Introducción

Los pueblos indígenas de Latinoamérica han ocupado históricamente los últimos peldaños de la estratificación social.^1,2,3,4 En México, estos pueblos concentran los mayores rezagos sociales y de salud; por ejemplo, 71% se encuentra en condiciones de pobreza,⁵ duplica la razón de mortalidad materna⁶ y tiene una esperanza de vida al nacimiento ocho años menor que la media nacional y hasta 20 años menor en los 100 municipios indígenas más pobres.^7,8

Al mismo tiempo, los pueblos indígenas afrontan más barreras para el acceso a los servicios de salud. Además de las barreras geográficas, financieras y lingüísticas, éstos encaran formas de discriminación y maltrato sistemáticas por parte de los trabajadores de la salud,^{9,10,11,12,13,14,15,16,17} lo que algunos investigadores atribuyen a problemas éticos o psicológicos que han de corregirse individualmente.^18,19 Otros estudiosos en el tema consideran estos problemas como rasgos de la formación autoritaria en el campo médico, cuya solución sería intervenir en los programas docentes.¹⁹ Unos más los consideran fallas gerenciales de la calidad del trato en los servicios de salud, de modo que la solución apunta a reorganizarlos.²⁰

Sin negar los aportes de estas aproximaciones, parecería que estos investigadores incurren en cierto reduccionismo al pasar por alto que también se trata de un conflicto socioantropológico determinado por la estructura estratificada de la sociedad y los sistemas ideológicos que la sustentan,^21,22 en referencia específica a las ideas racistas, clasistas y sexistas. A grandes rasgos, estas ideologías dan por sentada una inferioridad biológica, cultural y moral en las personas indígenas, los pobres y las mujeres. Estas ideas son hegemónicas y están presentes en diversos ámbitos de la vida social, que incluyen el ámbito de la atención de los procesos de salud-enfermedad en detrimento de la calidad en el trato que reciben los miembros de estos sectores de la población (figura 1).

Figura 1: Estructura social estratificada empleada en la intervención pedagógica con trabajadores de la salud de Chiapas, Chihuahua, Ciudad de México, Morelos y Puebla. México, 2016-2020 

Para impedir estas prácticas de discriminación y maltrato durante la atención médica, derivadas de tales ideologías imperantes, un primer paso es reconocerlas y deconstruirlas. Esto permite comprender 1) el modo en que se ha sustentado históricamente la estratificación social en favor de ciertos grupos y en detrimento de otros; 2) que esta forma de organización es artificial (no natural), puesto que se ha construido socialmente, y 3) que dicha estructura puede ser modificada. Una vez deconstruidas las creencias y visiones que determinan las prácticas de discriminación y maltrato, es preciso examinar cuáles son las dimensiones y las acciones concretas que permitirían brindar un trato digno con pertinencia cultural durante la atención obstétrica de las mujeres indígenas.

A partir de las consideraciones anteriores se diseñó e implementó una intervención pedagógica para, por un lado, identificar y deconstruir las creencias y prácticas discriminatorias que sustentan las estructuras de desigualdad y sus efectos en la calidad del trato durante la atención de las mujeres indígenas en los servicios de salud y, por el otro, proponer acciones específicas para evitar cualquier forma de maltrato y discriminación durante la atención y garantizar el trato digno. Esta intervención, implementada entre septiembre de 2016 y enero de 2020, tuvo por objetivo contribuir a mejorar la calidad del trato que brindan los prestadores de servicios de salud a las poblaciones indígenas en cinco regiones del país: Tarahumara, en Chihuahua; Altos y Frailesca, en Chiapas; Nahua, en Morelos, y Nahua, en el norte de Puebla,^* así como en cuatro hospitales: tres públicos en Chiapas, y uno privado, sin fines de lucro, en la Ciudad de México.

Material y métodos

La intervención se basa en la pedagogía crítico-constructivista^23,24 y consiste en un curso-taller dirigido a trabajadores que brindan servicios de salud, principalmente a mujeres indígenas.²² El propósito del curso-taller es dar lugar a un aprendizaje significativo que propicie cambios de comportamiento para garantizar un trato digno, sin discriminación ni maltrato, a las usuarias de los servicios de salud.²⁵ El curso-taller propicia una reflexión profunda que permite reconocer las creencias y visiones que determinan prácticas de discriminación y maltrato hacia las mujeres indígenas durante la atención obstétrica, para posteriormente deconstruirlas. La deconstrucción es una estrategia analítica para desarmar una estructura conceptual (asumida como inalterable) a través del examen intelectual de los discursos o prácticas sociales.²⁶ Este ejercicio de desmontaje conceptual pretende transformar o “desplazar” las estructuras de poder hegemónicas. En el caso del curso-taller, la deconstrucción consistió, primero, en identificar las creencias o visiones de los participantes respecto a las mujeres indígenas durante el embarazo, parto y puerperio en relación con los servicios institucionales de salud.²² En segundo lugar, analizar la forma en que estas ideas o visiones pueden manifestarse en valoraciones y prácticas de discriminación o maltrato durante la atención médica, como expresión de las ideologías que sustentan la estructura social estratificada. Posteriormente, a partir de las dimensiones del trato digno propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS),^27,28,29 se provoca una discusión sobre las acciones específicas que permitirían brindar una atención exenta de discriminación y maltrato.

La pedagogía de los talleres es crítico-constructivista,^23,24 es decir, promueve la reflexión individual y colectiva para analizar diversas problemáticas con una orientación hacia la transformación social. El pensamiento crítico parte de identificar las relaciones de dominación/subordinación que establecen la estratificación social y que se construyen a partir de las desigualdades de género, etnia y clase. Esto permite confrontar los saberes previos de los participantes con los nuevos significados provistos por la reflexión.

Así, el conocimiento se construye a partir de la deliberación de los participantes. La metodología fomenta que todos intervengan en la discusión a partir de sus propias reflexiones, sugerencias y recomendaciones, e involucra sus experiencias en un doble sentido: por un lado, porque invita a reflexionar sobre la propia biografía -circunstancias de vida, pertenencia étnica, de clase y género, entre otras características que determinan su posición de superioridad o subordinación en la estructura social-, y por el otro, porque la dinámica pedagógica no sólo apela a la experiencia personal, sino también a la comprensión de los temas analizados a partir de la utilización del cuerpo mismo, de los sentidos y las emociones, lo que suscita entre los participantes una reflexión que va más allá de la cognición. De esta manera se obtiene un aprendizaje significativo, resultado del proceso individual y colectivo de deconstrucción de las visiones que sustentan la estructura social estratificada y que determinan las posibles formas de maltrato durante la atención médica. Es así como la actividad pedagógica estimula la acción para la transformación social.²³

Por otra parte, se diseñaron dos modalidades del curso-taller con los mismos módulos. Una de 16 horas repartidas en dos sesiones de ocho horas cada una. La otra de 60 horas, repartidas en cuatro módulos de 15 horas, impartidos en tres sesiones por módulo. En los talleres de 60 horas, el módulo final incluyó el desarrollo de propuestas para mejorar el trato en los establecimientos de salud donde trabajan los participantes y material didáctico para deconstruir las estructuras de desigualdad. En todos los casos, los talleres cerraron con la recomendación de acciones específicas de trato digno²² y su ejecución mediante sociodramas.

El proyecto fue aprobado por la comisión de ética del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). Todos los participantes firmaron una carta de consentimiento y al terminar recibieron una constancia de participación con valor curricular.

Resultados

Discusión

Los trabajadores de la salud suelen exhibir actitudes de resistencia y rechazo hacia las actividades educativas convocadas por las autoridades. En esta experiencia se hicieron frecuentes señalamientos respecto a que tales actividades eran “una pérdida de tiempo”, “fastidiosas” y “aburridas”. No obstante, la innovación pedagógica implementada consiguió atraer su atención y despertar su interés.

El éxito de esta intervención radica en su enfoque crítico-constructivista, alejado de la pedagogía tradicional en la que los participantes no intervienen en la construcción del conocimiento. En contraste, la pedagogía empleada en los cursos-taller considera a los participantes tanto individual como grupalmente al situarlos dentro del objeto de conocimiento, la estratificación social -con sus asimetrías, sus formas de dominación, subordinación y discriminación, y sus privilegios- y las creencias, visiones y prácticas de discriminación y maltrato hacia las mujeres indígenas durante la atención obstétrica. Los resultados permiten señalar que, al analizar su propia ubicación en dicha estratificación, así como sus creencias y visiones, los participantes lograron identificar que la reflexión tiene que ver no sólo con su desempeño profesional, sino con ellos mismos, pues pudieron reconocerse como individuos atravesados por las estructuras e ideologías productoras de desigualdades imperantes en esta sociedad. Tal deconstrucción los hizo conscientes de sus posibilidades para contrarrestar los efectos perniciosos -en términos de discriminación y maltrato- hacia otras personas, especialmente las usuarias de los servicios de atención obstétrica.

El trabajo grupal favorece la reflexión constructivista, pues propicia el intercambio de ideas y también la introspección, es decir, la revisión de las propias biografías, experiencias, saberes y afectos.²⁵ El trabajo en grupo favorece el análisis de problemas comunes, los consensos, la liberación de resistencias ante la innovación; en suma, propicia el cambio social democrático.²⁵

Las dinámicas y las actividades grupales, que implican la propia experiencia y el uso del cuerpo, no sólo permitieron romper las resistencias, sino lograr un aprendizaje significativo. Por ejemplo, los ejercicios de intercambio de papeles permitieron aprender de manera relacional a partir de interacciones en situaciones reales o hipotéticas. De este modo, “el objeto de conocimiento es también un contenido de la conciencia del que conoce, ya que ésta es el instrumento de construcción de la realidad (…), no solamente hay una aprehensión de la realidad, sino también una aprehensión de sí mismo por parte del sujeto”.²⁵ Los participantes abordaron el objeto de conocimiento -las creencias y visiones respecto a las mujeres indígenas y sus efectos en el trato que les brindan en los servicios de atención obstétrica-, le dieron sentido a partir de su propia experiencia, sus valores y sus afectos, y adquirieron conciencia de las circunstancias en que se encuentran insertos y de quiénes son ellos mismos en dichas circunstancias.²⁵ El análisis del objeto de conocimiento parte, así, de la razón y las emociones, lo que permite a los participantes incorporar la nueva información en sus esquemas de pensamiento, sentimiento y acción, e induce al cambio de las valoraciones y prácticas cotidianas, incluyendo el trato con las personas usuarias de los servicios de salud.

Los cambios de comportamiento a los que conduce el aprendizaje significativo tienden a ser permanentes, de modo que pueden medirse. Por ejemplo, los trabajadores de la salud reconceptualizaron las acciones que propusieron relativas al trato digno. Al dotar de contenido específico las dimensiones del trato digno con acciones concretas para garantizarlo, evidencian el aprendizaje. Este proceso de construcción a partir de la reflexión crítica implica la transformación de los esquemas mentales, las estructuras cognitivas y las conductas.

Los supuestos de la pedagogía implementada son que “la verdad” sobre el objeto de conocimiento no está dada, sino que se construye en la discusión individual y grupal; que el proceso de aprendizaje no parte de cero, sino que todas las personas, sin excepción, tienen experiencias, prejuicios y conocimientos relacionados con el problema abordado, y que el punto de vista de todos es igualmente valioso.