Experiencia de la reducción de morbimortalidad materna en México

En México, para mayo de 2015 se presentaron 38.2 muertes maternas por cada 100 000 nacimientos, lo que indica que no se cubrió la meta estipulada en el Objetivo del Desarrollo del Milenio (ODM) 5 de ese año, ya que se esperaba una razón de muerte materna (RMM) de 22 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos.¹ La Dirección General de Epidemiología informó en 2019 una RMM de 31.2 muertes por cada 100 000 nacidos vivos, con una disminución de 12.8% respecto a la registrada de 35.8 en 2018.² Históricamente, México ha puesto énfasis en sus programas para la reducción de la RMM y políticas públicas en salud materna en el acceso a los servicios de salud (cuadro I).^3,4

Si bien el acceso a los servicios de salud es fundamental, se considera necesario que la atención del embarazo se comprenda más allá de la solicitud institucional, es decir que, el cuidado del embarazo también está permeado por las decisiones de las mujeres embarazadas, en su condición marginal de género y en su contexto sociocultural.

Por esta razón, durante todo este trabajo se desarrollan propuestas cuyo fin es el de abonar a la mejora de la atención en salud a mujeres indígenas.

¿Por qué actos cotidianos de resistencia para el cuidado del embarazo?

En el presente escrito la categoría analítica de resistencia no representa ni refiere un enfrentamiento directo con el Estado o alguna autoridad, sino que adquiere un carácter activo en los sujetos sociales debido a que estos modifican los modos habituales de vivir. La resistencia tiene implicaciones organizativas al ser ejecutada dentro de una colectividad y contexto para cubrir necesidades específicas.

Situar el análisis de la resistencia como acciones ejecutables dentro de la experiencia surgida en la cotidianidad permite exponer realidades y representaciones que configuran los contextos sociales en sus expresiones axiológicas, simbólicas, subjetivas y que cargan de contenido la existencia práctica,⁵ acciones que funcionan como actos transgresores donde el embarazo, visto como un proceso, habita un potencial de creatividad social por parte de las mujeres indígenas embarazadas y modifica limitaciones de las prácticas convencionales y culturalmente establecidas, lo que genera alternativas a través de su experiencia. Con estas gestiones, las mujeres se colocan como agentes nodales que accionan una reapropiación creativa de su evento reproductivo dentro del ejercicio de sus prácticas cotidianas para el cuidado de su embarazo frente a los dispositivos multifactoriales que las vulneran y ponen en riesgo su salud.

La espontaneidad de estas modificaciones ejecutadas por las embarazadas se traduce en técnicas de baja visibilidad ante los servicios de salud y la propia comunidad, lo que configura un proceso que deja ver los actos cotidianos como actos de resistencia.⁶ Las mujeres embarazadas se colocan como constructoras de estrategias preventivas en el cuidado perinatal y como agentes creadoras de actos cotidianos de resistencia en sus comunidades, lo cual abona a la prevención de morbimortalidades maternas.

Contexto situacional

Cuetzalan del Progreso está conformado por ocho JA. Sus condiciones socioeconómicas son desfavorables y se considera como una zona marginada.¹¹ Las condiciones territoriales del municipio son variadas: en las cercanías del centro de cada JA las calles están pavimentadas, y en comunidades lejanas los caminos son veredas y terracerías. La condición climática suele ser extremosa: en temporada de calor la temperatura ambiental puede llegar hasta 35° y en tiempos de frío baja hasta 5º; en época de lluvia, por ser excesiva, provoca que calles y veredas se trasformen en corrientes de agua que complican los caminos.

El embarazo temprano es común a los 15 años, lo que coincide con los datos nacionales oficiales del promedio de edad en población indígena rural. El promedio de hijos nacidos vivos en este grupo de 15 años a 49 años es de 2.0, mientras que el promedio a nivel nacional es de 1.7,¹² lo que se traduce en la probabilidad de varios embarazos en una etapa reproductiva corta. En el caso de las mujeres del estudio, éstas iniciaron en promedio su vida sexual y de pareja a los 16 años, misma edad de su primer embarazo. La edad mínima de aquellas mujeres que tenían al menos un hijo y estaban embarazadas en el momento del estudio fue de 17 años; las multigestas tenían 41 años en promedio. En el grupo de las adolescentes primigestas se tenía en promedio 13 años de edad. La mayoría de las participantes truncaron sus estudios de secundaria para dedicarse al hogar y al bordado de blusas para uso personal o venta.

Construcción de actos cotidianos de resistencia para el cuidado del embarazo

La convivencia comunitaria como acto cotidiano de resistencia

Una de las principales estrategias para el cuidado del embarazo de las mujeres de Chantli es la convivencia comunitaria. El embarazo es vivido como un proceso colectivo conformado por redes de apoyo,¹³ a su vez, estas redes se configuran por personas con las que conviven habitualmente; de ellas reciben ayuda en situaciones de emergencia ante una complicación durante el embarazo.

Se observó que en las dinámicas familiares culturalmente es común que las mujeres embarazadas vivan en la casa de su suegra, debido a esto, y en ocasiones, estas mujeres pierden participación activa en las decisiones del hogar; la suegra es quien en gran parte decide cómo se tiene que dar el cuidado de la mujer embarazada. Sin embargo, con esta situación, la futura madre tiene la ganancia de estar acompañada y es una manera de garantizar el cuidado de su embarazo.

E: ¿Te acompaña tu marido o quién?... I: No, me acompaña mi suegra… E: ¿Y a la clínica? ...I: Aquí a veces mi suegra, si no, voy sola… E: ¿Es importante que vayas acompañada? I: Sí… porque no me siento sola (Elia, 17 años).

Cuando la mujer vive aparte, se acostumbra que en la etapa del posparto el cuidado de la madre y recién nacido se dé en la casa de la suegra. Para la nueva mamá, mudarse implica buscar alternativas de acción dentro de un espacio ajeno al suyo obedeciendo reglas; ante dicho panorama la acción cotidiana de resistencia es acceder a los tipos de cuidado que la suegra considere idóneos, con el costo de una pérdida de autonomía, pero con la ganancia de obtener un techo donde vivir y, con ello, responder a lo culturalmente impuesto.

E: ¿Vas a elegir algún método? ...I: Sí, el “T”, bueno así le dicen, bueno yo así lo conozco por acá… E: ¿El dispositivo?... I: Sí… E: ¿Cómo lo elegiste? ¿Quién te lo recomendó?... I: Mi suegra (María, 16 años).

Otro acto cotidiano de resistencia es el acompañamiento a los servicios de salud de un familiar o integrante de la comunidad, principalmente cuando la mujer tiene un embarazo avanzado o presenta algún tipo de complicación obstétrica. Para las embarazadas, ese acercamiento representa seguridad y tranquilidad relacionadas con la vulnerabilidad geográfica y climática.

E: ¿Cuándo vas al centro de salud o a la clínica te acompaña alguien o vas solita? … I: Mis niños, si tienen tiempo, si mi esposo no trabaja me acompaña, siempre alguien me acompaña, porque a veces se llega uno hasta a caer, híjole no hay quién (Josefina, 41 años).

Las mujeres suelen preocuparse por dejar bien a la familia antes del parto, sobre todo a hijos menores, esto como parte de responder a su rol como encargadas principales del hogar. Para dejar organizada la casa recurren a las redes de apoyo cercanas, sobre todo a otras mujeres, como madre, hermanas, suegra o amigas. Esta estrategia bien cumplida repercute en la estabilidad emocional de la mujer, otra forma más de su cuidado prenatal.

E: ¿Cómo se tiene que ir preparando una mujer embarazada para cuando se alivie? I: Pues teniendo otros hijos, pues tiene uno que ver a quién le encarga uno a los hijos (Hilaria, 31 años).

Otra estrategia se refiere al tema monetario, para el cual las mujeres también se acercan a sus redes de apoyo. En el caso de que la mujer tenga pareja, el panorama es menos complicado, pues los gastos los sostienen entre ambos.

E2: ¿Cómo le haces para conseguir el dinero?... I: Por ejemplo, luego pedimos prestado, pide uno préstamos y ya así, lo importante es que todo vaya bien en mi embarazo como sea que le haga… E2: ¿Y los préstamos con quién los pides?... I: Pues ya sea con mi mamá o mis hermanas (Lucía, 21 años).

Garantizar el sustento económico genera tranquilidad en la mujer embarazada, lo que favorece su estabilidad emocional, tema fundamental en la percepción integral del cuidado del embazo.

2. Movilidad para la atención prenatal como acto cotidiano de resistencia

Para comprender la movilidad para la atención prenatal como acto cotidiano de resistencia es fundamental considerar la complejidad del contexto situacional y la vulnerabilidad geográfica-climática de la JA, esto relacionado con los tipos de movilidad. Chantli es una de las JA más lejanas de la Cabecera Municipal, pero al interior de ella, las mujeres deben realizar una serie de destrezas en su movilidad para llegar a la Unidad Médica Rural (UMR) localizada en una comunidad, a la que acceden en transporte colectivo o caminando.

La ruta del transporte público implica esperar, subir y bajar en Huantiknemi;^# esto representa aproximadamente 30 minutos de viaje en camionetas. La ruta a pie implica subir por veredas y tomar curvas de la carreta en condiciones climáticas extremas, para lo que se invierte aproximadamente entre 40 minutos y una hora de tiempo. La decisión de las mujeres embarazadas por preferir caminar hacia la UMR se debe a las condiciones del contexto situacional, como son los caminos, con un trayecto de terracería, subidas o empedrados. Caminar implica para ellas evitar el brincoteo del transporte público para impedir futuros dolores de espalda, cadera y “panza”; caminar las hace sentirse más seguras en su cuidado del embarazo.

E: Cuando vas al centro de salud a consulta ¿cuánto tiempo te haces?... I: como 40 minutos… E: ¿te vas caminando?... I: me voy caminando, sí porque si me voy en la camioneta, como está feo el camino, entonces se sacude uno y es más vuelta porque tengo que irme en la camioneta hasta allá y luego esperar otro transporte para que me deje en la clínica y entonces me tardo más tiempo también… E: ¿por eso te gusta ir mejor caminando?... I: ajá, porque se me hace más cerca y de este otro lado se sacude uno por el camino que está feo (Laura, 37 años).

3. Saberes del cuidado del embarazo como acto cotidiano de resistencia

Dentro de Cuetzalan del Progreso existe el sistema de creencias, costumbres y saberes respecto al cuidado prenatal. Las mujeres embarazadas llevan a cabo acciones que se denominan saberes del cuidado del embarazo como acto cotidiano de resistencia. Uno de las acciones que ejecutan las mujeres desde el marco de los saberes es la atención del embarazo. Ellas se acercan con las parteras, quienes fungen como líderes comunitarios dentro del proceso del cuidado y acompañamiento de la mujer embarazada.

I: Pues yo voy con la partera, ella me dice qué haga… el día que me dio un dolor en el vientre, fui a ver a la partera; me dijo que está chueco, me da sobada… E: ¿Por qué crees que las mujeres embarazadas buscan a las parteras? …I: Para sentir menos dolores (Nora, 19 años).

Es importante resaltar que para las mujeres una parte primordial del cuidado de su embarazo es su estabilidad emocional; cuando asisten con las parteras tejen un acompañamiento de mujer a mujer, lo cual resulta importante debido a que la presencia de una experta empírica en el cuidado del embarazo proporciona a la mujer tranquilidad ante situaciones “peligrosas”. Por ejemplo, el hecho de que la partera le coloque un listón rojo alrededor de la “panza”, algún segurito de metal durante un eclipse, recomiende cumplir antojos o no acudir a un velorio o entierro para que no se le “suba el muerto”,^14,15,16,17 son hechos que desde el sistema de creencias y saberes representan protección, lo que se traduce en cuidado tanto para la mujer como para su hijo.

E: “¿has escuchado algo sobre poder enfermar de mal de ojo o susto? … I: Sí, de susto sí, es feo el susto, eso que te asustan porque es cuando empiezas a abortar, porque o sea si te asustan bien feo, feo, es cuando ya uno empieza a sangrar; y de eso del mal de ojo según que si cuando las señoras fuertes, las señoras casi ancianas tienen caras fuertes sangra fuerte… para que al bebé no le afecte es que nos ponemos en la falda o por aquí un listón rojo” (Ana, 17 años).

Las acciones de las mujeres indígenas embarazadas desde el marco de los saberes del cuidado del embarazo como actos cotidianos de resistencia garantizan en ellas el disfrute de un embarazo seguro por el hecho de protegerse ante circunstancias que van más allá de explicaciones médicas; es una manera de ser sujetos activos del proceso del cuidado de su embarazo, de forma paralela a los servicios de salud.