Introducción

En diciembre de 2019 se detectaron los primeros casos de SARS-CoV-2 en Wuhan, la capital de Hubei, China. La enfermedad se extendió hasta declararse pandemia el 11 de marzo del 2020.¹ En México el primer caso confirmado de SARS-CoV-2 se reportó el 28 de febrero y, entre el 1 de marzo y el 31 de diciembre, la Secretaría de Salud (SS) reportó 1.4 millones de casos confirmados de Covid-19, 126 507 muertes² y un exceso de mortalidad de 45% (n=326 612 muertes).³

La infección por SARS-CoV-2 se asocia con una amplia gama de síntomas y eventos de diferente gravedad. En los brotes iniciales, reportados en países de ingresos altos, la mayoría de los eventos graves y defunciones ocurrieron en adultos mayores y personas con enfermedades crónicas.^4,5,6 En México, a pesar de la implementación de diferentes medidas no farmacológicas de salud pública, existe una gran preocupación por la elevada mortalidad y letalidad observada (56.8 por 100 000 habitantes y 10.6%, respectivamente²) y porque 50% de las defunciones asociadas con Covid-19 se reporta en menores de 60 años.⁷

Se han publicado diferentes trabajos que abordan el impacto del SARS-CoV-2 en México. En su mayoría están basados en el análisis de la base de datos pública de la SS^8,9,10,11 o en cohortes de pacientes atendidos en centros hospitalarios especializados.¹² Sin embargo, no existe una evaluación del impacto de la epidemia de SARS-CoV-2 con una base poblacional que permita estimar la tasa de ataque o el riesgo de hospitalización y de mortalidad en una población bien definida en el contexto nacional.

En función de lo anterior, el objetivo de este trabajo es utilizar las incapacidades temporales para el trabajo por enfermedad respiratoria (ITT-ER) para describir el comportamiento de la epidemia de SARS-CoV-2 entre las personas trabajadoras afiliadas al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

Material y métodos

Definición de la población de estudio

La población de estudio consistió en cerca de 19.7 millones de personas trabajadoras afiliadas al IMSS que tenían derecho a recibir una ITT entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2020. En la figura 1 se encuentra una descripción de la selección de la población de estudio de acuerdo con las ITT.

IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social

ITT-ER: Incapacidad Temporal para el Trabajo por Enfermedad Respiratoria

RT-PCR: Prueba diagnóstica de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real

Sinolave: Sistema de Notificación en Línea para la Vigilancia Epidemiológica de Influenza

Sisver: Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Respiratorias

Sinave: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica

Figura 1 Diseño del estudio. Descripción de ITT-ER, IMSS. México, 2021 

Como parte de sus prestaciones, las personas trabajadoras aseguradas por el IMSS que cursan por una enfermedad o accidente pueden solicitar a su médico tratante del IMSS un certificado de incapacidad con el fin de justificar su ausencia en el trabajo y recibir un subsidio económico durante el tiempo que tome su recuperación. En este grupo de personas se identificó a todos aquellos que recibieron un certificado de ITT-ER o un Permiso Especial por Contingencia Covid-19 (homólogo a la incapacidad), durante el periodo comprendido entre el 1 de marzo y el 31 de diciembre de 2020.

Del certificado de la ITT-ER se obtuvo información sobre la entidad federativa de la unidad donde se realizó la consulta médica, el diagnóstico clínico, la edad del trabajador, el sexo, la fecha de inicio y duración de la ITT-ER y el número de seguro social (NSS). Para el estudio, se incluyeron todas las ITT-ER cuyo CIE10 (Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª revisión) corresponde a los diagnósticos de Covid-19, enfermedad respiratoria aguda, neumonía u otras enfermedades respiratorias. Los códigos CIE10 y su descripción se pueden consultar en el cuadro III del material suplementario.¹³ Para cada persona trabajadora se registró la primera incapacidad, y en caso de haber recibido incapacidades subsecuentes por un diagnóstico similar a la primera ITT, éstas se agruparon en un solo evento.

Los certificados de ITT-ER se obtuvieron del Nuevo Sistema de Subsidios y Ayudas (NSSA) del IMSS, el cual se actualiza mediante procesos automatizados y se administra de manera centralizada; la información de los certificados fue complementada con información del Sistema de Notificación en Línea para la Vigilancia Epidemiológica de Influenza (Sinolave) del IMSS, del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (Sinave) y del Subsistema Estadístico y Epidemiológico de Defunciones (SEED) de la Secretaría de Salud, de los cuales se recuperó información respecto a hospitalización, defunción y acceso a pruebas diagnósticas de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) para SARS-CoV-2. La información de estos sistemas se vinculó utilizando la Clave Única de Registro de Población (CURP) o el NSS. El Sinolave y el Sinave concentran información sobre las poco más de dos millones de pruebas que el sector público ha realizado en México.

Resultados

Durante el periodo de estudio (del 1 de marzo al 31 de diciembre de 2020), 8.8% (n=1 730 334) de las personas trabajadoras afiliadas al IMSS recibió al menos un certificado de ITT-ER (cuadro I). Los diagnósticos clínicos registrados en la ITT-ER correspondieron a Covid-19 (66.7%), enfermedad respiratoria aguda (12%), influenza (0.6%), neumonía (1.1%) y otras enfermedades respiratorias (19.6%). El promedio de edad de las personas que solicitaron esta prestación fue de 35.5 ± 10.6 años. De las ITT-ER, 52.3% se otorgó a trabajadores del sexo masculino y la mediana de duración de la incapacidad otorgada por el médico fue de 10.5 (rango intercuartil 4, 14 días).

Para el grupo que recibió un diagnóstico clínico de Covid-19, la duración promedio de la ITT-ER fue de 12.8 ± 6 días, y las tasas de hospitalización y mortalidad fueron 28.4 por 1 000 trabajadores y 74.3 por 10 000 trabajadores con ITT-ER, respectivamente. En comparación con los otros grupos diagnósticos, el de neumonías registró eventos graves con mayor frecuencia, la edad promedio fue mayor (44.7 ± 10.5 años) y 67.4% fueron personas del sexo masculino. Igualmente se encontraron diferencias estadísticamente significativas tanto en la duración promedio de la ITT-ER (26.0 ±17 días) como en las tasas de hospitalización (421.2 por 1 000 trabajadores) y de mortalidad (903.4 por 10 000 trabajadores).

Entre las personas trabajadoras que solicitaron una ITT-ER, únicamente 26% tuvo acceso a una prueba de RT-PCR. En este grupo, la tasa global de positividad a SARS-CoV-2 fue de 60.5%, la cual tuvo una variación con respecto a los diagnósticos clínicos: neumonía, 69.9%; Covid-19, 62.4%; otras enfermedades respiratorias, 41.7%; enfermedades respiratorias agudas, 37.9%, e influenza de 21.2% (cuadro I).

La frecuencia con que las personas trabajadoras fueron referidas a diagnóstico por RT-PCR varió conforme al diagnóstico clínico, el sexo y la edad (cuadro I y cuadro II). La proporción de mujeres con una prueba confirmatoria fue mayor que en hombres (27.6 vs. 24.6%, p<0.01); el porcentaje de pruebas aumentó conforme a la edad, variando de 18.9% para hombres y 23% para mujeres de 16 a 30 años, y hasta 37.6% para hombres y 29.9% para mujeres de 60 o más años (tendencia p<0.01) (cuadro II).

La tasa de ataque por SARS-CoV-2 fue mayor entre las mujeres comparada con la de los hombres (5.9 vs. 4.6%; p<0.01) y, en ambos sexos, fue menor en el grupo de mayores de 60 años. Comparado con el grupo de 16 a 30 años, los RR de ITT-ER acumulada fueron disminuyendo conforme el grupo de edad aumentó (cuadro II).

En sentido opuesto, comparado con el grupo de 16 a 30 años, los RR de hospitalizaciones y defunciones, considerando únicamente a las personas trabajadoras a las que se les autorizó una ITT-ER, incrementaron conforme aumentó el grupo de edad (tendencia p<0.001). En relación con el sexo, las mujeres presentaron riesgos significativamente menores de defunción y hospitalización que los hombres (cuadro III). Las diferencias antes mencionadas se mantuvieron al expresar los riesgos respecto al total de la población trabajadora (cuadro I).

En relación con los diferentes eventos de estudio también se encuentran diferencias sustanciales entre las entidades federativas (cuadro IV y cuadro V). Los estados con los porcentajes de referencia a RT-PCR diagnóstica más bajos fueron Chihuahua (10.4%), Chiapas (11.4%) y Sonora (13.3%); mientras que los porcentajes más altos los alcanzaron Zacatecas (45.3%), Baja California Sur (50.9%) y Durango (55.4%). La diferencia porcentual entre el estado más bajo y el más alto fue de 5.3 veces. La tasa de ataque de SARS-CoV-2 a nivel nacional fue de 5.1%; los estados donde se registraron tasas menores a 4% fueron Ciudad de México (2.9%), Jalisco (3.7%) y Michoacán (3.9%), y los estados con una tasa superior a 7% fueron Coahuila (7.1%), Estado de México (7.3%), Guerrero (7.5%), Baja California (8.4%) y Tabasco (9.7%) (cuadro IV).

La tasa de hospitalización por 10 000 personas trabajadoras a nivel nacional fue de 23.4, siendo la menor observada en Chiapas (9.7) y la mayor en el Estado de México (46). La tasa de mortalidad nacional por 10 000 personas trabajadoras fue de 6.0; las entidades federativas con menor mortalidad fueron Jalisco (3.2), Yucatán (4) y Chiapas (4.1), y las de mayor mortalidad fueron Hidalgo (10.1), Estado de México (10.3) y Tlaxcala (12.8).

Para cada entidad federativa se estimó la razón de incidencia acumulada (RIA) de ITT-ER comparando la tasa de incidencia acumulada de ITT-ER del periodo de 2015 a 2019 con la registrada durante 2020. La variación de la RIA fue de 1.93 (IC95% 1.91-1.95) para Yucatán y hasta 14.55 (IC95% 14.17-14.94) para Durango. Los estados que registraron los mayores incrementos superiores hasta 10 veces respecto al periodo de 2015 a 2019 fueron Durango, Tamaulipas, Nuevo León y Coahuila. En la figura 2 y el cuadro II del material suplementario se muestran las cifras de referencia para el periodo de 2015 a 2019.¹³

ITT-ER: Incapacidad Temporal para el Trabajo por Enfermedad Respiratoria

IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social

RR: riesgo relativo

IC95%: intervalo de confianza al 95%

Notas: Se tomó como referencia el número de IIT-ER 2015-2019 para cada entidad federativa. La cifra de referencia corresponde al acumulado de ITT-ER y población asegurada de 2015 a 2019 (al cierre de cada año). Todos los RR son significativos al 99.9%.

Figura 2 Riesgo relativo de ITT-ER en población asegurada por el IMSS, por entidad federativa, de marzo a diciembre de 2020 en México 

Durante los años 2015-2019, donde los números de ITT-ER reflejan la tasa sin contagio por SARS-CoV-2, se registró un promedio de 203 514 ITT-ER, lo que refleja un exceso de ITT de 1 375 887 atribuibles a la condición pandémica (datos no mostrados).

Discusión

En este trabajo se abordaron las incapacidades temporales para el trabajo generadas por las enfermedades respiratorias en el contexto de la pandemia por Covid-19, entre las personas trabajadoras afiliadas al IMSS. Si bien se estimó que ocurrieron un millón de casos de Covid-19, es posible que la cifra real de personas contagiadas por SARS-CoV-2 entre la población trabajadora sea, por mucho, superior a la documentada en este estudio.

Por un lado, las ITT-ER representan los casos con sintomatología moderada o grave, que motivaron a la persona trabajadora a buscar atención médica y a interrumpir su actividad laboral, con la consecuente disminución de sus ingresos dado que el rembolso que reciben mayoritariamente es como “enfermedad general” y representa 60% del salario registrado ante el IMSS. Datos no publicados de una encuesta entre personas aseguradas indican que de los trabajadores que refieren padecimientos respiratorios agudos, únicamente 38% solicitaron una ITT-ER.

Por otro lado, el cálculo asume que todos los trabajadores acuden a buscar atención médica al IMSS, lo cual no es correcto. Se debe considerar que cerca de 15% de los trabajadores no están adscritos a una unidad médica o a un médico familiar,¹⁴ lo que indica que no son usuarios regulares del sistema médico que ofrece el IMSS. Además, diferentes estudios sugieren que hasta 30% de los asegurados buscan atención médica ambulatoria en consultorios adyacentes a farmacias¹⁵ o médicos privados. Por estas razones, se infiere que este valor subestima el alcance real de la epidemia entre la población trabajadora.

Las ITT-ER utilizadas en este estudio son expedidas al tiempo que se otorga la atención médica a los trabajadores y se reflejan en el sistema de incapacidades en un lapso no mayor a 24 horas; en algunos casos en los que la expedición es manual, se reflejan en un lapso máximo de tres días. La particularidad de ser, además de un justificante de ausencia laboral, una prestación económica ligada a la atención médica genera un incentivo por priorizar el cuidado a la salud, por lo que los trabajadores acuden con mayor prontitud en busca de atención médica en comparación con la población general. Como resultado, el reporte de las ITT-ER es oportuno y preciso.

Después de la introducción del SARS-CoV-2 a México en 2020, 1 730 334 personas trabajadoras solicitaron una ITT-ER, lo que corresponde a un exceso de 4.5 veces en las solicitudes de ITT-ER en comparación con años previos. En términos de días de trabajo, se perdieron 9.5 millones de días laborales, lo que se asoció a 4 935 000 pesos mexicanos en subsidios económicos otorgados a las y los trabajadores afectados. Durante el periodo de estudio, entre las personas que solicitaron una ITT-ER, se documentó una tasa de hospitalizaciones de 26.8 por 1 000 ITT-ER y una tasa de mortalidad de 68.1 por 10 000 ITT-ER. Se observan diferencias importantes entre las entidades federativas en relación con el otorgamiento de ITT-ER, las tasas de ataque y mortalidad por SARS-CoV-2 y el acceso a pruebas confirmatorias de RT-PCR.

La tasa de ataque por SARS-CoV-2 fue mayor en mujeres; esto puede deberse a una diferencia en el otorgamiento de ITT entre sexos, dado que las mujeres acuden con más diligencia al médico. Las mujeres también tuvieron una positividad menor que los hombres, lo que podría apuntar a una exposición más intensa. Ambos planteamientos deben tomarse con cautela dado que se basan más en especulación que en datos observados directamente en el estudio.

Los primeros estudios sobre el brote de SARS-CoV-2 han reportado que las formas graves de la enfermedad se presentan con mayor porcentaje entre personas del sexo masculino¹⁶ y en las que son mayores de 65 años. La evidencia acumulada confirma que, en comparación con las mujeres, los hombres sufren cuadros más graves y una mayor mortalidad por SARS-CoV-2.

El presente estudio confirma lo anterior referente a las diferencias entre sexos y edades en la población mexicana. Se observa que, en aumento con el grupo de edad, los hombres tuvieron un riesgo de hospitalización y muerte mayor que las mujeres. Sin embargo, no es posible atribuir las diferencias únicamente a los aspectos biológicos ya documentados sobre la respuesta inmune en las mujeres.^17,18,19

En México, los hombres tienen mayor probabilidad de estar expuestos al virus debido a factores sociales, por ejemplo, una fuerza laboral con una mayor proporción de hombres o un posible rechazo cultural al uso del cubrebocas pondrían a mayor cantidad de hombres en contacto con personas infectadas. En general, los hombres tienen una mayor prevalencia de comorbilidades y mayor frecuencia de estilos de vida no saludables que las mujeres; el alto consumo de tabaco²⁰ y la consecuente enfermedad pulmonar crónica son un ejemplo claro. Una limitación importante del estudio fue no incluir confusores como comorbilidades y tabaquismo.

Las personas trabajadoras con diagnóstico de neumonía fueron el grupo con mayor frecuencia de desenlaces graves. Esto se puede deber a un sesgo de selección dado que el paciente llega al hospital con un cuadro grave y no de inicio, ni en el momento oportuno al médico familiar, lo cual señala la importancia de acudir oportunamente a recibir atención médica.

Se realizó la prueba de RT-PCR únicamente a 26% de quienes solicitaron una ITT-ER y, de estos, 60.5% fue positivo a SARS-CoV-2. Además, se observan variaciones significativas por entidad federativa. El criterio de guía de práctica clínica establecido para la realización de la prueba confirmatoria durante el periodo de estudio recomendaba la detección de al menos dos de los síntomas mayores: fiebre, tos y cefalea; uno de los siguientes signos y síntomas: disnea, mialgias, artralgias, odinofagia, ardor faríngeo, rinorrea, conjuntivitis, dolor torácico, astenia, anosmia y disgeusia; y al menos un síntoma o signo de gravedad como: frecuencia respiratoria mayor a 30 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno menor a 90%, hipotensión, hipotermia en adultos mayores u otros datos de dificultad respiratoria.

Adicionalmente, establecía que para quienes no cumplieran los criterios se debía hacer una la selección aleatoria de 10% de las personas con sospecha de Covid-19 para referencia a la prueba confirmatoria de PCR.²¹ En la figura 1 se ilustra el cambio que hubo a lo largo del periodo del estudio. Si suponemos que el cuadro clínico de la Covid-19 no varía de acuerdo con la entidad federativa, esta diferencia de acceso a pruebas puede indicar que la guía de práctica clínica no se sigue de manera homogénea. Hay entidades como Durango donde a 55.4% de 20 926 personas que solicitaron un ITT-ER se le realizó la prueba diagnóstica, en contraste con Chihuahua en donde a 10.4% de 75 992 asegurados con un ITT-ER se le practicó una RT-PCR. Estas diferencias también pueden explicarse por las condiciones locales de acceso a pruebas y la variación en la manera de operar el lineamiento de práctica médica.

La situación mencionada indica falta de estandarización y posiblemente necesidad de capacitación y de ampliación de los laboratorios institucionales. En las etapas iniciales de la pandemia se contaba únicamente con cuatro laboratorios regionales en Ciudad de México, Monterrey, Guadalajara y Mérida. Para lograr una interrupción efectiva de las cadenas de trasmisión de SARS-CoV-2, es necesario mantener una búsqueda activa de contagios con la identificación exhaustiva de los contactos infectados y el aislamiento de los mismos.²² Los modelos matemáticos de trasmisión de SARS-CoV-2 sugieren que sin tasas altas de pruebas y rastreo de contactos no se pueden relajar las restricciones de distanciamiento social sin que ocurra un aumento en la tasa de transmisión de SARS-CoV-2 y como consecuencia de casos de la Covid-19.

Alemania también ha utilizado las ITT para analizar el impacto del SAR-CoV-2. Hasta mayo de 2020 se había reportado cuatro veces más ITT para trabajadores de la salud que en años anteriores, con una tasa de mortalidad entre 0.2 y 0.5%.²³ En otra cohorte poblacional de Inglaterra se estimó una mortalidad de 4.46% (IC95% 4.41-4.51), siendo la edad y condiciones de salud subyacentes factores asociados con un aumento de riesgo.²⁴ En México, el Tablero Interactivo del Instituto Nacional de Salud Pública reportó al 31 de diciembre de 2020 un índice de positividad de 52.90%, menor al de este estudio (60.5%), y una tasa de ataque de 1.3. Se reportó una tasa de mortalidad de 128.7, mientras que en el presente estudio fue de 68.1.²⁵ Es importante notar que los datos no deben ser comparados directamente dado que el tipo de seguimiento y la información disponible es distinta para cada población de estudio.

Una limitación mayor de este estudio es que se trata de un análisis de casos sintomáticos que selecciona desproporcionalmente más casos de intensidad de moderada a severa; de hecho, en las personas trabajadoras fue de 8% y, del total de la población de estudio, 11% de los casos recibió atención en el segundo o tercer nivel de atención por primera vez al solicitar la ITT-ER (datos no mostrados). Por otra parte, se utilizó la población asegurada con derecho a incapacidad al 31 de diciembre, lo que limita la comparabilidad en distintos puntos del tiempo debido a la fluctuación del empleo. Otra limitación importante es que al expresar las tasas respecto al total de personas trabajadoras se asume que toda la población asegurada acudiría a buscar atención médica al IMSS, lo que en la realidad no ocurre, por lo que esta estimación subestima las tasas reales de la enfermedad.

Como seguimiento al presente trabajo, el Nuevo Sistema de Subsidios y Ayudas del IMSS permitirá identificar y dar seguimiento a personas trabajadoras que obtengan una o más ITT subsecuente a la ITT-ER para analizar posibles secuelas del Covid-19 en esta población de estudio.

En conclusión, el análisis de la epidemia de SARS-CoV-2 utilizando el sistema de ITT del IMSS mostró que la población de personas trabajadoras aseguradas por el IMSS fue fuertemente afectada por la epidemia y que las incapacidades temporales pueden ser utilizadas como elemento alternativo para la vigilancia epidemiológica de enfermedades emergentes.