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Introducción
El impacto de la pandemia por SARS-CoV-2 sobre la salud en el embarazo es aún desconocido. La evidencia previa sugiere que las infecciones respiratorias virales incrementan el riesgo de hospitalización y muerte durante el embarazo.1 Específicamente, la infección por coronavirus como MERS-CoV y SARS-CoV durante el embarazo se ha asociado con mayor riesgo de mortalidad materna, aborto espontáneo, parto pretérmino y retraso del crecimiento intrauterino.2,3
La evidencia específica del impacto del SARS-CoV-2 para la madre durante el embarazo es aún escasa. Revisiones previas sugieren que el padecimiento de Covid-19 durante el embarazo es menos grave y menos letal en comparación con SARS y MERS,4,5 sin embargo, otros estudios sugieren un incremento en el riesgo de complicaciones por Covid-19.6,7,8 El riesgo de infección y complicaciones por SARS-CoV-2 para los productos tampoco es claro. Se han reportado casos aislados que sugieren transmisión vertical de SARS-CoV-2;7,9 no obstante, la evidencia no es concluyente7,9,10 y se limita al tercer trimestre del embarazo.10
El objetivo de este trabajo es resumir la evidencia científica sobre la experiencia de Covid-19 durante el embarazo para responder las siguientes preguntas: 1) ¿Cuáles son los efectos del Covid-19 en las mujeres durante el embarazo y parto?; 2) ¿Qué complicaciones propias del embarazo y enfermedades preexistentes se reportan con mayor frecuencia en embarazadas? y 3) ¿Qué efectos tiene el Covid-19 materno sobre la salud de los neonatos?
Material y métodos
La revisión sistemática se realizó empleando la metodología Cochrane.11 El algoritmo de búsqueda incluyó términos relacionados con el embarazo, eventos maternos y neonatales, en combinación con varios términos relacionados con el Covid-19.12 La búsqueda se realizó en PubMed (22/mayo/2020) y se limitó a publicaciones indizadas en inglés en el último año; se excluyeron protocolos, consensos, publicaciones de posicionamiento, guías de atención clínica, revisiones y metaanálisis.12 La revisión de títulos y resúmenes fue realizada por una persona y fue corroborada por una segunda; la extracción de información de los eventos maternos y neonatales se llevó a cabo por dos personas y las discrepancias se resolvieron por consenso entre coautores. Los estudios con grupo de comparación fueron revisados por una tercera persona para extraer datos y poder calcular razones de momios (RM) crudas de los eventos de interés.
Análisis de datos
Para cada evento materno y neonatal reportado en al menos dos estudios (con n>1) se calcularon proporciones combinadas (IC95%) empleando metaanálisis de proporciones.13 Los cálculos se realizaron con la transformación de arco-seno doble de Freeman-Tukey para estabilizar las varianzas. La presencia de heterogeneidad se evaluó con el estadístico-Q de Cochrane, mientras que el porcentaje de heterogeneidad se hizo con el estadístico-I2de Higgins.14 Las proporciones combinadas se estimaron con modelos de efectos fijos en presencia de heterogeneidad baja (I2<30%) y con efectos aleatorios si la heterogeneidad fue mayor (I2≥30%).14
A partir de los eventos identificados en los estudios con grupo de comparación, se calcularon RM crudas (IC95%); de los eventos reportados en al menos dos estudios se estimaron RM combinadas (IC95%) con metaanálisis. Todos los análisis estadísticos se realizaron en Stata (Versión 15.1; StataCorp, College Station, TX, USA).
Resultados
Se identificaron 312 resultados,12 se descartaron 219 y se eliminaron siete por falta de información relevante. Por tanto, la revisión incluyó 86 artículos.12 El 44.2% fueron reportes de caso y 50% series de casos; la mayoría reportó información de China (40.7%), Estados Unidos (25.6%) e Italia (10.5%). Nueve estudios contaron con grupo de comparación:12 tres compararon embarazadas con y sin Covid-19,15,16,17 tres compararon embarazadas con mujeres en edad reproductiva, todas con Covid-19,18,19,20 dos compararon embarazadas por grado de severidad de Covid-19,21,22 y uno comparó embarazadas SARS-CoV-2 positivas sintomáticas y asintomáticas.23
Características maternas
La información materna se extrajo de 79 artículos con 1 042 embarazadas con Covid-19. La mediana de edad fue 31 años (rango: 17-49), más de la mitad cursaban el tercer trimestre (mediana, 35 semanas de gestación [SDG]; rango: 13-41.3) al diagnóstico de Covid-19 y al momento del parto (mediana, 35.7 SDG; rango 19-41). La mayoría fue diagnosticada previo o durante el parto; un caso se identificó en el postparto.24 El diagnóstico de Covid-19 se realizó principalmente con pruebas de laboratorio (77%); el 18% fue diagnosticado con sintomatología clínica y 5% con ambos.
Efectos en embarazadas
Los eventos más frecuentes fueron la administración de ventilación mecánica (12% de 458), admisión a la unidad de cuidados intensivos (UCI) (9% de 509) (figura 1A)12, coagulopatías (6% de 110) y otras complicaciones (12% de 50) (cuadro I).12 Un estudio reportó siete muertes maternas (7/9); cinco de éstas ocurrieron en las primeras 24 horas postparto y dos a las 24 SDG.25 Adicionalmente, se identificó una muerte materna en el puerperio inmediato (30.4 SDG)26 y otra pasando las 24 horas postparto.27 El riesgo de admisión a la UCI en las embarazadas con Covid-19 no fue significativamente mayor al de las mujeres no embarazadas con Covid-19 (RM combinada=1.8, p>0.05) (cuadro II).15,16,17,18,19,20,21,22,23
Complicaciones del embarazo y postparto
Las complicaciones más frecuentes del embarazo (cuadro I) fueron el sufrimiento fetal (10% de 429), ruptura prematura de membranas ([RPM] 10% de 419) y diabetes gestacional ([DG] 6% de 448). Otros eventos menos frecuentes fueron el desprendimiento de placenta (6% de 54), trabajo de parto prematuro espontáneo (5% de 164), preeclampsia (4% de 431), trastornos hipertensivos (4% de 426) y otras complicaciones (8% de 391). Las complicaciones en el postparto como hemorragia y atonía uterina se reportaron en 32% (de 131). Las embarazadas con Covid-19 presentaron mayor riesgo de tener un producto de bajo peso al nacer (RM=6.8, p<0.05), de presentar complicaciones del embarazo (RM=6.7, p<0.05) y mala perfusión vascular placentaria materna (RM=7.3, p<0.05) que aquéllas sin Covid-19.12
Cuadro I: Proporciones combinadas* de eventos maternos y neonatales basadas en 52 artículos. México, 2020
|
Eventos maternos y neonatales |
Núm. estudios |
Núm. observaciones |
Proporciones combinadas (IC95%) |
I2% |
|
Eventos maternos‡ |
45 |
1 008 |
||
|
Complicaciones asociadas con el Covid-19 |
||||
|
Ventilación mecánica |
12 |
458 |
0.12 (0.03-0.25)§ |
86.8 |
|
Coagulopatías |
6 |
110 |
0.06 (0.00-0.17)# |
36.7 |
|
Lesión renal aguda |
3 |
65 |
0.03 (0.00-0.10) |
<30.0 |
|
Falla orgánica múltiple |
2 |
52 |
0.04 (0.00-0.13) |
<30.0 |
|
Otra complicación |
3 |
30 |
0.12 (0.01-0.30)# |
<30.0 |
|
Complicaciones en embarazo y postparto |
||||
|
Diabetes gestacional |
17 |
448 |
0.06 (0.04-0.10)§ |
<30.0 |
|
Sufrimiento fetal |
15 |
429 |
0.10 (0.05-0.17)§ |
63.3 |
|
Ruptura prematura de membranas |
17 |
419 |
0.10 (0.06-0.16)§ |
49.1 |
|
Preeclampsia |
13 |
431 |
0.04 (0.01-0.08)§ |
38.9 |
|
Trastornos hipertensivos excluyendo preeclampsia |
11 |
426 |
0.04 (0.01-0.07) |
31.5 |
|
Trabajo de parto prematuro espontáneo |
6 |
164 |
0.05 (0.02-0.10)§ |
<30.0 |
|
Desprendimiento de placenta |
3 |
54 |
0.06 (0.04-0.10)# |
<30.0 |
|
Polihidramnios/Oligohidramnios |
3 |
89 |
0.05 (0.00-0.20) |
60.8 |
|
Placenta previa |
2 |
54 |
0.04 (0.00-0.11) |
<30.0 |
|
Otras complicaciones del embarazo& |
13 |
391 |
0.08 (0.02-0.17)§ |
75.4 |
|
Complicación en el postparto≠ |
6 |
131 |
0.32 (0.01-0.75)# |
92.4 |
|
Enfermedades preexistentes |
||||
|
Obesidad |
9 |
202 |
0.37 (0.16-0.61)§ |
83.0 |
|
Hipotiroidismo |
13 |
250 |
0.06 (0.03-0.10)§ |
<30.0 |
|
Asma |
9 |
265 |
0.11 (0.04-0.20)§ |
58.7 |
|
Diabetes tipo 2 |
8 |
195 |
0.04 (0.01-0.08)§ |
<30.0 |
|
Hipertensión arterial crónica |
10 |
378 |
0.05 (0.02-0.10)§ |
54.5 |
|
Otra comorbilidad∞ |
18 |
357 |
0.13 (0.06-0.20)§ |
60.8 |
|
Desenlace del embarazo |
||||
|
Cesárea por indicación obstétricaØ |
27 |
646 |
0.30 (0.20-0.41)§ |
85.4 |
|
Parto vaginal |
32 |
842 |
0.28 (0.20-0.37)§ |
81.8 |
|
Cesárea electiva |
15 |
383 |
0.28 (0.18-0.39)§ |
73.4 |
|
Aborto espontáneo |
3 |
200 |
0.01 (0.00-0.03) |
<30.0 |
|
Interrupción voluntaria |
3 |
78 |
0.14 (0.07-0.23)§ |
<30.0 |
|
Eventos neonatales‡ |
46 |
615 |
||
|
Apgar ≥7 al minuto-5 de vida |
36 |
495 |
0.98 (0.90-1.00)§ |
84.6 |
|
Pretérmino (<37 SDG) |
39 |
566 |
0.30 (0.21-0.39)§ |
72.7 |
|
Sufrimiento fetal |
17 |
257 |
0.18 (0.09-0.29)§ |
62.0 |
|
Bajo peso al nacer |
20 |
213 |
0.29 (0.16-0.43)# |
68.1 |
|
Complicaciones placentarias◊ |
7 |
107 |
0.27 (0.02-0.61)§ |
90.0 |
|
Transmisión vertical€ |
3 |
41 |
0.13 (0.00-0.48) |
65.9 |
|
Neumonía |
3 |
37 |
0.18 (0.06-0.33)§ |
<30.0 |
|
Aborto espontáneo |
3 |
70 |
0.02 (0.00-0.09) |
<30.0 |
|
Muerte fetal |
3 |
29 |
0.22 (0.04-0.47)§ |
43.9 |
|
Muerte neonatal |
2 |
21 |
0.14 (0.01-0.34)§ |
<30.0 |
* Los eventos con I2 <30% se estimaron con modelos de efectos fijos y aquellos con I2 ≥30% con modelos de efectos aleatorios. La I2 de Higgings representa el porcentaje de heterogeneidad entre estudios.
‡52 artículos indizados en PubMed al 22/mayo/2020 con n>1: 45/52 con datos maternos y 46/52 con datos neonatales.
§Valor p<0.01 (prueba Teta de significancia estadística de la proporción combinada)
#Valor p<0.05 (prueba Teta de significancia estadística de la proporción combinada)
&Colestasis del embarazo, síndrome Hellp y otras no especificadas.
≠Hemorragia y atonía uterina.
∞Colitis ulcerativa, enfermedad renal crónica, apnea de sueño, hiperlipidemia, ovarios poliquísticos, tiroidectomía, hepatitis B crónica, anemia y otras no especificadas.
ØPreeclampsia, sufrimiento fetal, ruptura temprana de membranas, diabetes gestacional, desprendimiento de placenta, placenta previa, parto obstruido, parto prolongado, cesárea previa, latido fetal disminuido, embarazo gemelar, entre otras.
◊Trombosis placentaria, vellosidades avasculares y fibrina intramural.
€Considera positivos a los artículos que reportan probable transmisión vertical.
Enfermedades preexistentes
Las enfermedades preexistentes reportadas con mayor frecuencia fueron obesidad (37% de 202), asma (11% de 265), hipotiroidismo (6% de 250), hipertensión arterial crónica ([HTA] 5% de 378), diabetes tipo-2 ([DT2] 4% de 195) y otras enfermedades (13% de 357) (cuadro I). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el reporte de comorbilidades en las embarazadas con Covid-19 (RM combinada=2.0), independientemente del grupo de comparación (cuadro II).
Cuadro II: Razones de momios (RM) combinadas* de eventos maternos y neonatales basadas en los resultados de nueve estudios con grupo de comparación. México, 2020
|
Eventos maternos y neonatales |
País |
n Casos |
RM (IC95%) |
Peso % |
I2% |
|
Admisión materna a la UCI |
|||||
|
Blitz MJ18 |
EUA |
82 |
0.6 (0.3-1.3) |
49.4 |
|
|
Suecia |
13 |
5.4 (2.9-10.1) |
50.6 |
||
|
RM combinada |
1.8 (0.2-15.5) |
100.0 |
94.4 |
||
|
Admisión neonatal a la UCIN§ |
|||||
|
EUA |
20 |
7.5 (1.5-37.7) |
47.9 |
||
|
Italia |
14 |
4.7 (1.0-21.9) |
52.2 |
||
|
RM combinada |
5.9 (1.9-17.9) |
100.0 |
<30.0 |
||
|
Estratificado por tipo de controles |
|||||
|
Parto por cesárea |
|||||
|
Embarazadas sin Covid-19 |
|||||
|
Li N15 |
China |
36 |
13.1 (4.2-53.8) |
39.7 |
|
|
RM del estrato |
13.1 (3.7-47.1) |
39.7 |
- |
||
|
Embarazadas con Covid-19 asintomáticas/Covid-19 no severo |
|||||
|
London V23 |
EUA |
46 |
2.5 (0.7-9.7) |
38.4 |
|
|
Savasi VM22 |
Italia |
14 |
11.1 (1.8-113.4) |
21.9 |
|
|
RM del estrato |
4.2 (1.1-17.0) |
60.3 |
32.3 |
||
|
RM combinada |
6.7 (2.2-20.8) |
100.0 |
41.4 |
||
|
Parto pretérmino |
|||||
|
Embarazadas sin Covid-19 |
|||||
|
Li N15 |
China |
36 |
4.1 (1.0-16.5) |
47.8 |
|
|
Liao J16 |
China |
10 |
1.1 (0.0-11.4) |
9.4 |
|
|
Shanes ED17 |
EUA |
15 |
1.6 (0.0-13.4) |
10.6 |
|
|
RM del estrato |
3.0 (0.9-9.6) |
67.8 |
0.0 |
||
|
Embarazadas con Covid-19 no severo |
|||||
|
Savasi VM22 |
Italia |
14 |
2.7 (0.5-13.9) |
32.2 |
|
|
RM del estrato |
2.7 (0.5-14.9) |
32.2 |
- |
||
|
RM combinada |
2.9 (1.1-7.6) |
100.0 |
<30.0 |
||
|
Comorbilidades maternas≠ |
|||||
|
Embarazadas sin Covid-19/ Mujeres en edad reproductiva con Covid-19 | |||||
|
Li N15 |
China |
36 |
2.2 (0.3-12.2) |
16.7 |
|
|
Qiancheng X20 |
China |
28 |
1.8 (0.4-7.2) |
28.3 |
|
|
RM del estrato |
2.0 (0.7-5.9) |
45.0 |
0.0 |
||
|
Embarazadas con Covid-19 asintomáticas/Covid-19 no severo |
|||||
|
London V23 |
EUA |
46 |
2.2 (0.6-10.3) |
25.9 |
|
|
Savasi VM22 |
Italia |
14 |
1.9 (0.5-7.2) |
29.1 |
|
|
RM del estrato |
2.0 (0.7-5.4) |
55.0 |
0.0 |
||
|
RM combinada |
2.0 (1.0-4.2) |
100.0 |
<30.0 |
||
* Los eventos con heterogeneidad I2 <30% se estimaron con modelos de efectos fijos y aquéllos con I2 ≥30% con modelos de efectos aleatorios. La I2 de Higgings representa el porcentaje de heterogeneidad entre estudios.
‡Se estimó la RM a partir de los datos, el estudio reportó el riesgo relativo.
§Grupos de comparación: embarazadas con Covid-19 no severo.
#Los casos severos se definieron a partir de la falla respiratoria, choque séptico y/o disfunción o falla orgánica múltiple.
&Los casos severos se definieron como aquéllas que requirieron atención urgente de parto basado en la función respiratoria materna y/o ingreso en UCI durante el embarazo o el periodo posparto.
≠Comorbilidades: Li N: hipertensión arterial previo al embarazo, ovarios poliquísticos y hepatitis B; Quiancheng X: hipertensión arterial previo al embarazo, diabetes, hepatitis crónica e hipotiroidismo; London Vl: no menciona cuáles; Savasi VM: obesidad, enfermedades cardiovasculares, autoimunes y metabólicas.
EUA: Estados Unidos de América; UCI: unidad de cuidados intensivos; UCIN: unidad de cuidados intensivos neonatal. RM: razones de momios; IC95%: intervalos de confianza al 95%
Desenlace de embarazo
Las proporciones combinadas más altas fueron para las cesáreas indicadas por la presencia de Covid-19 (51% de 300; figura 1B), seguidas por indicaciones obstétricas (30% de 646) y electivas (28% de 383). El porcentaje de parto vaginal fue de 28% (de 842). Se estimó 14% (de 78) de interrupciones voluntarias del embarazo,20,26,28 principalmente por la preocupación de los efectos adversos del Covid-19.20 El porcentaje de abortos espontáneos (<20 SDG; 1% en 200) no fue estadísticamente significativo; además, dos estudios de caso reportaron abortos espontáneos.29,30 Las embarazas con Covid-19 (severo o no) experimentaron más cesáreas (RM combinada=6.7) y partos pretérmino (RM combinada=2.9), independientemente del grupo de comparación (cuadro II). Se observó un riesgo crudo elevado de tener parto indicado para mejorar la salud (OR=7.2, p<0.05) de las embarazadas con Covid-19 severo en comparación con casos menos severos.12
* Los artículos se pueden consultar con su respectivo número en la referencia 12.
IC: intervalo de confianza
PE: proporción estimada
Figura 1 Proporciones combinadas de resultados en mujeres embarazadas con diagnóstico de Covid-19 que requirieron admisión a la unidad de cuidados intensivos y cesárea indicada por Covid-19
Características neonatales
Los eventos neonatales se extrajeron de 75 artículos con 644 neonatos;12 sólo 21 estudios reportaron la edad (mediana, 2 días; rango: 0-21); la mediana del puntaje Apgar al primer minuto de vida fue de 8.5 (rango intercuartil, 2.5).
Efectos en los neonatos
El 98% de 495 neonatos tuvo un puntaje Apgar ≥7 al minuto-5 de vida (cuadro I).12 Los eventos más frecuentes fueron bajo peso al nacer (<2 500g; 29% de 213), nacimiento pretérmino (<37 SDG: 30% de 566) y sufrimiento fetal (18% de 257). Se estimó 13% (de 43) de prematuros extremos (<28 SDG), 37% (de 80) moderados (28-31 SDG) y 24% (de 519) tardíos (32-36 SDG) (figura 2). El porcentaje de complicaciones placentarias fue 27% (de 107). El porcentaje de neonatos SARS-CoV-2 positivos fue 14% (en 206) (figura 3); adicionalmente, cinco estudios de caso reportaron neonatos positivos.9,29,31,32,33 El rango de edad al diagnóstico fue de 16 horas9,34 a 21 días31 de vida. Tres estudios reportaron posible transmisión vertical de SARS-CoV-2 (13% de 41, p>0.05); un estudio de caso reportó posible transmisión vertical.9 Independientemente de la infección por SARS-CoV-2, la neumonía se estimó en 18% (de 37); dos estudios de caso también reportaron neumonía.33 Otros eventos poco comunes fueron la muerte fetal (22% en 29) y neonatal (14% en 21); en los estudios de caso se presentó una muerte por cada grupo.26,35 Las muertes fetales ocurrieron en las semanas 24-38 de gestación,25,26,36,37 mientras que las neonatales ocurrieron entre los 3 y 9 días de vida.25,35,38 El riesgo de admisión a la UCI neonatal fue mayor en las embarazadas con Covid-19 severo en comparación con los casos menos severos (RM combinada=5.9) (cuadro II).
* Los artículos se pueden consultar con su respectivo número en la referencia 12.
IC: intervalo de confianza
PE: proporción estimada
Figura 2 Proporción combinada de neonatos pretérmino por semana de gestación (SDG) al nacimiento
* Los artículos se pueden consultar con su respectivo número en la referencia 12.
IC: intervalo de confianza
PE: proporción estimada
Discusión
La presente revisión resume la información de 1 042 embarazadas con infección por SARS-CoV-2 y de 644 neonatos. En general, las proporciones combinadas permitieron identificar algunos casos severos de Covid-19 en embarazadas que requirieron ventilación mecánica invasiva y admisión a la UCI, y que desarrollaron coagulopatías. Las complicaciones más comunes durante el periodo de gestación fueron el sufrimiento fetal, RPM y DG; las enfermedades preexistentes más frecuentes fueron obesidad, asma e hipotiroidismo. Las indicaciones más comunes de las cesáreas fueron el Covid-19 y las obstétricas. Los eventos neonatales más frecuentes fueron la prematuridad (<37 SDG), bajo peso al nacer y sufrimiento fetal. Se identificaron neonatos positivos a SARS-CoV-2; algunos estudios reportaron probable transmisión vertical. Las RM combinadas mostraron resultados consistentes con las proporciones combinadas, lo que sugiere un incremento en el riesgo de cesáreas y partos prematuros, así como de ingresar a la UCI neonatal.
Los presentes hallazgos sugieren que el Covid-19 durante el embarazo tiene efectos similares a los observados en población adulta que requirió hospitalización; sin embargo, el porcentaje de casos que requirió ventilación mecánica invasiva, admisión a la UCI y desarrolló coagulopatías fue menor en las embarazadas que requirieron hospitalización.39 De manera similar, estudios previos sugieren que el embarazo no hace a las mujeres más vulnerables de presentar complicaciones relacionadas con el Covid-1940,41 y que durante la gestación tiende a ser menos grave y letal en comparación con el SARS y MERS.4,5 Una revisión previa reportó una proporción combinada de muerte materna cercana a 0% en 87 embarazadas con Covid-19.42 En la presente revisión se identificó un estudio que documentó una serie de muertes maternas reportadas en Irán, así como dos reportes de muertes maternas ocurridas en Irán y Estados Unidos. Las muertes maternas por Covid-19 son causa de preocupación ya que podrían ser evitables, además de sus consecuencias para el neonato y la familia sobreviviente.
El sufrimiento fetal y la RPM implican consecuencias adversas a la salud del feto; ambos eventos podrían contribuir al elevado porcentaje de cesáreas observadas. Las presentes estimaciones fueron menores a las reportadas en una revisión previa,42 no obstante, con la información disponible a la fecha no es posible concluir si el sufrimiento fetal y la RPM son efectos del Covid-19. Otras complicaciones propias de embarazo como la DG, preeclampsia y trastornos hipertensivos podrían poner en riesgo la vida materna y del feto; la preeclampsia y la DG fueron indicaciones obstétricas de cesárea en la presente revisión. Adicionalmente, se observa un riesgo elevado de presentar complicaciones del embarazo (i.e., DG, preeclampsia, RPM e hipertensión gestacional) en embarazadas con Covid-1912 en comparación con las que no tenían Covid-19,15 sin embargo, no se puede inferir la direccionalidad de la asociación observada.
Excepto por la obesidad, las presentes estimaciones de enfermedades preexistentes (i.e., obesidad, asma, DT2, HTA) fueron menores a las reportadas en embarazadas con Covid-19, quienes, al igual que las mujeres incluidas en la presente revisión, también requirieron hospitalización.42 La HTA, DT2 y obesidad se asocian con mayor mortalidad en población adulta hospitalizada por Covid-19;39,43,44 en este estudio se observaron porcentajes de HTA y DT2 menores, pero porcentajes de obesidad comparables a los de la población adulta hospitalizada.39,45 No obstante, en el metaanálisis se observó un incremento consistente (RM combinada=2.0), aunque no significativo, en el reporte de comorbilidades en las embarazadas con Covid-19, independientemente del grupo de comparación (cuadro II).
El porcentaje elevado de cesáreas indicadas por Covid-19 materno podría favorecer los nacimientos pretérmino, ya que se observa que el trabajo de parto pretérmino espontáneo fue poco común. Las RM combinadas de cesárea y parto pretérmino sugieren un riesgo elevado de presentar ambos eventos en embarazadas con Covid-19 severo o no. Revisiones iniciales señalan la preocupación por el número elevado de cesáreas electivas y partos prematuros por cesárea.6,7,42 Las cesáreas por Covid-19 podrían reflejar las prácticas de atención de la región de Hubei, China, donde el Covid-19 durante el embarazo fue una indicación de cesárea;20 sin embargo, varios países reportaron cesáreas por Covid-19 (figura 1B).
Las estimaciones de nacimientos prematuros de este estudio fueron menores que las reportadas previamente;42,45 no obstante, la prematuridad es un factor de riesgo a corto y largo plazo. Se observó un riesgo elevado de admisión a la UCI neonatal en los productos de embarazadas con Covid-19 severo (cuadro II) en comparación con las que padecían Covid-19 menos severo.21,22 Por otra parte, los presentes resultados concuerdan con los de otra revisión que documentó neonatos SARS-CoV-2 positivos en los primeros días de vida.46 El hallazgo de este estudio sobre neonatos con neumonía es preocupante por los posibles efectos adversos de los tratamientos para Covid-19 y por el desconocimiento de los efectos a largo plazo del SARS-CoV-2.
A diferencia de revisiones previas, además de la inclusión de un número mayor de embarazadas, se estimaron porcentajes combinados de los eventos de interés y medidas de asociación combinadas con metaanálisis. No obstante, esta revisión tiene varias limitaciones a considerar. Se realizó una búsqueda rápida de literatura restringida a publicaciones indizadas en PubMed en inglés. La mayoría de los artículos revisados fueron reportes de caso o series de casos (SARS-CoV-2 positivas) y todas requirieron hospitalización, lo que limita su “generalizabilidad” ya que no representan el curso de la enfermedad en todas las mujeres embarazadas con Covid-19. Aún se desconoce el curso de la enfermedad en aquéllas que no requirieron hospitalización y durante los primeros trimestres del embarazo.47 Se intentó identificar la duplicidad de las series de casos reportados, sin embargo, no se puede descartar debido al traslape de fechas de identificación de casos en algunos hospitales. Los eventos de interés (cuadro I)12 no se reportaron en todos los artículos revisados, por tanto, los porcentajes combinados se basaron en estudios con al menos un evento y n≥2. Los eventos como muerte materna, fetal y neonatal se reportaron principalmente en estudios de caso, por lo que no se incluyeron en el cálculo de proporciones combinadas. El porcentaje de heterogeneidad para algunos eventos fue elevado, lo que sugiere fuentes de heterogeneidad que no se pudieron identificar. Pocos estudios contaron con información para estimar medidas de asociación; los grupos de comparación fueron diferentes (i.e., sin Covid-19, con Covid-19 no severo/asintomáticas) con tamaños de muestra reducidos, por lo que las RM combinadas muestran imprecisión importante. Pese a la falta de grupos de comparación homogéneos para algunos eventos, las RM crudas estuvieron en la misma dirección y los metaanálisis se estratificaron por tipo de control para tomar en cuenta dichas diferencias.
Conclusión
La evidencia sobre los efectos adversos del Covid-19 durante el embarazo es limitada e incipiente, pues los estudios con grupo de comparación adecuados, como embarazadas sin Covid-19, son escasos; por tanto, no se pueden descartar efectos adversos sobre la salud materna y neonatal. Los datos maternos señalan una preferencia por cesáreas indicadas por Covid-19, hallazgo sustentado con la RM combinada de riesgo elevado de cesárea, lo que resalta la necesidad de un consenso sobre la indicación de cesárea en embarazadas con Covid-19, independientemente de la severidad. En los neonatos se observa un elevado porcentaje de nacimientos pretérmino, resultados consistentes con la RM combinada de riesgo elevado de parto prematuro. Ambos hallazgos deberían considerarse conjuntamente, ya que existe la posibilidad de que el elevado porcentaje de prematuros sea consecuencia del número elevado de cesáreas indicadas por Covid-19. No obstante, dichos hallazgos son preliminares y requieren confirmación en estudios prospectivos con grupos de comparación adecuados.
