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Introducción
A pesar de los avances en salud pública, la mortalidad infantil (MI) continúa siendo una prioridad. Globalmente, para 2018, la mortalidad neonatal representó 47% de la MI y, a su vez, las muertes relacionadas con prematuridad y sus complicaciones (sepsis, síndrome de dificultad respiratoria, entre otras) representaron 35% de las muertes neonatales.1 Recientemente en Latinoamérica, se reportó una tasa de MI de 7.4x1 000 nacidos vivos2 y 9.8% de prematuridad, en contraste con la tasa global en 107 países de 10.6%.3 En México, avances en reducción de la MI y neonatal,4 parecen deberse a mayor acceso, cobertura y protección financiera en salud para población sin seguridad social.5,6 Sin embargo, internacionalmente se reclama un enfoque en la calidad de la atención, y no sólo en cobertura, para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible.7 Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las muertes neonatales se asocian con calidad deficiente en la atención que reciben los niños al nacimiento o en los primeros días de vida, y la mayoría por prematuridad, complicaciones intraparto (asfixia u otros problemas respiratorios) e infecciones.8 El impacto positivo de programas de mejora en atención materno infantil en etapa prenatal es indudable.9 Sin embargo, los hospitales enfrentan un reto: ofrecer atención de calidad al prematuro que sobrevive y con mayor riesgo de complicaciones.
En México, el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) ofrecía financiamiento para la atención a neonatos con patologías específicas que no contaban con seguridad social.6 Sin embargo, además del acceso, los estudios publicados indican que la calidad de la atención, la infraestructura y recursos disponibles son factores predictivos de MI,10 predominantemente neonatal.1 En México son pocos los estudios enfocados a conocer las brechas específicas de la calidad de la atención a neonatos, para diseñar iniciativas de mejora. Evaluaciones previas del SPSS reportaron que la estructura es variable en hospitales públicos, e identificaron áreas de oportunidad aun en hospitales con Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).11,12 No se evaluó, sin embargo, la calidad de los procesos de atención a los neonatos hospitalizados por enfermedad. Otros estudios sobre la cobertura del SPSS se limitaron a neonatos con patologías específicas poco frecuentes (enterocolitis necrotizante13 o la taquipnea transitoria)14 o analizaron atención a prematuros de sólo dos UCIN en hospitales del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).15 El objetivo del presente estudio es contribuir a un mejor conocimiento de la situación, al evaluar la calidad del proceso de atención a neonatos con los diagnósticos más frecuentes asociados con mortalidad neonatal (prematuridad, sepsis neonatal, asfixia perinatal e hipoxia intrauterina) en 28 hospitales, con indicadores validados.16
Dada la falta de información sobre el tema, este artículo pretende ser un avance en el conocimiento de la calidad de la atención, en los diagnósticos más frecuentes, en las UCIN.
Material y métodos
Este es un estudio transversal sobre calidad de la atención en neonatos con patología, con metodología de rastreadores, que comprendió tres fases: 1) selección de diagnósticos rastreadores; 2) selección de unidades de estudio; y 3) evaluación de calidad de los procesos de atención.
Selección de diagnósticos rastreadores basada en la prevalencia y relevancia de patologías de neonatos17,18,19 cubiertas por el SPSS a través del fondo de gastos catastróficos y el Seguro Médico Siglo XXI. Los diagnósticos rastreadores (CIE-10) fueron prematuridad (P07), sepsis neonatal (P36), asfixia perinatal (P21) e hipoxia intrauterina (P20).
Selección a conveniencia de hospitales (unidades de estudio) en entidades federativas, bajo tres criterios: 1) región geográfica (Sur, Norte y Centro) para tener una visión más amplia, sin sesgos geográficos, de lo que acontece en relación con la atención a los neonatos patológicos; 2) existencia de hospitales de segundo y tercer nivel en una misma entidad, para valorar mejor el proceso de atención en la red hospitalaria y, 3) incidencia de casos rastreadores (hospitales con mayor incidencia, según estadísticas del SPSS).
La evaluación de la calidad de los procesos de atención (buenas prácticas) se realizó con la medición del cumplimiento de indicadores de calidad de atención clínica, mediante la revisión de expedientes clínicos de neonatos con las patologías seleccionadas. Los nueve indicadores utilizados fueron construidos según la evidencia en Guías de Práctica Clínica nacionales e internacionales, y validados (fiabilidad, factibilidad y utilidad) previamente.16 Seis de los nueve indicadores son compuestos y resumen la medición de aspectos o subindicadores de la práctica a valorar por diagnóstico (cuadro I). El cumplimiento considera que se cumplan todos los subindicadores que los integran (enfoque 100% de cumplimiento20 o All-or-None).21 Con esta premisa, el porcentaje de cumplimento de un indicador compuesto responde al porcentaje de unidades en los que se han cumplido todos los subindicadores que lo integran.
Diseño muestral y recolección de datos
Se estableció la muestra para evaluar el cumplimiento de determinados niveles de calidad de cada indicador por hospital basada en la metodología Lot Quality Acceptance Sampling (LQAS).22,23,24 Para esta metodología se establecen estándares de cumplimiento (buena calidad) y nivel de cumplimiento (umbral); se determina que está presente el estándar de buena calidad si se encuentra un mínimo preestablecido de cumplimientos del indicador en muestras que pueden ser relativamente pequeñas (<30 casos). Se consideraron los siguientes supuestos: 1) verificar para cada indicador, por hospital, la presencia de alguno de los siguientes dos estándares de calidad: (i) estándar de cumplimiento 75%, umbral 40%; (ii) estándar de cumplimiento de 95%, umbral 70%; 2) establecer decisión de aceptación de cumplimiento con error α≤0.05 y β≤0.10. Según tablas de LQAS adaptadas25 se requiere una muestra aleatoria de 15 expedientes por indicador en cada hospital, y un mínimo de ocho de ellos que cumpla con el indicador para aceptar el estándar 75%, y de 12 para 95%. Así, se clasifica a los hospitales según cumplan o no con los estándares de calidad en cada indicador. El no cumplimiento con LQAS en un determinado indicador significa que ese hospital tiene calidad deficiente (valor umbral o menor) en ese indicador. Los indicadores compuestos se valoran como tales, como medida resumen; los subindicadores que integran cada indicador compuesto se miden y se resumen como un solo resultado de la evaluación en cada uno de los casos en los que se valora el indicador compuesto.
Del registro del Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH) del 2014 por hospital, se identificó el total de casos para cada diagnóstico rastreador (marco muestral para cada indicador referido a cada diagnóstico en particular), de acuerdo con códigos CIE-10 como diagnóstico principal y secundarios (cuadro I), y se seleccionaron casos por muestreo aleatorio sistemático. Para la revisión de expedientes clínicos participaron 10 neonatólogos y dos pediatras previamente estandarizados en la aplicación de los criterios para cada indicador.16
Cuadro I: Indicadores, marco muestral y fuente de datos según diagnóstico. México, 2019
|
Diagnósticos (CIE10) |
Indicador (tipo de indicador) |
Subindicadores |
Marco muestral |
Fuente de datos (método de selección) |
|
Prematuros (P07) |
Vacunación en prematuridad (simple) |
– |
RN prematuros (<37 SDG) |
Expediente clínico (muestreo en SAEH y comprobación de SDG y complejidad) |
|
Detección oportuna de apnea (com- puesto) |
La detección de la apnea se realizará durante la inspección del recién nacido o por medio del monitor de signos. La vigilancia debe ser con monitoreo continuo. Si no hay monitor, entonces debe realizarse y estar registrado en el expediente cada hora, como máximo, todo lo siguiente: ● Saturación de oxígeno ● Frecuencia cardíaca ● Coloración ● Frecuencia respiratoria |
Expediente clínico (muestreo en SAEH y comprobación de SDG) |
||
|
Sepsis neonatal (P36) |
Diagnóstico correcto de sepsis neonatal (compuesto) |
Se considerará sepsis cuando esté presente alguno de los datos clínicos y además se hayan determinado por laboratorio parámetros clínicos significativos de infección. Signos y síntomas (al menos uno presente): ● Alteraciones en temperatura (>37.5°; <35.5° axilares). ● Dificultad respiratoria (quejido, aleteo, retracciones, respiración irregular, cianosis, taquipnea, periodos de apnea). ● Glucemia baja (<40 mg/dl). ● Alteraciones en la movilidad (hipotonía, hipertonía, apatía, irritabilidad, temblores finos y convulsiones). ● Alteraciones en la succión (succión débil, rechazo vía oral). ● Alteraciones en la frecuencia cardíaca (<100; >180 en los primeros siete días o >140 en los días posteriores). ● Distensión abdominal. ● Vómitos. ● Ictericia. Test clínicos (parámetros clínicos de confirmación): ● Biometría hemática (debe contener alguno de los parámetros siguientes: leucocitosis (>20 000 mm3); leucocitopenia (<5 000 mm3); neutrofilia (>5 000 mm3); neutropenia (<1 750 mm3); trombocitopenia (<100 000 plaquetas/mm3). ● Además de PCR >10 mg/L (sólo en caso de disponibilidad en el centro). |
RN con sepsis |
Expediente clínico (muestreo en SAEH) |
|
Inicio de anti- biótico correcto en caso de sospecha de sepsis temprana (compuesto) |
Se debe iniciar tratamiento antibiótico antes de la identificación del patógeno con: ● Ampicilina (25-50 mg/kg/dosis, cada 12 h vía IV, prescrito al menos hasta confirmación diagnóstica) ● Aminoglucósido (es válido cualquiera). |
RN con sepsis temprana* |
Expediente clínico (identificados du- rante la revisión de expedientes de sepsis) |
|
|
Indicación médica de toma de muestra e identificación de patógeno en sepsis tardía (compuesto) |
Debe realizarse cultivos de todos los siguientes: ● Hemocultivo ● Urocultivo ● LCR Adicionalmente, en caso de catéter, debe solicitarse una muestra de éste. |
RN con sepsis tardía* |
Expediente clínico (identificados durante la revisión de expedientes de sepsis) |
|
|
Asfixia perinatal (P21) |
Identificación oportuna de los datos clínicos sugestivos de asfixia perinatal (simple) |
– |
RN con asfixia |
Expediente clínico (muestreo en SAEH) |
|
Diagnóstico correcto de asfixia perinatal (com- puesto) |
Protocolo de diagnóstico completo: A: Gasometría realizada en cordón umbilical inmediatamente tras el nacimiento, o de muestra arterial o capilar dentro de los 30 minutos posteriores al nacimiento. B: Puntaje Apgar a los 5 minutos del nacimiento entre 0 y 3. C: Crisis convulsivas en las primeras 24 horas u otra alteración neurológica reportada en el expediente. Para que la gasometría sea correcta, debe incluir: ● PH y exceso de base, o ● PH y lactato. ● En cualquier caso, debe cumplir con los siguientes supuestos para considerarse evento de asfixia: pH <7; exceso de base (-10); y lactato (>1.78 mmol/l). |
|||
|
Vigilancia de asfixia perinatal (compuesto) |
En los RN asfixiados se recomienda monitorear, vigilar y documentar todos los parámetros siguientes, al menos, en la periodicidad indicada: ● Uresis, cada tres horas. ● Determinación de glucosa sanguínea, cada tres horas. ● Balance de líquidos, cada turno. ● Control de electrolitos séricos y química sanguínea, cada 24 horas. En caso de no contar con monitoreo continuo, además se deben vigilar y documentar, con una frecuencia mínima de tres horas, los siguientes parámetros: ● Frecuencia cardíaca. ● Tensión arterial. ● Saturación de oxígeno. |
|||
|
Hipoxia intraute- rina (P20) |
Recién nacidos diagnosticados con hipoxia intrauterina a los que se les realizó diagnós- tico adecuado (simple) |
– |
Madres de RN con hipoxia |
Expediente clínico (emparejamiento madre-hijo tras muestreo en SAEH de RN con hipoxia) |
* Del marco muestral de RN con sepsis, se clasificaron en temprana o tardía durante la revisión del expediente clínico.
CIE 10: Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª versión
RN: recién nacido
SDG: semanas de gestación
SAEH: Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios
PCR: técnica de reacción en cadena de la polimerasa
LCR: líquido cefalorraquídeo
Análisis del nivel de calidad de los hospitales y cumplimiento de los indicadores
En todos los hospitales e indicadores donde hubo muestra suficiente, se clasificó como cumplimiento/incumplimiento de los estándares preestablecidos. Incumplir con los dos estándares clasifica al hospital como de calidad deficiente (≤40% de cumplimiento) en relación con el indicador correspondiente.
Se realizaron estimaciones de cumplimiento e intervalos de confianza al 95% (IC95%) de cada indicador por hospitales a nivel regional y nacional, para muestreo estratificado (por hospitales) no proporcional, al establecer un número uniforme de 15 casos por indicador y hospital con independencia del número de egresos con los diagnósticos rastreadores por hospital.2526
Este estudio es parte del proyecto titulado “Evaluación de los procesos de la gestión de calidad en la atención neonatal del Sistema de Protección Social en Salud: medición basal” el cual contó con aprobación de los comités de investigación y ética del Instituto Nacional de Salud Pública, con número de proyecto 1 353 y aprobación número 7 154, con fecha del 21 de octubre de 2015.
Resultados
Se incluyeron 28 hospitales de 11 entidades federativas, distribuidos en región Norte (7), Centro (14) y Sur (7). Se evaluaron 2 584 casos, cuya distribución por indicador, región y entidad aparece en el cuadro II. Como puede verse, el número de casos evaluados por indicador fue variable, debido a que no en todos los hospitales se logró identificar y valorar el número mínimo requerido (LQAS) de 15 casos por indicador. Los principales problemas fueron las fuentes de información (SAEH o expediente clínico), que tenían errores de captura o codificación del diagnóstico de egreso. Los indicadores más afectados por la dificultad para identificar los 15 casos necesarios para la evaluación fueron: vacunación en prematuridad, indicación médica de toma de muestra e identificación de patógeno en sepsis tardía y diagnóstico de hipoxia intrauterina. Para este último, en 24 de 28 hospitales (85.7%) se encontró que el diagnóstico y código CIE-10 es poco utilizado, y los casos fueron identificados al revisar expedientes de las madres. Con menos problema fueron los indicadores: detección oportuna de apnea, diagnóstico de sepsis y asfixia perinatal.
Cuadro 199. II: Tamaño de muestra por indicador, según región y entidad federativa. México, 2019
|
Entidad federativa |
Región Norte |
Región Centro |
Región Sur |
Total Nacional |
||||||||
|
II |
IV |
IX |
XI |
III |
V |
VI |
VIII |
I |
VII |
X |
||
|
(Número de hospitales) |
(7) |
(14) |
(7) |
(28) |
||||||||
|
Indicador |
Tamaño de muestra* |
|||||||||||
|
P.4/6 Vacunación en prematuridad |
16 |
23 |
8 |
7 |
30 |
34 |
19 |
6 |
10 |
20 |
3 |
176 |
|
P.5/6 Detección oportuna de apnea |
28 |
45 |
15 |
14 |
45 |
57 |
60 |
41 |
30 |
45 |
23 |
403 |
|
S.2/8 Diagnóstico correcto de sepsis neonatal |
30 |
45 |
15 |
15 |
45 |
58 |
60 |
45 |
30 |
44 |
30 |
417 |
|
S.5/8 Inicio de antibiótico correcto en caso de sospecha de sepsis temprana |
21 |
41 |
10 |
12 |
38 |
42 |
53 |
41 |
26 |
42 |
25 |
351 |
|
S.6/8 Indicación médica de toma de muestra e identificación de patógeno en sepsis tardía |
11 |
7 |
5 |
3 |
14 |
17 |
8 |
4 |
7 |
5 |
5 |
86 |
|
AN.2/5 Identificación oportuna de los datos clínicos sugestivos de asfixia perinatal |
30 |
21 |
15 |
15 |
30 |
60 |
40 |
41 |
26 |
39 |
30 |
347 |
|
AN.3/5 Diagnóstico correcto de asfixia perinatal |
30 |
21 |
15 |
15 |
30 |
60 |
40 |
41 |
26 |
39 |
30 |
347 |
|
AN.4/5 Vigilancia de asfixia perinatal |
30 |
21 |
15 |
15 |
30 |
60 |
40 |
41 |
26 |
39 |
30 |
347 |
|
H.1/1 Recién nacidos diagnosticados con hipoxia intrauterina a los que se realizó diagnóstico adecuado |
5 |
8 |
9 |
1 |
1 |
26 |
6 |
30 |
15 |
9 |
0 |
110 |
|
Total |
201 |
232 |
107 |
97 |
263 |
414 |
326 |
290 |
196 |
282 |
176 |
2 584 |
Nota: El número de hospitales se identifica por número arábigo, la entidad federativa por número romano y la región por su ubicación geográfica: Norte, Centro y Sur.
* Tamaño de muestra: número de expedientes evaluados por entidad para cada indicador y total
Clasificación de los hospitales según cumplimiento con los estándares de calidad predeterminados
El cuadro III describe el número de hospitales, según indicador, con muestra suficiente para estimar el cumplimiento con los estándares fijados (LQAS), y el número de hospitales que cumplieron con estos estándares (estándar 75%/umbral 40% y 95%/70%) por indicador, y los que no cumplieron ninguno de los dos estándares. Destaca que en ningún hospital se evaluaron los nueve indicadores. Sólo en dos de los nueve indicadores (identificación oportuna de datos sugestivos de asfixia perinatal e inicio de antibiótico correcto en caso de sospecha de sepsis temprana) son mayoría los hospitales que cumplen con alguno de los dos estándares de calidad, aunque en la antibioticoterapia en sepsis temprana sólo pudo evaluarse con LQAS en 10 de los 28 hospitales. La mayoría de los hospitales, y para la mayoría de indicadores que pudieron ser evaluados, su clasificación es calidad deficiente. En algunos casos (diagnóstico correcto de sepsis neonatal, de asfixia perinatal y de hipoxia intrauterina) todos los hospitales evaluados se clasifican como calidad deficiente. Para la vigilancia de asfixia perinatal, sólo uno de 19 hospitales evaluados con LQAS cumple con estándares de calidad.
Cuadro III: Número de hospitales con muestra suficiente para estimar el cumplimiento de estándares de calidad prefijados (75 o 95%) según LQAS y los que cumplieron y no con los estándares, por indicador. México, 2019
|
Indicador |
Número de hospitales |
|||
|
Muestra suficiente para evaluación con LQAS |
Cumplen con estándar 75% (umbral 40%) |
Cumplen con estándar 95% (umbral 70%) |
No cumplen ninguno de los dos estándares de calidad |
|
|
Prematuridad | ||||
|
P4/6 Vacunación en prematuridad |
0 |
- |
- |
- |
|
P5/6 Detección oportuna de apnea |
21 |
9 de 21 |
5 de 21 |
12 de 21 |
|
Sepsis neonatal | ||||
|
S2/8 Diagnóstico correcto de sepsis neonatal |
26 |
0 de 26 |
0 de 26 |
26 de 26 |
|
S5/8 Inicio de antibiótico correcto en caso de sospecha sepsis temprana |
10 |
9 de 10 |
7 de 10 |
1 de 10 |
|
S6/8 Indicación médica de toma de muestra e identificación de patógeno en sepsis tardía |
0 |
- |
- |
- |
|
Asfixia perinatal | ||||
|
AN2/5 Identificación oportuna de los datos clínicos sugestivos de asfixia perinatal |
19 |
19 de 19 |
19 de 19 |
0 de 19 |
|
AN3/5 Diagnóstico correcto de asfixia perinatal |
19 |
0 de 19 |
0 de 19 |
19 de 19 |
|
AN4/5 Vigilancia de asfixia perinatal |
19 |
1 de 19 |
1 de 19 |
18 de 19 |
|
Hipoxia intrauterina | ||||
|
HI1/1 Recién nacidos diagnosticados con hipoxia intrauterina a quienes se les realizó diagnóstico adecuado |
3 |
0 de 3 |
0 de 3 |
3 de 3 |
LQAS: Lot Quality Acceptance Sampling
Nota: Para aceptar el cumplimiento del estándar de calidad de 75% (umbral de 40%) se necesita cumplimiento de al menos ocho casos en una muestra de 15; para estándar de cumplimiento de 95% (umbral de 70%) se necesita encontrar cumplimiento de al menos 12 casos en una muestra de 15. Ambos para β=0.05 y β=0.1. Los hospitales en los no se pudo evaluar con LQAS es porque no fue posible identificar al menos 15 casos con el diagnóstico al que aplica el indicador.
El cuadro IV muestra los datos correspondientes a la estimación puntual e IC95% de cumplimiento por indicador regional y nacional. En nacional, el mejor cumplimiento fue la identificación de datos clínicos sugestivos de asfixia perinatal (97.7%) e inicio de antibiótico correcto en caso de sospecha de sepsis temprana (81.9%). En consonancia con la clasificación resultante con LQAS, estos son los únicos indicadores, con LQAS, mayoritariamente de buena calidad para los hospitales. En el extremo opuesto, son diagnóstico correcto de asfixia perinatal y vacunación en prematuridad, así como prescripción de toma de muestra e identificación de patógeno en sepsis tardía. En total, seis de nueve indicadores evaluados tienen nivel de cumplimiento <50%, y tres de ellos <10%.
Cuadro IV: Estimación de nivel de cumplimiento de los indicadores de calidad de la atención a neonatos patológicos, por región y nacional. México, 2019
|
Diagnóstico rastreador |
Indicadores |
Región Norte |
Región Centro |
Región Sur |
Nacional |
||||||||||||
|
N |
n |
P% |
IC95% |
N |
N |
P% |
IC95% |
N |
n |
P% |
IC95% |
N |
n |
P% |
IC95% |
||
|
Prematuridad |
P.4/6 Vacunación en prematuridad |
839 |
54 |
1.9 |
±0.6 |
2 820 |
89 |
0.0 |
±0.0 |
1 366 |
33 |
0.0 |
±0.0 |
5 025 |
176 |
0.3 |
±0.6 |
|
P.5/6 Detección oportuna de apnea |
839 |
102 |
63.7 |
±1.5 |
2 820 |
203 |
58.1 |
±3.7 |
1 366 |
98 |
28.6 |
±2.4 |
5 025 |
403 |
51.0 |
±4.6 |
|
|
Sepsis |
S.2/8 Diagnóstico correcto de sepsis neonatal |
1 211 |
105 |
4.8 |
±1.1 |
2 132 |
208 |
13.5 |
±2.2 |
851 |
104 |
13.5 |
±1.3 |
4 194 |
417 |
10.9 |
±2.8 |
|
S.5/8 Inicio de antibiótico correcto en caso de sospecha de sepsis temprana |
996 |
84 |
82.1 |
±2.3 |
1 640 |
174 |
87.9 |
±2.2 |
718 |
93 |
67.7 |
±1.9 |
3 354 |
351 |
81.9 |
±3.8 |
|
|
S.6/8 Indicación médica de toma de muestra e identificación de patógeno en sepsis tardía |
215 |
26 |
3.8 |
±1.8 |
481 |
43 |
4.7 |
±3.4 |
166 |
17 |
5.9 |
±2.1 |
862 |
86 |
4.7 |
±4.4 |
|
|
Asfixia |
AN.2/5 Identificación oportuna de los datos clínicos sugestivos de asfixia perinatal |
264 |
81 |
96.3 |
±0.7 |
638 |
171 |
99.4 |
±0.5 |
355 |
95 |
95.8 |
±1.0 |
1 257 |
347 |
97.7 |
±1.3 |
|
AN.3/5 Diagnóstico correcto de asfixia perinatal |
264 |
81 |
1.2 |
±0.4 |
638 |
171 |
0.0 |
±0.0 |
355 |
95 |
0.0 |
±0.0 |
1 257 |
347 |
0.3 |
±0.4 |
|
|
AN.4/5 Vigilancia de asfixia perinatal |
264 |
81 |
19.8 |
±1.5 |
638 |
171 |
14.0 |
±2.3 |
355 |
95 |
1.1 |
±0.5 |
1 257 |
347 |
11.6 |
±2.8 |
|
|
Hipoxia |
H.1/1 Recién nacidos diagnosticados con hipoxia intrauterina los que se realizó diagnóstico adecuado |
37 |
23 |
8.7 |
±0.8 |
202 |
63 |
31.7 |
±6.0 |
82 |
24 |
25.0 |
±3.8 |
321 |
110 |
27.4 |
±7.2 |
Para cada región y nacional
N: marco muestral
n: expedientes evaluados
P%: estimación puntual en porcentaje del nivel de cumplimiento de los indicadores
IC95%: intervalo de confianza al 95%
Los resultados en las regiones son semejantes en número de indicadores cumplidos, pero heterogéneos en las estimaciones. En todas las regiones, el mayor nivel de cumplimiento es la identificación oportuna de datos sugestivos de asfixia perinatal y, para inicio de antibiótico en caso de sospecha de sepsis temprana, y los más bajos, vacunación en prematuridad y diagnóstico correcto de asfixia perinatal. Los niveles de cumplimiento en hospitales de la región Sur son generalmente menores que en otras regiones, siendo la región Centro la de mayor número de indicadores con estimaciones de cumplimiento más altas que en las demás.
Discusión
La calidad de la atención a recién nacidos sobrevivientes con patologías que requieren atención hospitalaria es variable entre hospitales y regiones, pero mayoritariamente deficiente. A pesar de las dificultades y limitaciones por las deficiencias en sistemas de información y registro de datos, se observa, tanto en las valoraciones con LQAS como en las estimaciones agregadas, cumplimiento aceptable sólo en dos indicadores (identificación oportuna de datos clínicos sugestivos de asfixia perinatal e inicio de antibiótico correcto ante la sospecha de sepsis temprana), y brechas importantes (mala calidad) en los demás indicadores.
Áreas de oportunidad específicas y prioritarias destacan el manejo integral de casos de asfixia perinatal, retraso en la vacunación de recién nacidos y diagnóstico y manejo correcto de sepsis neonatal tardía. Con relación a asfixia perinatal, los resultados mostraron que en ninguno de los 19 hospitales evaluados con LQAS hubo conformidad con el estándar de calidad (75%/40%) de cumplimientos, y en sólo uno de esos 19 hubo calidad aceptable para vigilancia de la asfixia perinatal. En la estimación agregada, ambos indicadores se cumplieron, <10% de casos. En la práctica clínica, muchos niños con dificultad para respirar inmediatamente es muy posible que recibieran alguna maniobra externa de reanimación neonatal, sin que esto quedara necesariamente registrado por considerar o dar poca importancia al registro de datos clínicos específicos al momento de nacer. En la mayoría de los hospitales no se contó con la gasometría arterial o de cordón umbilical o no se contó con determinación oportuna (<30 minutos posteriores al nacimiento). Estos hechos lastraron el cumplimiento del indicador compuesto sobre la realización de un diagnóstico correcto de asfixia perinatal (cuadro I). Los malos resultados requieren considerar algunas de sus implicaciones potenciales. No cumplir con los criterios clínicos o laboratorio para un diagnóstico correcto disminuye la posibilidad de proporcionar tratamiento adecuado. En particular, los niños con asfixia perinatal tendrían mayor probabilidad de daño irreversible27 en caso de deficiente oportunidad en diagnóstico correcto o vigilancia y control adecuado con monitoreo continuo de constantes vitales (frecuencia cardíaca, tensión arterial, saturación de oxígeno) y parámetros (uresis, glucosa, electrólitos, etc.).
Sobre la importancia de vacunación en neonatos, hay consenso en la relevancia de combatir el retraso de la vacunación, especialmente en recién nacidos con prematuridad,28 pues se exponen a enfermedades trasmisibles por las oportunidades perdidas de vacunación. Sin embargo, en los hospitales de este estudio la vacunación en neonatos parece no realizarse de forma rutinaria. Sólo se encontró constancia de esta actividad en uno de 28 hospitales; la mayoría no reportó aplicación de vacunas a prematuros patológicos. El problema de oportunidades pérdidas de vacunación se reporta en estudios similares en países europeos y de Norteamérica, tanto en recién nacidos prematuros como en neonatos de bajo peso.29 De hecho, parece que simplemente por estar hospitalizado es menor la probabilidad de ser vacunado.29 Estos hechos, corroborados por este estudio, han llevado a proponer intervenciones específicas para mejorar la vacunación en los hospitales, haciendo mayor énfasis en áreas específicas como la UCIN.29 Intervenciones que se configuran como una cuestión pendiente en los hospitales mexicanos, según los datos de este estudio.
La sepsis neonatal es una de las causas principales de la mortalidad neonatal. Más allá de la prevención, la falta de apego a las recomendaciones de buenas prácticas basadas en evidencia afecta a otros aspectos de la atención clínica. Según los datos de este estudio, el diagnóstico correcto de sepsis neonatal no cumple con el estándar de calidad de 75% en ninguno de los 26 hospitales. Este indicador, y el manejo de la sepsis en general, son de atención prioritaria para iniciativas de mejora. La estimación agregada, un promedio de cumplimiento <15%, refuerza esta afirmación. El tratamiento empírico de la sepsis temprana es aceptable (81.9% como estimación conjunta de cumplimiento en los 28 hospitales), pero no se completa adecuadamente el diagnóstico y no se realiza ninguna medida útil para orientar el tratamiento de sepsis tardía. Se ha demostrado que el uso indiscriminado de antibióticos tiene importantes efectos adversos en la salud pública.30 En este sentido, el correcto diagnóstico y la identificación del patógeno en sepsis es fundamental para el uso adecuado y racional de antibióticos, reduciendo las complicaciones como la enterocolitis o la muerte en prematuros,31 ocasionadas principalmente por un tratamiento empírico inadecuado.
La literatura internacional insiste en la necesidad y posibilidad de iniciativas que combatan la elevada mortalidad neonatal.17,18,19,32 Los datos de este estudio corroboran esto y evidencian la existencia de brechas importantes en la calidad de la atención en las patologías más frecuentemente implicadas en la muerte de neonatos. Esta evidencia es útil si se cuenta con datos sobre aspectos relevantes del proceso de atención, que focalicen las iniciativas de mejora, y se monitorizan los efectos de las mismas.33 Sin embargo, este tipo de evaluaciones e iniciativas son aún escasas, y tampoco son abundantes los ejemplos de indicadores enfocados en la atención a neonatos patológicos.11 A diferencia de otros estudios de México,12,13,14 el enfoque de este estudio es más amplio y aporta indicadores validados16 que quizás deberían ser monitorizados de forma rutinaria para guiar y controlar los efectos de las necesarias iniciativas de mejora.
Conclusiones
La calidad de la atención a neonatos patológicos es mayoritariamente deficiente en los hospitales evaluados. Heterogénea en magnitud entre hospitales y regiones, pero homogénea en los problemas detectados, donde destacan el deficiente manejo integral de los casos de asfixia perinatal, el diagnóstico y manejo de la sepsis neonatal, y la escasa vacunación en prematuridad. La clasificación de los hospitales con la metodología LQAS, no siempre posible por fallos en los sistemas de información, señala a la mayoría de los hospitales como de calidad deficiente para estos y otros indicadores relacionados con los diagnósticos rastreadores valorados. Los indicadores y el enfoque metodológico utilizados podrían servir para priorizar iniciativas de mejora y monitorizar sus efectos.
Limitaciones del estudio
La principal limitación fueron las deficiencias del sistema de información (SAEH) que dificultó la identificación de casos a evaluar para algunos de los indicadores, lo que disminuyó el tamaño de muestra esperado y la posibilidad de clasificar los hospitales con LQAS y la calidad de los registros clínicos para medir el cumplimiento. Por otra parte, la selección de hospitales con muestreo de conveniencia hace que las estimaciones a nivel regional y nacional puedan no representar con exactitud la situación, dado que la validez externa de los resultados no está garantizada.
