nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
Desde el primer reporte de neumonía atípica en Wuhan, China en diciembre de 2019, la infección por SARS-CoV-2 se ha extendido a todos los continentes en forma de pandemia con 15.1 millones de casos registrados a la tercera semana de julio, tasa de letalidad de 4% y una dinámica de registro muy activa.1 Los principales factores de riesgo relacionados con la infección son la edad mayor, preexistencia de obesidad, hipertensión arterial sistémica (HAS), diabetes tipo 2 (DT2) y enfermedad renal crónica (ERC).2 En países como México, donde la HAS,3,4 la DT25,6 y la obesidad7,8 son problemas de salud pública, es prioritario considerar la función renal de los pacientes infectados por SARS-CoV-2. La preexistencia de ERC en infectados con SARS-CoV-2 oscila entre 1 y 16%.9,10 En pacientes con infección grave se ha señalado al riñón como un órgano blanco para la proliferación del virus, lo que provoca lesión renal aguda (LRA) que empeora el pronóstico e incrementa el riesgo de muerte en comparación con los que no desarrollan LRA.11 La infección por SARS-CoV-2 se manifiesta tempranamente en el sistema pulmonar y es la causa más frecuente de admisión hospitalaria, por tanto, la determinación de la reserva renal remanente (RRR) mediante marcadores bioquímicos no forma parte del enfoque primario de atención de los pacientes. En los pacientes infectados por SARS-CoV-2 con HAS y DT2 preexistente, el tratamiento se enfoca principalmente al control de dichas patologías, pasando por alto que estas enfermedades son factores de riesgo de ERC y RRR disminuida.12
Desde el ingreso hospitalario se debe definir la preexistencia de HAS y DT2 asociadas o no con sobrepeso u obesidad. Adicionalmente, medir la RRR permitiría identificar pacientes con ERC, la magnitud del daño renal, así como diseñar medidas específicas para evitar deterioro de la RRR, las complicaciones severas o muerte por SARS-CoV-2. La LRA en pacientes con SARS-CoV-2 es más frecuente en personas con ERC preexistente; en presencia de ERC y carga viral elevada, el desarrollo de LRA se ha asociado con mayor gravedad de las complicaciones cardiovasculares y falla multiorgánica, por ende, con menor supervivencia.2,13 Este tipo de lesiones podrían prevenirse al implementar intervenciones de diagnóstico y tratamiento oportunos. El objetivo de este estudio, por tanto, fue realizar una revisión rápida de la literatura científica sobre las alteraciones renales asociadas con la infección por SARS-CoV-2.
Material y métodos
Mediante la metodología Cochrane para revisiones rápidas14se identificó la literatura disponible sobre la infección por SARS-CoV-2 en relación con alteraciones de la función renal como ERC preexistente, insuficiencia renal aguda, falla renal, LRA, tasa de filtrado glomerular (TFG) y mortalidad asociada con alteraciones renales.
El algoritmo de búsqueda (cuadro I) incluyó términos relacionados con alteraciones de la función renal. Se excluyeron la hemodiálisis y trasplante renal debido a que éstos se relacionan con insuficiencia renal en etapa terminal, que no fue parte del objetivo de este estudio. Se realizó la búsqueda en PubMed y estuvo restringida a publicaciones en inglés (al 01/junio/2020). Se incluyeron revisiones y documentos no editados (ahead of print, pre-proof o versiones aceptadas), y se excluyeron documentos sin resultados (por ejemplo, cartas al editor, protocolos o consensos), reportes de caso y series de casos con muestra <10. La revisión de títulos y resúmenes la realizó una persona y fue corroborada por una segunda, las discrepancias se resolvieron por consenso. La extracción de información sobre el funcionamiento renal y las alteraciones renales potencialmente asociadas con la infección por SARS-CoV-2 de los artículos originales y de los artículos de revisión la realizaron tres personas.
Cuadro I: Algoritmo de búsqueda empleado en PubMed. México, 2020
|
(((“kidney” OR “kidney function” OR “kidney failure” OR “kidney injury” OR “acute kidney injury” OR “acute kidney failure” OR “kidney disease” OR “renal” OR “renal function” OR “renal failure” OR “renal injury” OR “acute renal injury” OR “acute renal failure” OR “renal disease” OR “chronic kidney disease” OR “acute kidney disease” OR “chronic renal disease” OR “acute renal disease” OR “glomerular filtration rate” OR “glomerular filtration” OR “in hospital mortality” OR “in hospital death”) NOT (“kidney transplant” OR “dialysis” OR “hemodialysis” OR “renal replacement therapy”)) AND (“2019 ncov” OR “2019ncov” OR “new coronavirus” OR “covid-19” OR “covid 19” OR “covid19” OR “novel coronavirus” OR “2019 novel coronavirus” OR “sars-cov-2” OR “sars cov2” OR “wuhan coronavirus” OR “sars cov” OR “2019-ncov”)) |
Extracción y análisis de datos
De los artículos originales se registró la siguiente información en un cuadro-resumen: datos de identificación, tamaño de muestra y edades; hallazgos de laboratorio (TFG, nitrógeno ureico en sangre [BUN], creatinina sérica, y dímero-D); comorbilidades, infección por SARS-CoV-2 complicada por alteraciones renales, diagnóstico de alteración renal inducida por SARS-CoV-2 y mortalidad. De los artículos de revisión, se resumieron los hallazgos de laboratorio y complicaciones renales asociadas con el SARS-CoV-2. Adicionalmente, se extrajeron las medianas y rango intercuartil (o medias y desviación estándar) de los marcadores bioquímicos de la RRR reportados con mayor frecuencia.
Las medidas de asociación (riesgos relativos [RR]) para el riesgo de severidad y mortalidad por daño renal en los pacientes con SARS-CoV-2 se extrajeron por separado. Se estimaron los RR combinados de muerte (IC95%) con metaanálisis cuando los datos estuvieron disponibles en al menos dos estudios. La presencia de heterogeneidad se determinó con la prueba Q de Cochrane (valor p<0.10); el porcentaje de variación total atribuido a la heterogeneidad de los estimadores de los estudios se evaluó con el estadístico I2 de Higgins.15 Muy pocos estudios reportaron medidas de asociación, por tanto, sólo se estimó el RR combinado de muerte asociado con creatinina elevada (con modelos de efectos fijos, I2 <30%)15y el RR combinado de muerte por ERC preexistente (con modelo de efecto aleatorios I2 ≥30%)15 en pacientes con SARS-CoV-2. Dichos resultados se presentan como gráficos de árbol. Los metaanálisis se realizaron con el paquete estadístico Stata (versión 15.1, release 2020; StataCorp, College Station, TX, USA).
Resultados
La búsqueda arrojó 493 documentos (figura 1), de los cuales se seleccionaron 84 para extracción de datos (24/84 fueron revisiones) con la revisión de títulos y resúmenes. Durante la extracción se eliminaron 37 documentos: dos cartas al editor sin datos, 13 (7/13 fueron revisiones) por falta de información relevante; y 22 se excluyeron por el tamaño de muestra (n<10). Por tanto, la presente revisión incluyó 47 artículos (17/47 fueron revisiones). Cabe mencionar que algunas de las revisiones podrían incluir artículos seleccionados para la extracción de datos para la presente revisión.
* Indizados en PubMed al 1 de junio de 2020 en idioma inglés
Figura 1 Esquema de selección de artículos para la revisión. México, 2020
Artículos originales
El 63.3% (19/30) de los estudios fueron realizados en China, mientras que el resto reportan resultados de Estados Unidos, Reino Unido, Alemania, Austria, Italia y Corea del Sur.16 Poco más de la mitad reportan series de casos retrospectivos (16/30); las muestras incluyen ligeramente más hombres (60%); y la edad mediana de los participantes en los 30 estudios fue 64 años para ambos sexos.
La comorbilidad asociada con la infección por SARS-CoV-2 varió de 30 a 70%, las comorbilidades más recurrentes fueron la HAS, DT2, enfermedades cardiovasculares, ERC y enfermedad pulmonar crónica obstructiva (EPOC). El daño renal preexistente debido a ERC varió de 1 a 38%; de modo interesante, los pacientes más críticos tenían mayor compromiso renal y menor RRR.16 La ERC preexistente fue reportada en 17 de 30 artículos con baja prevalencia como comorbilidad,9,10,11,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30 pero como un factor de riesgo de SARS-CoV-2 (RM=1.91; IC95%: 1.31-2.78)19 y asociado con un riesgo elevado de muerte en pacientes con SARS-CoV-2 (HR=1.28 [IC95%: 1.18-1.39]; RM=10.1 [IC95%: 2.52-42.0]; RM=2.51 [IC95%: 1.82- 3.47]).10,11,26 Algunos estudios (9/30) reportaron casos infectados por SARS-CoV-2 con ERC preexistente que además desarrollaron LRA, lo que empeoró el pronóstico de éstos y hace énfasis en la necesidad de definir tempranamente la RRR.11,17,18,20,21,23,25,27,31 La presencia de LRA se reportó en algunos estudios (8/30);28,32,33,34,35,36,37,38ésta fue definida principalmente por la presencia de creatinina sérica elevada, indicativo de TFG baja. La LRA varió entre 2.9 y 86.4%, siendo más frecuente en pacientes de mayor edad, en estado crítico y en casos fatales.28,29,35,36,37,38
Algunos reportes de autopsias confirmaron la presencia de SARS-CoV-2 en el epitelio del túbulo proximal renal, los capilares peritubulares, el mesangio glomerular y los podocitos de la cápsula de Bowman. Dichos hallazgos sugieren que el SARS-CoV-2 afecta a los órganos con más receptores de angiotensina-2, como los epitelios de la lengua, nariz, sistema cardiovascular y bronquio-pulmonar; esto resalta la importancia de determinar la carga viral como factor pronóstico al ingreso hospitalario.22,24
Marcadores bioquímicos renales
Los marcadores de RRR reportados con mayor frecuencia en los estudios (16/30) se presentan en el cuadro II.9,17,18,20,25,27,28,31,32,33,35,36,37,39,40 En general, los pacientes fueron hospitalizados debido a infección por SARS-CoV-2 con sintomatología respiratoria moderada y/o severa. Se observa claramente que las concentraciones de creatinina sérica, dímero-D, BUN y TFG estuvieron alteradas en pacientes mayores de 65 años, en quienes desarrollaron un cuadro severo/grave que requirieron ventilación mecánica y admisión a la unidad de cuidados intensivos (UCI), y en pacientes con cáncer o DT2. Los marcadores bioquímicos también estuvieron alterados en pacientes infectados por SARS-CoV-2 al ingreso hospitalario, en aquellos que no habían iniciado tratamiento o aquellos casos graves que fallecieron.
Cuadro II: Marcadores de daño renal reportados en 16 de 30 artículos originales incluidos en la revisión. México, 2020
|
Autor, mes, año, país |
Edad (media; mediana)* |
n |
Creatinina (µmol/l) |
Dímero-D (µg/ml) |
BUN (mmol/l) |
TFGe (ml/min por 1.73 m2) |
Detalles de los grupos de comparación |
|
Aggarwal S, abr-20, EUA17 |
65.5 |
16 (Ca= 8; Co= 8) |
100.78; (81.33-75.92) 118.46; (69.84-78.93) |
Grupo de graves con ventilación mecánica y en UCI vs. grupo no grave |
|||
|
Chen TL, ene-feb 2020, China18 |
54* |
203 (Ca= 55; Co=148) (Ca= 19; Co= 36) |
104.2; (37-787) 82; (38-1066) 134; (63-787) 89; (37-685) |
1.354; (0.108 -8.825) 1.372; (0.001-1050.63) 1.512; (0.124-15.162) 1.264; (0.108-18.825) |
Grupo de ≥65 años vs. grupo de ≤65 años |
||
|
Grupo de fallecidos vs. grupo de sobrevivientes | |||||||
|
Chen T, mar-20, China9 |
62 |
799 (Ca= 113; Co= 161) |
88; (66-114) 66; (54-84) |
4.6; (1.3-21.0) 0.6; (0.3-1.3) |
8.4; (5.7-12.6) 4; (3-5.1) |
Grupo de fallecidos vs. grupo de sobrevivientes |
|
|
Cheng Y, mar-20, China39 |
61* |
701 (Ca= 101; Co= 600) |
94; (17) |
Grupo de pacientes con creatinina elevada vs. grupo de pacientes con creatinina normal |
|||
|
Deng Y, China32 |
69* |
225 (n= 109) (n=116) |
89; (72-133.5) 87; (61.5-181.5) 65; (54.6-78.75) 60; (52.4-71.50) |
Pacientes con pretratamiento vs. pacientes postratamiento entre los fallecidos |
|||
|
Pacientes con pretratamiento vs. postratamiento entre los recuperados | |||||||
|
Hong KS, abr-20, Korea33 |
55.4 |
98 (Ca=13; Co= 85) |
Grupo de pacientes en UCI vs. grupo de pacientes sin UCI |
||||
|
Li X, mar-20, China20 |
73 |
25 |
1.18; (0.42-4.04) 9.93; (2.65-54.8) |
Pacientes con primera prueba vs. mismos pacientes con última prueba |
|||
|
Pei G, mar-abr 202035 |
56.3 |
333 (133; 144; 56) |
69; (57.0-84.0) 66.5; (56.0-81.0) 77; (60.0-89.0) |
0.8; (0.57-1.33) 0.47; (0.32-1.10) 1.25; (0.64-5.90) |
4.4; (3.2-5.5) 3.9; (3.1-5.0) 5.9; (4.6-8.6) |
Pacientes con infección moderada vs. pacientes con infección severa Pacientes con infección moderada vs. pacientes con infección severa |
|
|
Wang D, feb-20, China25 |
51* |
107 (Ca= 19; Co= 88) |
87; (71-130) 68; (58-83) |
439; (202-1991) 191; (108-327) |
6.1; (4.9-10.5) 3.9; (3.0-4.7) |
Grupo de sobrevivientes vs. grupo de fallecidos |
|
|
Wang K, ene-feb 2020, China40 |
47.32 |
296 (Ca= 19; Co= 277) |
62.5; (50.9-74.6) 81.4; (61.4-110.2) |
0.5; (0.4-1.4) 0.2; (0.1-0.3) |
6.2; (4.9-8.2) 3.9; (3.1-5.0) |
Grupo de sobrevivientes vs. grupo de fallecidos |
|
|
Yan Y, ene-feb 2020, China27 |
64* |
193 (Ca=48; Co=145; Ca=9; Co=39) |
83.5; (65.8-102.3) 78; (58.0-100.0) |
2.6; (1.0-21.0) 1.2; (0.4-10.7) |
8; (5.1-11.0) 5.3; (3.6-9.0) |
Grupo de diabéticos vs. grupo de no diabéticos Grupo de diabéticos sobrevivientes vs. grupo de diabéticos fallecidos |
|
|
88; (73.0-114.0) 65; (53.5-79.5) |
4.95; (1.80-21.0) 0.41; (0.26-0.89) |
9.5; (6.2-12.7) 2.9; (2.7-4.6) |
|||||
|
Yang F, ene-feb 2020, China31 |
69.8 |
92 (Ca=14; Co=77) |
262; (139-428) 79; (34 -124) |
30; (21.0-48.0) 8.6; (3.4-25.8) |
18; (9.0-38) 91.5; (49.5-135) |
Grupo de fallecidos sin complicaciones vs. grupo de fallecidos con complicaciones |
|
|
Yang X, Dic 2019-ene 2020, China36 |
59.7 |
52 (Ca=32; Co=20) |
Grupo de sobrevivientes vs. grupo de fallecidos |
||||
|
Yang F, ene-abril 2020, China28 |
63 |
52 (Ca= 19; Co= 33) |
73; (48-97) 57; (50-68) |
2.8; (1.7-6.6) 1; (0.6-2.3) |
Grupos de personas con cáncer más Covid-19 leve vs. grupos de personas con cáncer más Covid-19 severo |
||
|
Yao Q, ene-feb 2020, China37 |
52* |
108 (Ca=12; Co=83; Ca= 13) |
60; (54.0-84.6) 78.8; (68.4-94.3) 90.5; (74.7-110.6) |
2.16; (0.98-2.67) 1.28; (0.61-2.69) 15.89; (2.75-81.59) |
Grupo de personas con Covid-19 leve vs. grupo de personas con Covid-19 severo vivos Grupo de personas con Covid-19 leve vs. grupo de personas con Covid-19 severo muertos |
||
|
Yang Q, mar-2020, China29 |
56 |
103 (Ca=103; Co=33) (Ca=136; Co=136) (Ca=103; Co=103) (Ca=33; Co=33) |
64.7; (54.8-75.2) 71.2; (54.2-100.9) 65.3; (57.2-77.8) 67.9; (54.8-81.2) 64.4; (56.9-75.4) 64.7; (54.8-75.2) 71.2; (54.2-100.9) 80.3; (60.5-119.3) |
0.5; (0.3-1.0) 0.9; (0.4-2.1) |
Grupo de personas con resultados de laboratorio al ser hospitalizados como graves vs. grupo de personas con resultados de laboratorio al ser hospitalizados como moderado Niveles de creatinina de todos los participantes al ser dados de alta vs. niveles de creatinina al ser hospitalizados Niveles de creatinina de participantes con enfermedad moderada al ser dados de alta vs. nivel de creatinina al ser hospitalizados Niveles de creatinina de participantes con enfermedad crítica al ser dados de alta vs. niveles de creatinina al ser hospitalizados |
BUN: Nitrógeno ureico en sangre
EUA: Estados Unidos de América
RIC: Rango intercuartil
DE: Desviación estándar
TFGe: Tasa de filtrado glomerular estimada
UCI: Unidad de cuidados intensivos
* Medianas
‡Medias
§Desviación estándar
Resultados del metaanálisis
Cinco estudios reportaron el RR de muerte en pacientes infectados por SARS-CoV-2 en relación con los niveles de creatinina20,41,42y ERC prexistente.10,26,42 La creatinina sérica elevada se asoció con mayor riesgo de muerte en personas infectadas por SARS-CoV-2 (RR combinado =1.48; figura 2);21,39,41 no hubo evidencia de heterogeneidad significativa como lo muestran el valor p (0.24) de la Q y el estadístico I² (29.70%). Asimismo, se observó mayor riesgo de muerte en pacientes infectados por SARS-CoV-2 con ERC preexistente (RR combinado =1.49; figura 3).10,26,41 Este análisis mostró evidencia de heterogeneidad elevada (valor p de la Q: <0.01; I²=88.6%), no obstante, debido al número limitado de estudios no fue posible realizar análisis estratificados para identificar las fuentes potenciales de heterogeneidad.
Artículos de revisión
Se examinaron 17 revisiones previas de literatura (7/17 metaanálisis). Dichas revisiones reportan que hasta 39.1% de los casos de SARS-CoV-2 presentan concentraciones elevadas de creatinina, BUN, proteinuria, hematuria e incluso LRA.43,44,45,46,47,48,49 Otros hallazgos reportados incluyen la LRA (25.9%),48,50,51 que coincide con la agregación de eritrocitos en los capilares peritubulares del segmento proximal al glomérulo sin fibrina ni plaquetas,52,53 coagulación intravascular diseminada,47,54 mortalidad (53.3-91.7%)52,54,55 y LRA en pacientes admitidos a la UCI (8.3-28.8%).43,44,45,46,47,54,55,56 Un metaanálisis reportó un riesgo elevado de muerte en pacientes con SARS-CoV-2 debido a problemas del tracto urinario (HR=3.53; IC95%:1.50-8.27).43 Una revisión reportó un riesgo elevado de infección severa por SARS-CoV-2 (HR=2.99; IC95%:2.00-4.47) debido a coagulación anormal y rabdomiólisis inducida por el tratamiento con manitol y soluciones hiperosmóticas, hallazgos asociados a creatinina sérica elevada.57
Conclusiones y recomendaciones
La atención de los pacientes infectados por SARS-CoV-2 no contempla la evaluación de la RRR al ingreso hospitalario, ya que la mayoría de los casos ingresan por cuadros respiratorios de moderados a severos, por tanto, la atención inmediata prioriza la estabilización del sistema respiratorio. La presente revisión sugiere que la RRR debe medirse desde las etapas tempranas de la infección por SARS-CoV-2 sobre todo en personas con enfermedades crónicas como la HAS y la DT2, quienes con frecuencia cursan con ERC y RRR disminuida.
La ERC preexistente se asoció con una mayor prevalencia de seropositividad a SARS-CoV-2,19 con mayor riesgo de severidad de la enfermedad y muerte.11 Reportes recientes describen la infección por SARS-CoV-2 como un síndrome respiratorio asociado con una compleja respuesta inmune trombótica,58 que pasa por un proceso inflamatorio denominado tormenta de citoquinas59,60 que afecta a todo el endotelio, incluido el renal. La LRA se asoció con la gravedad y muerte hospitalaria de pacientes infectados en poco más de la mitad de los artículos (16/30).
En general, los estudios evaluaron la LRA a partir de la creatinina sérica basal y la registrada durante la progresión de la infección 9,11,17,18,20,21,23,25,26,28,31,32,33,35,36,38 según los criterios del KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes).61 Muy pocos estudios estimaron la TFG basada en la creatinina34,40 y sólo uno reportó la cistatina-C.37 Pese a que LRA tuvo gran variación en los estudios (2.9-86.4%), ésta se reportó en los casos críticos y fatales de infección por SARS-CoV-2. Dichos resultados sugieren que la RRR depende del estado de otros órganos y sistemas, por tanto, es posible que el alto porcentaje de casos de LRA se relacione con falla multiorgánica.
La presente revisión tiene algunas limitaciones a considerar en su interpretación. Por tratarse de una revisión rápida, sólo se empleó un motor de búsqueda limitado a publicaciones en inglés; un número importante de éstas se liberaron en formato preliminar y algunas aún no han sido evaluadas por pares. La mayoría de los estudios publicados son reportes de casos o seguimientos retrospectivos, aquellos con seguimiento prospectivo fueron escasos; además, varios incluyeron tamaños de muestra pequeños. Algunos estudios de seguimiento reportan datos preliminares; la mayoría reportó hallazgos en pacientes infectados por SARS-CoV-2 que requirieron hospitalización.
Finalmente, los hallazgos de la presente revisión señalan la importancia de determinar la RRR al ingreso hospitalario de los pacientes con SARS-CoV-2 para definir el grado de deficiencia, lo cual podría auxiliar la implementación de medidas y cuidados basados en la RRR. El monitoreo de la RRR podría resultar eficaz, económico y sencillo de realizar; además, podría ser de utilidad para mejorar el pronóstico y la supervivencia de los pacientes con y sin ERC preexistente, así como de aquellos que desarrollan LRA asociado con la infección por SARS-CoV-2.
