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Cuando los pacientes usan múltiples medicamentos, a lo que se le denomina polifarmacia, existe un problema de calidad en el sistema de atención médica.1 Esto ha sido documentado en varios países y generalmente se asocia con la seguridad del paciente, en especial de los adultos mayores (AM).
Cabe aclarar que no existe consenso en la definición de polifarmacia. La mayoría de los artículos que se refieren al tema únicamente remiten al uso de múltiples medicamentos,2,3,4,5 mientras que otros señalan el uso de medicación innecesaria, es decir, combinaciones de medicamentos más riesgosas y otras que son necesarias para ciertas patologías.5
Asimismo, no está formalmente definido el número de medicamentos para calificar polifarmacia. Lo más frecuente es referir el uso de cinco o más fármacos.5,6,7,8 La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta el uso de rutina de cinco o más medicamentos, como la definición más común.1,9 Sin embargo, propone la introducción paulatina de la definición de polifarmacia inapropiada, para referirse a la prescripción irracional de medicamentos, y la definición de polifarmacia apropiada, para referirse a la prescripción racional de múltiples medicamentos, basada en la mejor evidencia disponible y considerando factores individuales del paciente y contexto.1 En México, la Guía de práctica clínica de prescripción farmacológica en el AM establece como polifarmacia más de tres medicamentos.4
La polifarmacia preocupa porque influye en aspectos de seguridad del paciente, al favorecer los eventos adversos asociados con medicamentos (EAM), errores de medicación, prescripción en cascada, mala adherencia, mayor riesgo de hospitalización, readmisiones hospitalarias y mortalidad.1,5,6
Al envejecer, las personas enfrentan más problemas de salud, probablemente con mayor carga de enfermedad,5 principalmente por enfermedades crónicas10 (como hipertensión, diabetes y cáncer, entre otras) que requieren tratamiento continuo. Como estas condiciones suelen presentarse en forma simultánea, algunos autores señalan que es casi inevitable la polifarmacia.11
En la práctica clínica, la medicina basada en evidencia y protocolos favorecen el aumento de prescripción de fármacos. Generalmente las indicaciones clínicas están dirigidas a condiciones individuales, y no indican cómo prescribir a pacientes que ya toman fármacos por problemas clínicos adicionales.6
Aunado a lo anterior, la población suele ser atendida por diferentes médicos, en diferentes niveles de atención e incluso en diferentes instituciones de salud, lo que suele fragmentar el tratamiento al no existir sistemas que permitan contar con información completa y necesaria para la correcta prescripción.
Por ende, la polifarmacia es un problema de salud pública importante y creciente que ocurre en todo el mundo, pero que aún no cuenta con una estimación de prevalencia global.1 La OMS reporta en su informe técnico sobre seguridad farmacológica y polifarmacia1 algunos estudios de prevalencia, la mayoría en hospitales, y muy pocos comunitarios o en atención primaria. En estos últimos se informan prevalencias (en cortes etarios diferentes por estudio) que van desde 11.5% en China hasta 43.3% en Australia.1 No se reportan estudios de base poblacional a nivel nacional. En México existen pocos estudios en AM, y los que hay están limitados a regiones o instituciones específicas, por lo que no analizan la polifarmacia a nivel poblacional.
Ante esta ausencia de datos poblacionales, es necesario avanzar en el conocimiento de los factores que favorecen la polifarmacia, tanto nacional como internacionalmente. Esto permitiría mejorar el proceso de atención y disminuir el riesgo de EAM, y los costos innecesarios que estos conllevan. El objetivo de este estudio es analizar la prevalencia de la polifarmacia en la población mexicana, el contexto en el que se presenta y los factores que identifican a los grupos con mayor riesgo de ser polimedicados.
Material y métodos
La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018-19 (Ensanut 2018-19) es probabilística, estratificada, bietápica y por conglomerados. Permite obtener resultados a nivel nacional, regional (urbano y rural) y estatal. El componente de salud se obtuvo de julio de 2018 a junio de 2019 con una muestra de 50 000 viviendas que representan a 126.5 millones de habitantes. La descripción detallada del diseño y alcance se presentó en otro documento.12
Para este estudio se usaron los cuestionarios de Utilizadores de servicios y Hogar. Se obtuvo información de 8 040 entrevistados que utilizaron servicios de salud ambulatorios en las últimas dos semanas antes de ser entrevistados. Se incluyó en el análisis a adultos (≥18 años) a quienes un médico (general o especialista) les prescribió al menos un medicamento, obteniendo una submuestra de 4 981 entrevistados. Se excluyeron los casos sin información completa. Quedó una submuestra final de 4 802 entrevistados que representan a 4.4 millones de adultos utilizadores de servicios de salud a quienes se les prescribió al menos un medicamento en su última atención.
La polifarmacia se determinó con base en la pregunta: “¿Cuántos medicamentos le recetaron en la consulta?”, las personas que contestaron cinco o más medicamentos fueron considerados con polifarmacia. El resto de las variables usadas en el análisis se detallan en el anexo 1.13
La escolaridad de los participantes se obtuvo del cuestionario del Hogar y se unió con la base de datos de Utilizadores a través de la llave primaria conformada por las variables de número asociado con la Muestra del Marco Nacional de Viviendas 2012 (UPM), vivienda seleccionada (VIV_SEL) y número de hogar (HOGAR).14 Se evaluó con la pregunta: “¿Cuál es el último año o grado que aprobó (NOMBRE) en la escuela?”. Esta variable fue dividida en tres categorías: básica o ninguna, medio superior, y superior o más.
En nivel socioeconómico se utilizó la metodología para la variable desarrollada en la Ensanut 2012,15 donde se toman en cuenta características de la vivienda, el hogar y sus residentes. El tercil resultante del hogar se asignó al individuo entrevistado como utilizador de servicios de salud.
La edad se recategorizó en tres grupos: <45, de 45 a 64 y ≥65 años. Tener seguridad social se determinó con base en la pregunta “¿(Nombre) tiene derecho o acceso a servicios médicos…” para este análisis se tomó en cuenta la primera o única opción de afiliación. Debido a que el uso de un servicio de salud no necesariamente corresponde con la derechohabiencia, el tipo de institución donde fue atendido (público y privado) se identificó con la respuesta en la pregunta “¿A qué tipo de centro o unidad médica fue a buscar atención?”.
El tipo de personal de salud que atendió al paciente (médico general o especialista) y la conciliación de medicamentos se obtuvieron del cuestionario de Utilizadores con las preguntas “¿Qué persona lo(a) atendió?” y “¿Un médico u otro personal del lugar al que acude habitualmente para recibir atención médica… revisa con usted los medicamentos que toma, incluyendo los que han sido recetados por otros médicos?”.
El tipo de afección por la que fue atendido el paciente se identificó mediante la pregunta “En las últimas dos semanas, ¿cuál fue el principal problema o motivo por el que tuvo necesidad de solicitar atención?”, con base en los resultados se creó una variable para identificar a las personas con presencia o no de enfermedad crónica. Dentro de los padecimientos que fueron considerados como crónicos se encuentran: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, enfermedades del corazón, tuberculosis, diabetes, hipertensión arterial, embolia o derrame cerebral, artritis, enfermedad renal, depresión, cáncer o tumores (anexo 1).13
Análisis estadístico
Análisis descriptivo con medidas de tendencia central y dispersión para obtener los datos sociodemográficos y de prestación de servicios de la población con polifarmacia. Para determinar diferencias entre proporciones se utilizó la prueba ji cuadrada de Pearson. Cuando la significancia asociada con este estadístico fue ≤0.05, se rechazó la hipótesis de independencia.
Para evaluar la relación entre polifarmacia y factores asociados se utilizó regresión logística múltiple, donde la presencia o no de polifarmacia fue la variable dependiente, y las variables sociodemográficas y de atención en salud las independientes. En el modelo se incluyeron como variable de ajuste sexo y como variables de interés edad, nivel educativo, área de residencia (urbano o rural), región del país, institución en la que se atendió, seguridad social, conciliación de medicamentos, personal que lo atendió y la presencia de enfermedad crónica. Las variables finales del modelo se seleccionaron de acuerdo con el método de regresión por pasos (Stepwise).16 La bondad de ajuste del modelo fue evaluada mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow.
Todos los cálculos estadísticos se ajustaron por el diseño de la encuesta, considerando los ponderadores para obtener estimadores poblacionales. Para el análisis se utilizó el comando “svy” del programa estadístico Stata 15.*
Resultados
Se prescribieron ≥5 medicamentos (polifarmacia) en 15.5% de la población utilizadora de servicios de salud. La prevalencia de polifarmacia fue similar entre hombres y mujeres (alrededor de 15%). Se observó un incremento sostenido de polifarmacia a partir de 50 años con un pico en el grupo de 70-79 años (26.8%), a partir del cual desciende. En el grupo de 80 a 90 años se presenta la prevalencia de prescripción más alta, ≥10 medicamentos (2.7%), figura 1.
Fuente: Elaboración propia con base en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018-19
Porcentajes ponderados
Figura 1 Polifarmacia por grupos de edad. México, Ensanut 2018-19
Por otro lado, el cuadro I presenta las características sociodemográficas y de utilización de servicios de la población adulta con polifarmacia. Se observa mayor prevalencia en la población con bajo nivel educativo (18.7%) en comparación con la población que tiene licenciatura o superior (10.7%). Los habitantes de áreas rurales mostraron 2.7% menos polifarmacia que los de áreas urbanas. No se encontraron diferencias significativas entre niveles socioeconómicos, la prevalencia fue de alrededor de 16%. La región Norte presentó mayor porcentaje que las otras regiones del país.
Cuadro I: Características sociodemográficas de los adultos en México con polifarmacia. México, Ensanut 2018-19
|
Polifarmacia |
Total |
Valor de p |
||||||
|
No |
Sí |
|||||||
|
n |
% |
IC95% |
n |
% |
IC95% |
|||
|
Total |
4 002 |
84.1 |
(82.5-85.5) |
800 |
15.9 |
(14.4-17.4) |
4 802 |
|
|
Sexo | ||||||||
|
Hombre |
1 332 |
84.6 |
(82.0-87.0) |
260 |
15.4 |
(13.0-18.0) |
1 592 |
0.62 |
|
Mujer |
2 670 |
84.0 |
(82.0-85.6) |
540 |
16.1 |
14.3-18.1) |
3 210 |
|
|
Edad (años) |
||||||||
|
<45 |
1 611 |
90.3 |
(89.9-92.7) |
174 |
9.7 |
(7.2-10.0) |
1 785 |
<0.001 |
|
45 a 64 |
1 506 |
85.1 |
(83.0-87.0) |
319 |
14.9 |
(13.0-17.0) |
1 825 |
|
|
≥65 |
885 |
73.5 |
(69.5-77.2) |
307 |
26.5 |
(23.8-30.4) |
1 192 |
|
|
Nivel educativo |
||||||||
|
Básico o ninguno |
2 674 |
81.3 |
(79.2-83.3) |
623 |
18.7 |
(16.8-20.8) |
3 297 |
<0.001 |
|
Medio superior |
630 |
90.5 |
(87.2-93.1) |
76 |
9.5 |
(6.9-12.8) |
706 |
|
|
Superior o más |
698 |
89.3 |
(86.2-91.8) |
101 |
10.7 |
(8.2-13.7) |
799 |
|
|
Área de residencia |
||||||||
|
Urbano |
2 912 |
83.6 |
(81.7-85.3) |
617 |
16.4 |
(14.7-18.3) |
3 529 |
0.089 |
|
Rural |
1 090 |
86.3 |
(83.6-88.6) |
183 |
13.7 |
(11.4-16.4) |
1 273 |
|
|
Nivel socioeconómico |
||||||||
|
Bajo |
1 123 |
84.4 |
(81.6-86.8) |
223 |
15.6 |
(13.2-18.4) |
1 346 |
0.54 |
|
Medio |
1 443 |
83.1 |
(80.1-85.7) |
289 |
16.9 |
(14.3-19.9) |
1 732 |
|
|
Alto |
1 436 |
84.9 |
(82.5-87.1) |
288 |
15.1 |
(12.9-17.6) |
1 724 |
|
|
Región del país |
||||||||
|
Norte |
842 |
81.2 |
(78.3-83.8) |
203 |
18.8 |
(16.2-21.7) |
1 045 |
0.062 |
|
Centro |
1 775 |
84.2 |
(81.5-86.5) |
354 |
15.8 |
(13.5-16.2) |
2 129 |
|
|
Sur |
1 385 |
86.0 |
(83.8-88.0) |
243 |
14.0 |
(12.1-16.2) |
1 628 |
|
|
Institución en la que se atendió | ||||||||
|
Pública* |
2 328 |
79.5 |
(77.2-81.6) |
596 |
20.5 |
(18.4-22.7) |
2 924 |
<0.001 |
|
Privada |
1 674 |
90.2 |
(88.0-92.2) |
204 |
9.8 |
(8.0-12.0) |
1 878 |
|
|
Tener seguridad social |
||||||||
|
Sí |
2 027 |
80.1 |
(77.7-82.3) |
526 |
19.9 |
(17.7-22.3) |
2 553 |
<0.001 |
|
No |
1 975 |
88.8 |
(86.8-90.6) |
274 |
11.1 |
(9.4-13.2) |
2 249 |
|
|
Personal que lo atendió |
||||||||
|
Médico general |
3 170 |
84.2 |
(82.5-85.8) |
636 |
15.8 |
(14.2-17.5) |
3 806 |
0.79 |
|
Médico especialista |
832 |
83.7 |
(80.1-86.8) |
164 |
16.3 |
(13.1-19.9) |
996 |
|
|
Presencia de enfermedad crónica | ||||||||
|
Sí |
1 370 |
76.3 |
(73.3-79.0) |
466 |
23.7 |
(21.0-26.7) |
1 836 |
<0.001 |
|
No |
2 632 |
88.9 |
(87.2-90.4) |
334 |
11.1 |
(9.6-12.8) |
2 966 |
|
|
Conciliación de medicamentos | ||||||||
|
Si |
2 477 |
83.2 |
(81.2-85.1) |
544 |
16.8 |
(14.9-18.8) |
3 021 |
0.10 |
|
No |
1 525 |
85.8 |
(83.2-88.1) |
256 |
14.1 |
(11.9-16.8) |
1 781 |
|
Fuente: Elaboración propia con base en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018-19
* Las instituciones públicas incluyen: Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), ISSSTE Estatal, Pemex, Secretaría de la Defensa Nacional, Secretaría de Marina, Seguro Popular o Seguro Médico Siglo XXI, IMSS-Prospera
%: Porcentaje ponderado
IC95%: intervalo de confianza al 95%
n: tamaño de la muestra sin ponderar
Los adultos que se atendieron en servicios públicos tuvieron una prevalencia dos veces más alta de polifarmacia que los atendidos en servicios privados; 20% de las personas que cuentan con seguridad social presentó polifarmacia. No se encontró diferencia en la atención por médico general y especialista (15.8 y 16.3% respectivamente).
El 64.9% de los adultos atendidos informó que el médico realizó la conciliación de medicamentos; no hubo diferencia significativa de polifarmacia con los que respondieron que no se realizó (16.9 y 14.1% respectivamente).
Las personas con enfermedad crónica presentaron mayor prevalencia de polifarmacia (23.7%) que los que no tenían (11.1%). Las patologías más frecuentes por las que las personas buscaron atención médica fueron diabetes e hipertensión, en ambos casos >25% presentó polifarmacia, con media 3.9 y 3.5 de medicamentos respectivamente, con máximos de 17 y 14 de medicamentos prescritos. La enfermedad renal fue la patología con mayor prevalencia de polifarmacia (61.5%) seguida de las enfermedades del corazón (42.2%). En afecciones autolimitantes como tos, catarro, dolor de garganta, cefalea y diarrea se prescribieron hasta ocho medicamentos (cuadro II).
Cuadro II: Principales motivos de consulta en adultos y presencia de polifarmacia. México, Ensanut 2018-19
|
Motivo por el cual acudió a consulta |
Frecuencia |
Medicamentos prescritos |
Presencia de polifarmacia | |||||
|
n |
% |
IC95% |
Media |
IC95% |
Mínimo |
Máximo |
% |
|
|
Diabetes |
597 |
12.4 |
(11.1-13.8) |
3.9 |
(3.7-4.0) |
1 |
17 |
29.3 |
|
Hipertensión arterial |
489 |
9.1 |
(8.1-10.3) |
3.5 |
(3.3-3.7) |
1 |
14 |
26.4 |
|
Infecciones respiratorias |
370 |
9.3 |
(8-10.6) |
3.2 |
(3.1-3.3) |
1 |
8 |
14.6 |
|
Tos, catarro, dolor de garganta |
368 |
7.9 |
(6.9-9.1) |
2.9 |
(2.8-3.1) |
1 |
8 |
6.2 |
|
Lesión física por accidente |
244 |
5.3 |
(4.4-6.3) |
2.5 |
(2.4-2.6) |
1 |
8 |
6.5 |
|
Embarazo |
126 |
2.5 |
(1.9-3.2) |
2.2 |
(2.0-2.4) |
1 |
6 |
0.0 |
|
Gastritis o úlcera gástrica |
124 |
2.9 |
(2.3-3.7) |
3.1 |
(2.9-3.4) |
1 |
9 |
7.8 |
|
Infecciones de vías urinarias |
105 |
2.2 |
(1.6-2.9) |
3.2 |
(3.0-3.5) |
1 |
10 |
10.9 |
|
Enfermedades renales |
104 |
2.1 |
(1.6-2.7) |
3.4 |
(3.0-3.7) |
1 |
13 |
61.5 |
|
Diarrea |
86 |
1.8 |
(1.3-2.4) |
2.9 |
(2.7-3.1) |
1 |
8 |
7.8 |
|
Cáncer o tumores |
73 |
1.7 |
(1.2-2.3) |
2.8 |
(2.3-3.2) |
1 |
12 |
12.4 |
|
Alergias |
69 |
1.5 |
(1.1-2.1) |
2.7 |
(2.5-2.9) |
1 |
7 |
3.8 |
|
Enfermedades del corazón |
63 |
1.2 |
(0.9-1.6) |
4.3 |
(3.7-4.9) |
1 |
16 |
42.2 |
|
Dolor de cabeza o cefalea sin otra manifestación |
61 |
1.1 |
(0.8-1.6) |
2.6 |
(2.3-2.9) |
1 |
8 |
7.6 |
|
Artritis |
60 |
1.1 |
(0.8-1.7) |
3.9 |
(3.4-4.5) |
1 |
18 |
34.0 |
|
Colitis |
57 |
1.2 |
(0.8-1.8) |
3.5 |
(3.1-3.9) |
1 |
8 |
17.3 |
|
Estrés |
38 |
1.1 |
(0.7-1.6) |
2.8 |
(2.5-3.1) |
1 |
5 |
23.0 |
|
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica |
37 |
0.9 |
(0.6-1.5) |
4.1 |
(3.5-4.7) |
1 |
7 |
38.6 |
|
Problemas de la piel |
34 |
0.7 |
(0.4-1.1) |
2.6 |
(2.2-2.9) |
1 |
6 |
5.5 |
|
Infección de oído |
31 |
0.5 |
(0.3-0.7) |
3.0 |
(2.6-3.5) |
1 |
9 |
12.5 |
Fuente: Elaboración propia con base en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018-19
%: porcentaje ponderado
IC95%: intervalo de confianza al 95% ponderado
n: tamaño de la muestra sin ponderar
En el análisis ajustado multivariable se destacan, entre los factores asociados significativamente con polifarmacia (cuadro III), tener seguridad social, atenderse en instituciones públicas, edad, presentar enfermedad crónica y bajo nivel educativo. Las personas ≥65 años (OR=1.9, IC95%: 1.40-2.74) tienen mayor riesgo de presentar polifarmacia, en comparación con los <45 años. Tener un nivel educativo superior al nivel básico disminuye la posibilidad de polifarmacia (OR=0.65, IC95%: 0.43-0.97), así como tener una educación de nivel superior o mayor (OR=0.65, IC95%: 0.46-0.91). Presentar una enfermedad crónica aumenta 84% el riesgo de polifarmacia. Aquellos adultos con seguridad social tienen mayor posibilidad de polifarmacia que los que no cuentan con seguridad social (OR=1.64, IC95%: 1.30-2.10) y los que fueron atendidos en instituciones públicas tienen 70% (OR=1.7, IC95%: 1.30-2.20) mayor posibilidad de que el médico que los atiende les prescriba ≥5 medicamentos.
Cuadro III: Factores asociados con polifarmacia en adultos. México, Ensanut 2018-19
|
Polifarmacia |
Valor de p |
||
|
OR |
IC95% de RM |
||
|
Edad (años) | |||
|
<45 |
1.0 |
||
|
45 a 64 |
1.14 |
0.84-1.54 |
0.40 |
|
≥65 |
1.95 |
1.40-2.74 |
<0.001 |
|
Nivel educativo | |||
|
Ninguno o básico |
1.0 |
||
|
Medio superior |
0.65 |
0.43-0.97 |
0.037 |
|
Superior o mayor |
0.65 |
0.46-0.91 |
0.014 |
|
Tener seguridad social | |||
|
No |
1.0 |
||
|
Sí |
1.64 |
1.30-2.10 |
<0.001 |
|
Institución en la que se atendió | |||
|
Privada |
1.0 |
||
|
Pública* |
1.70 |
1.30-2.20 |
<0.001 |
|
Presencia de enfermedad crónica | |||
|
No |
1.0 |
||
|
Sí |
1.84 |
1.47-2.30 |
<0.001 |
Se incluyó como variable de ajuste el sexo
Fuente: Elaboración propia con base en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018-19
* Las instituciones públicas incluyen: Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), ISSSTE Estatal, Pemex, Secretaría de la Defensa Nacional, Secretaría de Marina, Seguro Popular o Seguro Médico Siglo XXI, IMSS-Prospera
RM: razón de momios ajustada
IC95%: intervalo de confianza al 95%
Discusión
Los resultados de este análisis señalan aspectos relevantes en la calidad de la atención en salud otorgada en México a partir de la prescripción de medicamentos. Estos deben ser estudiados y evidenciados a nivel regional, institucional y del sistema de salud, ya que la polifarmacia implica mayores costos en el proceso de atención y riesgos a la salud de la población, como son los EAM, interacciones farmacológicas, poca adherencia al tratamiento y múltiples síndromes gástricos.17
Al no existir consenso en la definición de polifarmacia en los estudios publicados,5,9,10 además de su heterogeneidad metodológica, se dificulta la comparación de los resultados entre países.18 Sin embargo, los autores de esos estudios coinciden en que la polifarmacia representa un riesgo en la seguridad del paciente.19
En los resultados obtenidos en este análisis se evidencian factores que influyen en la polifarmacia, como lo son: tipo de institución que presta la atención, contar con seguridad social y características del paciente. Entre estos últimos destaca el incremento de polifarmacia en grupos de mayor edad, que coincide con resultados de estudios similares,10 aunque es difícil su comparación ya que los estudios difieren en el punto de corte para número de medicamentos, así como en el grupo etario que se considera.20 Los datos de este análisis también son diferentes por tener base poblacional: mostraron prevalencias >20% en los grupos de edad de 60-69 y 70-79 años (22.45 y 25.33%, respectivamente). En contraste con los datos reportados en otros estudios mexicanos, que estuvieron limitados a áreas específicas, instituciones o grupos pequeños de pacientes, con prevalencias desde 66.721 hasta 84.5%.22 En los grupos de 70-79 y 80-89 años se observó la mayor prevalencia de polifarmacia ≥10 medicamentos (1.5 y 2.7% respectivamente), este hallazgo, denominado polimedicación extrema, es menor para los mismos grupos etarios en otros estudios, donde se registraron prevalencias de polifarmacia extrema de 19.2% en adultos de ≥65.23 Las diferencias para edades semejantes y con definiciones de polifarmacia semejantes sugieren buscar las causas no sólo en una probable diferente morbilidad, sino también en factores estructurales ligados al sistema de salud, como disponibilidad de medicamentos, uso de medicamentos combinados, acceso a los diferentes niveles de atención y especialidades de acuerdo con la institución que otorgue la atención.
También contrastan los resultados de este estudio con otros, al no encontrar mayor polifarmacia en mujeres que en hombres (16.1 y 15.4% respectivamente). En estos estudios, mayor prevalencia de polifarmacia en mujeres se asocia con el incremento de los factores de riesgo como obesidad, sedentarismo, estrés y disminución de estrógenos. En otro estudio se encontró, igual que en éste, mayor porcentaje de polifarmacia en mujeres que en hombres (16.9 y 8.1%, respectivamente), pero esta diferencia no fue significativa.24
En la atención ambulatoria, la polifarmacia es definida a partir de cinco medicamentos;10 no obstante, las pautas actuales de la práctica médica a menudo requieren el uso de múltiples medicamentos en enfermedades crónicas para un beneficio óptimo, por ello los AM con al menos dos patologías crónicas generalmente exceden el umbral de cinco medicamentos.17 En este estudio, entre las enfermedades que presentaron polifarmacia con mayor frecuencia estuvieron las renales, del corazón, EPOC, artritis, diabetes e hipertensión, estas dos últimas también estuvieron entre los primeros motivos de consulta (>20%). Tales resultados coinciden con otros hallazgos,21 en los que se destaca la prevalencia de enfermedades cardiovasculares, como hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica,20,25 como un factor que favorece la polifarmacia. Asimismo, la multimorbilidad, además de enfermedades crónicas y respiratorias, y anemia,5,10,22 es referida entre las condiciones más frecuentes en la población mexicana.
La presencia de mayor polifarmacia, relacionada con menor nivel educativo, se ha observado en otros estudios.21 Esto es determinante para el sistema de salud, ya que, de acuerdo con los resultados obtenidos en este estudio, más de 50% de adultos cuentan con educación básica o menor, esto supone un potencial riesgo de consulta y hospitalizaciones por reacciones adversas.
En comparación con otros estudios, en este estudio no se observó diferencia significativa en polifarmacia entre áreas rurales y urbanas.26
Se encontró mayor posibilidad de polifarmacia en adultos con seguridad social y que se atienden en servicios públicos de salud. Probablemente, estos hallazgos obedecen a la prescripción de medicamentos combinados en el sector privado, los cuales no suelen estar disponibles en el cuadro básico del sector público, otra explicación puede ser la restricción económica que enfrentan los usuarios de servicios privados, o la combinación de ambas. Esta variable no fue considerada en otros estudios revisados, aunque en algunos de ellos, cuya muestra pertenece al sistema público, la frecuencia de polifarmacia fue mayor que en este estudio.10
Contrario a lo esperado, no se observaron diferencias significativas en polifarmacia entre médicos generales y especialistas, aunque estos últimos tratan a pacientes con mayor morbilidad. Se ha descrito que a mayor número de profesionales que atienden al paciente, mayor es el riesgo de polifarmacia,19 por lo que la conciliación de medicamentos es un instrumento que favorecería menor polifarmacia.19 Sin embargo, en este estudio no se encontraron diferencias significativas en la conciliación, lo que podría ser un reflejo de una mala conciliación o prescripción inadecuada de medicamentos, la cual se ha relacionado con polifarmacia en otros estudios.22 También, existe la posibilidad de que la pregunta no haya sido comprendida por los entrevistados y su respuesta no se relacione realmente con la conciliación.
Es importante resaltar la limitante de no poder establecer relaciones de causalidad, algo característico en los estudios transversales, como en la Ensanut 2018-19. Además, la Ensanut no fue diseñada para identificar algunas variables relacionadas con la multimorbilidad y la prescripción. No se puede identificar el tipo de medicamentos que se prescribió para determinar si la totalidad deriva del motivo de consulta o es complementaria a otras comorbilidades. Tampoco se pueden explorar los factores asociados con polifarmacia como número de consultas y atención por múltiples proveedores. Por otra parte, se puede tener subestimación o sobrestimación de los parámetros obtenidos por el sesgo de memoria.
En conclusión, la polifarmacia es un problema de calidad de la atención que se observa en muchos países, y México no es la excepción. Aun sin consenso en la definición de polifarmacia, es claro que representa mayor riesgo para la población atendida en el sistema público de salud, en particular para los AM y para aquellos con mayor morbilidad. De igual manera, México presenta alta prevalencia de enfermedades crónicas, que requieren mayor número de medicamentos. Este escenario puede incrementar la polifarmacia en los usuarios del sistema de salud mexicano.
Este análisis permitió identificar los factores asociados con polifarmacia en el sistema nacional de salud: AM, enfermedad crónica, nivel educativo bajo, residentes de área urbana y atendidos en el sector público. Lo que permitió identificar algunas áreas de oportunidad que derivan en recomendaciones a considerar como son: ser más riguroso y estrictos al momento de establecer el tratamiento farmacológico a esta población que se conoce con mayor riesgo; diseño de estrategias que favorezcan una conciliación efectiva de medicamentos, idoneidad de la prescripción, diseño de protocolos clínicos o vías de atención integral para pacientes con multimorbilidad, dado que tratar al paciente de forma no integral es un riesgo.6
Desde la perspectiva de la calidad de la atención, urge una mejor y más precisa definición de polifarmacia, que permita identificar, medir y actuar en consecuencia. Esta definición debe incluir no sólo la cantidad de medicamentos, sino también el uso correcto de los mismos, acorde con la evidencia científica disponible y con el estado de salud del paciente, lo que incluye las posibles enfermedades agregadas que justifiquen el uso de cierta cantidad de medicamentos; siempre procurando el tratamiento más efectivo y seguro posible.
Finalmente, es necesario señalar la falta de información que el Sistema de Salud debería proporcionar sobre calidad de la atención como prescripción segura en atención primaria y, en especial, polifarmacia en ≥75 años. Conocer esa información permitiría la comparabilidad con el resto de los países que integran la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), así como que la polifarmacia como un problema de calidad de la atención sea visible para los tomadores de decisiones nacionales y se incluya como un tema de relevancia en el sistema de salud.27
