Introducción

Los trastornos de ansiedad son uno de los grupos más comunes de trastornos mentales en el mundo, con una prevalencia global estimada de 7.3%,¹ y son la novena causa de años perdidos por discapacidad.² Los trastornos de ansiedad son más comunes en mujeres, en el grupo de edad entre 35 y 55 años y suelen presentar una comorbilidad con depresión y estrés postraumático.³ En la Región de las Américas, los trastornos de ansiedad constituyen la segunda causa de años de vida ajustados en función de discapacidad (2.1%) y de años perdidos por discapacidad (4.9%).⁴ En México, la prevalencia más reciente fue de 14.3% en 2002.⁵

El trastorno de ansiedad generalizada (GAD, por sus siglas en inglés) es uno de los trastornos de ansiedad y refleja las características centrales de este grupo de padecimientos. Se define por la anticipación aprensiva de un daño o desgracia futuros; quien la padece tiene dificultades para controlar los pensamientos de preocupación sobre actividades rutinarias, como las relacionadas con la salud, el trabajo o la familia.⁶ Estas preocupaciones interrumpen el funcionamiento normal de la persona porque suelen ser invasivas, pronunciadas y angustiantes, además de que se presentan sin detonantes claros y se acompañan de malestares físicos como inquietud, irritabilidad, tensión en el cuerpo, fatiga y dificultad para concentrarse o dormir.⁶ Independientemente de la depresión, el GAD se vincula con distrés psicológico, menor calidad de vida, menor rendimiento laboral, mayor ausentismo y mayor asistencia a servicios de salud, además de que representa un factor de riesgo para intentos de suicidio, enfermedades cardiacas y mortalidad prematura.⁷

La prevalencia de trastornos de ansiedad varía ante situaciones estresantes como la pandemia por Covid-19. Por ejemplo, en escenarios de conflicto, una de cada cinco personas presenta algún trastorno mental y, para los de ansiedad, la prevalencia sube a 16.7 y 28.3%.⁸ Expertos en salud pública han alertado que las medidas de mitigación por la pandemia de Covid-19 pueden provocar aumentos importantes en ansiedad, depresión y sentimientos de soledad.⁹ La crisis sanitaria, económica y social aumenta la presión psicológica debido a la carga adicional de trabajo doméstico y de cuidados, y por la pérdida de ingresos o trabajo,¹⁰ además de los descensos en la seguridad alimentaria de los mexicanos.¹¹ En muestras representativas de la población, recolectadas telefónica y digitalmente durante la pandemia por Covid-19, se han registrado prevalencias de GAD -medidas con la escala GAD-7 (≥ 10 puntos)- considerablemente más altas que durante periodos de normalidad, las cuales van desde 8.8% en China¹² hasta 32% en Bangladesh;¹³ una muestra por conveniencia en México identificó 48.4% de GAD.¹⁴ El monitoreo semanal con la escala GAD-2 (≥ 3 puntos), que durante la pandemia realiza el Center for Disease Control de Estados Unidos, muestra una prevalencia que oscila entre 28 y 36%.¹⁵

Previo a la pandemia, la medición poblacional de GAD más reciente en México corresponde a 2002, medida con la Entrevista Internacional Compuesta de Diagnóstico, cuando se reportó que la prevalencia “alguna vez en la vida” fue de 1.2%.⁵ Sin embargo, se ha detectado que la prevalencia de GAD se incrementa conforme se reduce el marco temporal en el que se pregunta (i.e. de alguna vez en la vida, a 12 meses, y a un mes), en gran medida porque se reduce el sesgo de memoria, por lo que se recomienda utilizar ventanas cortas de tiempo.¹⁶

La escala de ansiedad generalizada, tanto en su versión completa de siete ítems (GAD-7) como en su versión corta de dos ítems (GAD-2), es un instrumento de tamizaje confiable y ampliamente validado para detectar síntomas del trastorno de ansiedad generalizada en las “últimas dos semanas” en entornos clínicos y en población abierta.^{17,18,19,20,21} Ambas versiones se han traducido y validado al español con propiedades psicométricas adecuadas.²² Sin embargo, ninguna versión se ha probado en población abierta en México.

El presente estudio persigue tres objetivos: 1) examinar la validez interna y la validez concurrente del GAD-7 en una muestra representativa de la población mexicana; 2) estimar la validez predictiva del GAD-2 con respecto al GAD-7; y 3) estimar la prevalencia mensual con la GAD-2 durante la pandemia por Covid-19.

Material y métodos

Resultados

La muestra de la Encovid-19 de julio contó con 52.14% de mujeres; 52.3% de adultos jóvenes, 33.8% de adultos maduros y 13.8% de adultos mayores; y en 56.8% de los hogares habita una o más personas de 0 a 17 años (cuadro I). El nivel socioeconómico se segmentó en tres categorías similares -bajo (31.9%), medio (32.7%) y alto (35.3%)- y, de la población económicamente activa, 8% estaba desocupada.

Ambas escalas de GAD mostraron una excelente confiabilidad interna: el GAD-7 con un alpha de 0.93 y un omega de 0.84, y el GAD-2 con un alpha de 0.86 y un omega de 0.86. El análisis factorial confirmatorio mostró que la GAD-7 es unidimensional; todas las cargas factoriales y los umbrales de respuestas (thresholds) fueron estadísticamente significativos (cuadro II) y ninguna correlación de residuales excede el 0.1. Los índices de bondad de ajuste indican una adecuada validez interna: =58.3 (df 14, p=0.000), RMSEA=0.045 [IC95%: 0.034-0.058], SRMR=0.027, CFI=0.99, TLI=0.98. A pesar de que la χ² es significativa, el que todos los demás índices estén dentro de parámetros adecuados indica que el GAD-7 es una escala con una estructura interna de buena calidad.

La prevalencia de síntomas de GAD en el mes de julio de 2020 fue de 26.8% [IC95%: 24.55-29.14] con el GAD-7 y de 30.7% [IC95%: 28.36-33.11] cuando se estimó sólo con el GAD-2 (cuadro I). La figura 1 muestra que el GAD-2 sistemáticamente sobreestima la prevalencia en comparación con el GAD-7, aunque se mantiene dentro de los intervalos de confianza. Las estimaciones en diversos grupos sociodemográficos corresponden con las expectativas derivadas de otros estudios empíricos. Las mujeres reportan 34.9% [IC95%: 31.6-38.3] con la escala GAD-2 y los adultos jóvenes reportan menor prevalencia (28.0% [IC95%: 24.7-31.4]) que los adultos maduros (35% [IC95%: 31.2-39.3]), aunque la diferencia no es significativa al compararlos con adultos mayores, probablemente por el limitado tamaño de muestra. Se observa un gradiente en síntomas de GAD por nivel socioeconómico: los hogares de bajo nivel socioeconómico presentan una prevalencia de 34.5% [IC95%: 30.17-38.89], mientras que en los de nivel alto disminuye a 25.9% [IC95%: 22.24-29.64]. Síntomas de GAD también se reportaron en mayor medida entre personas desocupadas, con 43.3% [IC95%: 31.7-54.8] y en quienes habitan con menores de edad, con 33.0% [IC95%: 30.6-37.1]. Por tanto, se puede considerar que existe validez concurrente al utilizar la GAD-2.

* La comparación es en población general, por sexo, edad, nivel socioeconómico, ocupación y hogares con menores de edad

Fuente: Datos de la Encovid-19 de julio 2020 en México (N= 1 543). Se utilizan ponderadores muestrales a nivel individual²³

Figura 1 Comparación* de prevalencia de síntomas de ansiedad con GAD-2 y GAD-7. México, 2020 

La comparación entre la GAD-7 y la GAD-2 muestra la precisión con la cual la escala corta predice el resultado de la larga. Con un punto de corte en 3 o más, la GAD-2 de la Encovid-19 tiene un área bajo la curva de 0.95. La tabla de contingencias muestra que el GAD-2 tiene una sensibilidad de 0.87 [IC95%: 0.83-0.90], una especificidad de 0.90 [IC95%: 0.88-0.91], un valor predictivo positivo de 0.76 [IC95%: 0.72-0.79], un valor predictivo negativo de 0.95 [IC95%: 0.93-0.96] y el índice de Youden es de 0.76 [IC95%: 0.71-0.81] (cuadro III).

La prevalencia mensual de síntomas de GAD durante la pandemia por Covid-19 -medida con la GAD-2- se mantuvo en niveles altos entre abril y agosto de 2020 (figura 2), con una prevalencia de entre 30.7 y 32.6%.

Fuente: Datos de la Encovid-19 de abril-agosto 2020. Se utilizan ponderadores muestrales a nivel individual²³

GAD: trastorno de ansiedad generalizado, por sus siglas en inglés

Figura 2 Prevalencia mensual de síntomas de ansiedad con GAD-2. México, 2020 

Discusión

El análisis de las escalas GAD-7 y GAD-2 incluidas en la Encovid-19 muestra que ambas versiones de la escala son confiables y válidas, por lo que tienen una calidad apropiada para monitorear el trastorno de ansiedad generalizado en la población de México durante la pandemia por Covid-19. La GAD-7 tiene una estructura interna que permite asegurar que todos los reactivos miden el mismo constructo, con una intensidad similar y que por lo tanto es aceptable crear puntajes sumativos. El análisis factorial confirmatorio es un método riguroso para demostrar la validez interna que muestra cómo se consiguió mantener la calidad psicométrica de la escala con un levantamiento telefónico y durante un periodo atípico. Idealmente, ambas escalas debieron de haberse comparado contra un criterio de oro más amplio y robusto, sin embargo, las condiciones de la pandemia impiden recolectar a distancia la abundancia de datos que se facilitan con la modalidad presencial. No obstante, la solidez del análisis con la GAD-7 permite utilizar la GAD-2 como un criterio confiable para evaluar la presencia de síntomas de GAD, como ya se ha hecho en múltiples estudios.^20,22 Prueba de ello es que ambas escalas tuvieron validez predictiva al asociarse en la dirección esperada con múltiples variables sociodemográficas.

Los resultados indican que la estimación puntual obtenida con la GAD-2 sobrestima el trastorno de ansiedad generalizada medido con la GAD-7. A pesar de esta diferencia, la validez predictiva de la GAD-2 es equivalente a la observada en un metaanálisis¹⁹ y a su validación en español con un criterio de oro.²² Como la GAD-2 es ligeramente mejor para identificar correctamente a quien no tiene síntomas de GAD, su menor sensibilidad (7.6% de falsos positivos) explica la sobrestimación de la prevalencia. Desde otra perspectiva, 76% de quienes reportan síntomas en la GAD-2 también lo harán con la GAD-7; en cambio, 95% de quien no reporta síntomas con la GAD-2, tampoco lo hará con la GAD-7. La proporción entre sensibilidad y especificidad, medida con el índice de Youden, fue ligeramente menor a lo observado en un metaanálisis.²⁰ Al igual que en otros estudios, el punto de corte en 3 resultó apropiado y es recomendable mantenerlo para garantizar la comparabilidad con otras mediciones. Estos resultados muestran que, en circunstancias con restricciones importantes para implementar operativos presenciales, una escala corta como la GAD-2 mide con suficiente confiabilidad y precisión la prevalencia de GAD. La Encovid-19 es un ejemplo de cómo puede construirse un sistema de monitoreo sistemático con indicadores relevantes, de calidad y a bajo costo, sensible a variaciones en subpoblaciones, y que permita dar cuenta de los cambios en el tiempo, inclusive en situaciones adversas.

Lamentablemente, en México no se cuenta con referentes poblacionales de la prevalencia de GAD previos a la pandemia que sean recientes y comparables. Sin embargo, considerando que la última medición disponible de cualquier trastorno de ansiedad indica una prevalencia de 14.3%, los resultados de la Encovid-19 -con una prevalencia entre 31 y 33%- recurrentemente alertan de un incremento muy importante durante este periodo de crisis. Estos resultados coinciden con lo observado durante la pandemia en otros países que miden síntomas de GAD de la misma manera, como en Bangladesh.¹³ Resulta notable que, al igual que en Estados Unidos,¹⁵ la prevalencia se mantenga consistentemente alta a pesar de que se han relajado las medidas de confinamiento. Esto sugiere que los estresores que activan el GAD son una compleja combinación de factores sanitarios, económicos y sociales,¹⁰ y que su prevalencia podrá mantenerse elevada mientras las crisis y sus efectos continúen. Las consecuencias del GAD -en reducción de calidad de vida, rendimiento laboral, y mayor morbilidad y mortalidad prematura-⁷ implican que es un problema de salud pública que amerita intervenciones decisivas en el corto plazo.

Los resultados también evidencian que el GAD afecta desproporcionadamente a ciertos grupos. Quienes habitan en hogares con menores de edad y, destacadamente las mujeres, reportan mayor ansiedad posiblemente por la desigual distribución de las labores domésticas y de cuidados, en particular en un periodo de cierre de escuelas.³³ En el ámbito laboral, la ansiedad la padecen en mayor proporción personas desocupadas y de nivel socioeconómico bajo, quienes se han visto fuertemente afectadas por el aumento en la pobreza derivada de la crisis económica y sanitaria.³⁴ La distribución del GAD muestra que los padecimientos de salud mental también están sujetos a los determinantes sociales de la salud³⁵ y el GAD es un indicador más de cómo la pandemia por Covid-19 profundiza las desigualdades en múltiples dimensiones. Por ello es necesario implementar políticas de atención que contribuyan a aminorar sus consecuencias en el largo plazo.