasis innecesario en higienizar superficies y otros rituales de limpieza que cuentan con poco sustento para evitar la transmisión. Es necesario difundir la información más actualizada sobre los “escudos sociales”, ya que cada vez surge nueva evidencia sobre la dispersión del virus a mayores distancias, a través de corrientes de aire en espacios cerrados (por lo cual resulta importante vigilar la ventilación y usar cubrebocas ajustados al rostro).⁴⁵

Pese a la reducción en la tasa de infecciones y muertes en algunos países tras el ejercicio prolongado de medidas no farmacológicas estrictas (aislamiento domiciliario y distanciamiento social) al inicio de la pandemia, ahora es sabido que la aplicación de “los escudos sociales” en independencia de las vacunas también puede implicar tener una población permanentemente susceptible a la espera del eventual contacto con el virus.⁴⁶ En el otro extremo, la esperanza generalizada por las “balas mágicas” o vacunas como única vía de salida de la pandemia -en parte como consecuencia del agotamiento social y económico de la aplicación de medidas no farmacológicas estrictas- ha incidido en la disminución de la percepción de riesgo de la población. En este sentido, algunos países con altas tasas de vacunación enfrentaron una elevación en el número de casos a pesar de haber logrado vacunar a una gran parte de la población.⁴⁷ Por ello, frente a un escenario de perdurabilidad de la pandemia y una continua pérdida de vidas humanas, es necesario mantener un balance permanente entre el ejercicio de vacunación y entre el constante énfasis en la utilidad de los “escudos sociales” más básicos como la higiene de manos, el estornudo “de etiqueta”, evitar los espacios públicos cerrados por tiempos prolongados (>15 min), uso masivo y obligatorio del cubrebocas y distanciamiento físico (distancia entre persona y persona).

Conclusiones

La rápida expansión del Covid-19 puso al descubierto las fallas estructurales que las sociedades modernas y sus sistemas de salud tienen para prevenir y contener una amenaza sanitaria de esta magnitud. Las respuestas para el control de crisis sanitarias internacionales no pueden limitarse a la aplicación de vacunas, ya que existen interacciones con el entendimiento del fenómeno y su respuesta ante el mismo por parte de organismos gubernamentales y la sociedad. Por este motivo, la discusión no debe desdeñar otros escudos efectivos (cuando son usados de manera masiva y continua). La noción de riesgo y cómo nos enfrentamos a él de manera individual y colectiva debe permitir disponer de una cultura generadora de ambientes saludables de manera permanente con el propósito de prevenir la diseminación de amenazas sanitarias presentes y futuras.