Introducción

El cáncer de mama (CaMa) es la primera causa de muerte por cáncer en mujeres alrededor del mundo, siendo responsable de 15.9 fallecimientos por 100 000 en 2019. En México, la mortalidad por CaMA se incrementó 2.9% en la última década, cobrando la vida de 12.5 mujeres por cada 100 000 en 2019.¹

La mortalidad por CaMa resulta de la combinación de barreras de información, económicas, culturales y de accesibilidad, que influyen en la percepción de la necesidad, en la oportunidad de la búsqueda de la atención y la continuidad del tratamiento,^2,3 lo que se refleja en un diagnóstico tardío. Existe evidencia de que mujeres con esta enfermedad en estadios avanzados no sólo tienen menores tasas de sobrevida (30-70% a los cinco años) en relación con estadios tempranos (superiores a 85%) sino que enfrentan costos de atención más altos.⁴

Debido a la segmentación del sistema de salud mexicano, el acceso a la atención depende de la condición de empleo que permite contar o no con servicios de salud de la seguridad social, así como de la capacidad económica de los hogares.⁵ Esto contribuye a que más de la mitad de los casos de CaMa se diagnostique en estadios avanzados.^6,7 Según Knaul y colaboradores, la atención de esta enfermedad representó 1.7% del presupuesto del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en 2009, principal institución de seguridad social en el país. Este gasto fue el resultado de un mayor número de pacientes con estadios avanzados de la enfermedad con altos costos (11 655 dólares y 14 952 dólares, estadios III y IV, respectivamente, vs. 5 591 dólares en estadio I).⁸ Se ha documentado también que las variaciones en los costos de tratamiento están relacionados con los patrones médicos prescriptivos.⁹ González y colaboradores¹⁰ documentan que la forma en cómo los médicos tratan habitualmente los diferentes estadios incrementó los costos de atención del CaMa en 88%, en comparación con la forma en que “debería” tratarse según las guías clínicas.

Con el mayor número de mujeres con esta enfermedad y el advenimiento de nuevas terapias, se espera un incremento en los costos de atención de CaMa, lo que genera mayor presión financiera para el sector salud.^10,11 Un caso particular es el del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), la segunda institución de seguridad social más grande en el país,¹² la cual cubre a empleados del gobierno (6.0% de la población), quienes, en promedio, tienen mayor edad que los afiliados de otras instituciones de salud.¹³ Se estima que en 2050, 34.8% de sus afiliados serán mayores de 50 años. De ellos, 52% serán mujeres.¹³

El tratamiento por CaMa en el ISSSTE se brinda en tres tipos de establecimientos: hospitales generales (HG), hospitales regionales (de alta especialidad, HR), y el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre (CMN),¹⁴ el hospital de mayor especialidad del ISSSTE. Según lo reportado en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) 2018-19,¹² aunque 75.5% de los usuarios de servicios hospitalarios en el ISSSTE indican que la atención fue buena a muy buena, 17% reportó que no volvería más, lo que pudiera afectar la adherencia y continuidad del tratamiento, principalmente en mujeres en edad laboral.

En México no existen cálculos recientes de los costos de atención del cáncer de mama a pesar de la tendencia creciente en el número de estos casos.¹ En particular, el ISSSTE carece de información sobre el monto de recursos que podrían destinarse a la atención de esta enfermedad. Adicionalmente, se desconoce si la práctica actual de los médicos en los diferentes hospitales en el país sigue los lineamientos establecidos por las guías clínicas, lo que podría tener consecuencias en los costos de tratamiento. Considerando lo anterior, el propósito de este trabajo es calcular los costos de tratamiento del CaMa analizando su composición y variación entre estadios por tipo de hospital, de acuerdo con la práctica médica habitual y lo recomendado en las guías clínicas.

Dados los antecedentes revisados, se busca identificar si 1) el costo del tratamiento de CaMa se incrementa con la severidad de la enfermedad; 2) el costo es mayor en los hospitales con mayor capacidad resolutiva; 3) el costo del tratamiento habitual es diferente (superior) al del tratamiento de acuerdo con las guías clínicas; y 4) la composición de costos entre tipos de insumos difiere según estadio de la enfermedad y tipo de tratamiento. Por último, se calcula el costo anual total para el ISSSTE para cuantificar los recursos requeridos bajo los dos escenarios analizados (práctica médica habitual y tratamiento normativo).

Material y métodos

Se realizó un análisis de costos usando la metodología de costos por procesos, desde la perspectiva del prestador de servicios. El muestreo se realizó en dos etapas como se aprecia en la figura 1. Primero se seleccionaron hospitales que atendieran el mayor número de casos, y en ellos, se seleccionó un oncólogo clínico, uno quirúrgico y un radiooncólogo (si fuera el caso). De este modo se obtuvo información de 2 HG, 2 HR y 1 CMN (que en conjunto atendieron 27% del total de casos de CaMa en 2017¹⁵ [n=3 195]).

Figura 1 Selección de la muestra de análisis. Costos de atención del cáncer de mama en el ISSSTE. México, 2017 

Los costos se calcularon considerando los siguientes pasos:

1. Definición de casos tipo por estadio. En reunión con oncólogos expertos del ISSSTE, se construyeron viñetas en las que se describen los casos tipo para cada estadio de CaMa establecido por el Comité Americano Conjunto sobre el Cáncer (AJCC):¹⁶ 0, I, II, III (con y sin segunda línea de tratamiento), IV (con metástasis ósea y crisis visceral). La definición y descripción de cada caso se presenta en el cuadro I. Es pertinente señalar que los oncólogos participantes en el desarrollo de viñetas no fueron incluidos en etapas posteriores del estudio.

2. Construcción del sistema electrónico de costos. Para determinar el consumo de insumos utilizados durante un año de tratamiento por caso, se desarrolló un sistema electrónico con base en las viñetas generadas. Este sistema contó con una interfase en Microsoft Access que incluyó tres tipos de módulos:

3. Recolección de datos. Para capturar el uso de insumos y de actividades durante un año de tratamiento basado en la práctica médica habitual (tratamiento habitual), el enlace para acceder a la interfase fue enviado a los oncólogos participantes de cada hospital incluido, entre noviembre de 2017 a marzo de 2018. Cuando se encontraron datos incompletos o valores extremos, se contactó a los respondientes para corroborar la información obtenida. Para el tratamiento normativo, se revisaron las guías de práctica clínicas vigentes.^6,16,17

4. Cálculo de costos. Primero se calculó la mediana del costo del tratamiento anual habitual por estadio considerando el uso de insumos y actividades reportados por los oncólogos participantes, según tipo de hospital. Segundo, el costo anual habitual por estadio y tipo de hospital se ponderó (costo habitual ponderado) con la proporción de los casos de CaMa atendidos en cada uno de ellos: 15% en HG, 42% en HR y 43% en CMN (cuadro II). Por último, se calculó el costo anual del tratamiento normativo por estadio considerando el uso de insumos y actividades estipulado en la norma y los costos del tabulador del ISSSTE.

Todos los costos se estimaron en pesos de 2017 y se actualizaron a pesos de 2019, considerando la inflación acumulada.¹⁸ Los montos se convirtieron a dólares de 2019 utilizando la tasa de cambio oficial: 1 USD=18.9 pesos.¹⁹

5. Análisis comparativo. Para identificar si el costo del tratamiento se incrementa con la severidad del CaMa y la mayor capacidad resolutiva del hospital, se calcularon las diferencias del costo del tratamiento habitual por estadio y tipo de hospital. Se comparó el costo del tratamiento habitual y normativo en estas mismas categorías para identificar sus diferencias. En relación con la composición de los costos, se compararon los montos destinados según categoría de insumos, por estadio y tipo de tratamiento. Por último, se estableció el costo anual total para el ISSSTE como el total de recursos que la institución gastaría para brindar tratamiento al total de sus casos de CaMa en 201715 (n=3 195), considerando el tratamiento habitual (costo habitual ponderado por casos de CaMa según estadio clínico) y tratamiento normativo (costo normativo por casos según estadio).

Este estudio contó con la aprobación de las Comisiones de Investigación y Ética del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) número 886.

Resultados

Proyección de los costos totales en diferentes escenarios

Si se brindara el tratamiento reportado en los HG, HR y CMN en todos los hospitales del ISSSTE existentes en el país, cubriendo al total de casos de CaMa, se calcula que esta institución podría haber enfrentado en 2017 un costo anual de 113.6 millones de dólares bajo el tratamiento habitual y de 103.2 bajo el tratamiento normativo. Es decir, si todos los hospitales se apegaran a las guías de práctica clínica, el monto de recursos destinados a la atención del CaMa sería 9% menor al de la práctica médica habitual (figura 2).

* Distribución de casos en 2017: estadio 0 = 3%, estadio I =11%, estadio II =24%, estadio III =46%, estadio IV =16%, n=3 195 ‡ Costo calculado con la mediana para los estadios IIIA y III 2a línea

§ Costo calculado con la mediana para los estadios IV con metástasis ósea y IV crisis visceral Tipo de cambio: USD1=18.9 pesos ISSSTE: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Figura 2 Proyección de costos anuales de atención del cáncer de mama, según diferentes escenarios, miles de dólares 2019, en el ISSSTE. México 

Considerando la distribución de casos por estadio, cerca de 70% del costo total del tratamiento de CaMa en el ISSSTE se concentraría en los estadios III y IV. Por otra parte, 25% del costo se dirigiría a la atención de casos en estadio II. Esta distribución es similar bajo la práctica del tratamiento normativo. No obstante, llama la atención la diferencia en el peso del estadio I, cuyo costo en el tratamiento habitual casi duplica al del tratamiento normativo.

Discusión

El tratamiento de CaMa basado en la práctica habitual del ISSSTE representó 113.6 millones de dólares en 2017, es decir, 3.8% del presupuesto en ese año.²⁰ De seguirse lo establecido en las guías clínicas (tratamiento normativo), este monto sería 9% menor (103 257 millones de pesos). El costo anual habitual por estadio no sólo se incrementa con la severidad del CaMa, sino que es diferente de acuerdo con el tipo de hospital. Esto se relaciona por el diferente patrón de consumo de insumos entre la práctica habitual y el tratamiento normativo.

Los presentes resultados muestran que el costo anual se concentra en el estadio III, de mayor costo y mayor frecuencia de casos. Ya que los casos en este estadio son avanzados, esto podría reflejar problemas de acceso a la atención y diagnóstico oportuno en la población. De acuerdo con la literatura, más de la mitad de los casos de CaMa en México se diagnostican tardíamente.^6,7,21 Estrategias que fortalezcan el tamizaje rutinario en la población del ISSSTE podrían ayudar a una redistribución de casos hacia estadios menos avanzados (I y II) cuyos tratamientos son menos costosos.^4,8,9 Ello, además, contribuiría a mejorar la calidad de vida y la sobrevida de las mujeres con CaMa.⁴

Es importante resaltar el peso de la quimioterapia en el costo total de tratamiento de CaMa, el cual representa dos terceras partes para el tratamiento normativo y 60% del costo total en la práctica habitual. Aunque esto refleja las preferencias de los médicos para la selección del esquema de tratamiento a brindar, indirectamente podría también estar revelando aspectos gerenciales, como problemas de disponibidad de insumos (inventarios). Estudios posteriores deberán analizar a mayor profundidad las prácticas médicas prescriptivas y el efecto que los inventarios (y las estrategias de stock) pudieran tener en éstas.

Debido a que el tratamiento del CaMa requiere de la selección de una o más de las tres modalidades de tratamiento (cirugía, terapia sistémica que incluye la quimioterapia, la homonoterapia y los anticuerpos monoclonales, así como radioterapia)^6,16,17 la conducta médica prescriptiva que se traduce en consumo de servicios de salud tiene consecuencias en los costos de atención de esta enfermedad.^9,21 Por ello la importancia de revisar las diferencias que originan la variación en el consumo de insumos utilizados entre los tipos de hospitales estudiados por estadio de CaMa.

En primer lugar, el menor costo en el estadio IV reportado en relación con los estadios III pudiera estar relacionado con el menor uso de cirugías, esquemas más cortos de radioterapia o quimioterapia, según se recomienda en las guías de práctica clínica.^6,16,17 Otros autores señalan también que los oncólogos podrán preferir la prescripción de tratamientos paliativos por la poca utilidad de un tratamiento radical en estos estadios metastásicos avanzados.²² Es de destacar que, similar a lo reportado por González y colaboradores,¹⁰ los costos del tratamiento habitual para los estadios 0 a III son más altos que los normativos. En el presente estudio esto se explica por la mayor utilización de consultas en el tratamiento habitual en estos estadios clínicos. Este patrón no sólo genera mayores costos al ISSSTE sino que también podría saturar los servicios ambulatorios, además de generar mayores costos indirectos para quienes padecen de CaMa y sus familias debido los costos de traslados y los tiempos de espera de esta institución, los cuales oscilan entre 30 a 60 minutos.¹²

Basado en lo señalado por otros autores,²³ se esperaba encontrar mayores costos en hospitales con mayor capacidad resolutiva. Sin embargo, los presentes resultados muestran que los costos del tratamiento habitual para los estadios I a IIIA son mayores en hospitales con menor complejidad (HGs y HRs), esto asociado con el mayor uso de consultas médicas. Asimismo, en el estadio I existe un mayor consumo de quimioterapias en estos hospitales respecto al CMN, lo que además refleja divergencias respecto de las guías clínicas nacionales e internacionales^6,16,17 que recomiendan un reducido uso de quimioterapia. Mejorar la adherencia a las guías de tratamiento podría mejorar la calidad y eficiencia del tratamiento, por lo que es necesario impulsar actividades que promuevan el apego a las mismas.

Como todo estudio, este trabajo presenta limitaciones que deben ser abordadas. A diferencia de un microcosteo, con la metodología elegida no es posible captar todo el espectro de la variabilidad de los costos, considerando las características de la paciente y de su enfermedad. Aunque inicialmente se planteó la revisión de expedientes, se prefirió el uso de viñetas por su flexibilidad y menor costo.²⁴ Es pertinente señalar también que la revisión de expedientes no está exenta de problemas; entre éstos, se ha documentado la existencia de problemas de calidad en su llenado en las instituciones públicas en México.²⁵ Por otra parte, el sistema electrónico generado de ágil manejo entre los médicos participantes permitió capturar la variación en el consumo de insumos en la práctica médica habitual.

Otra limitación a mencionarse es la ausencia de información certera sobre la distribución de los casos de CaMa entre estadios en el ISSSTE, ya que no existe un registro institucional de pacientes. Para aproximar la distribución de casos a la fecha de este estudio, se consultaron oncólogos expertos y oncólogos participantes del estudio, y se revisaron otros estudios realizados en México.^8,21,26,27 Se espera que estudios futuros enfrenten menores dificultades al respecto, ya que en 2019 se organizó la Red Nacional de Registro de Cáncer (RNRC), donde participan hospitales de 10 ciudades a nivel nacional.²⁸

Ante escenarios de recursos limitados, los tomadores de decisiones y gestores en las instituciones requieren de información que les permita identificar áreas de oportunidad para mejorar la asignación de recursos. Entre esta información destaca el conocer los costos de tratamiento, su composición y variaciones. Los resultados de este estudio demuestran que si se busca mejorar la eficiencia en el uso de los recursos destinados al tratamiento de esta enfermedad, sería recomendable promover mejoras en la adherencia médica a las guías clínicas, consideradas como el estándar de oro en la prescripción. Asimismo impulsar la detección temprana puede reducir significativamente los costos, ya que los estadios tardíos (III y IV) son los más caros, con efectos importantes en la mejora de la sobrevida y calidad de vida de las mujeres con CaMa.²⁹