Introducción

Alcanzar el mayor nivel posible de salud es un derecho humano. Su logro es desigual entre las personas y grupos sociales en virtud de las condiciones socioeconómicas en que nacen y viven. Históricamente, los pueblos indígenas de México y América Latina se han encontrado en condiciones socioeconómicas que determinan un menor ejercicio de sus derechos.

En América Latina, los indicadores en salud de las poblaciones indígenas (PI) muestran la persistencia de brechas y rezagos.¹ En México, 50% de las PI reside en localidades rurales y, de este porcentaje, 79% son pobres y 39% son pobres en extremo.² Algunos autores sugieren que estos rezagos se deben a factores culturales.^3,4,5 Sin embargo, las cosmovisiones, idiomas o tradiciones indígenas no explican las desigualdades en salud. Las desigualdades son producto de formas de organización social que han subordinado a las PI. La estructura social estratificada se sustenta en sistemas de creencias e ideas racistas, y se manifiesta en prácticas de discriminación que se reproducen en todos los ámbitos de la vida, incluyendo el sistema de salud.^6,7,8 El análisis de las condiciones de salud de estas poblaciones debe incluir el de estas estructuras de desigualdad y la manera de contrarrestarlas. Pero el estudio de sus condiciones de salud y las intervenciones para su atención han privilegiado un enfoque culturalista.^1,9 En 1990, la Conferencia Sanitaria Panamericana (CSP) impulsó la participación de los pueblos indígenas en la planeación de los servicios de salud y la inclusión de la medicina tradicional;¹⁰ en 2017, promovió una política sanitaria con un enfoque intercultural para eliminar las barreras de acceso a los servicios para las poblaciones indígenas.¹¹

En la última década, las bases de información administrativa de México han incorporado el criterio de etnicidad, pero su registro tiene un alcance limitado. La inclusión de esta variable en las encuestas nacionales de salud (Ensanut) permite tener una visión más comprensiva y confiable sobre los determinantes sociales, las condiciones de salud y el acceso a los servicios, toda vez que integran registros nominales de personas con esta información vinculada. A partir de la Ensanut 2018-19, para este estudio se recuperó información socioeconómica e indicadores que permitieron describir de manera general las condiciones de salud de las PI en México, así como su uso de servicios de salud. Con esta información se pretende documentar los rezagos y las brechas en salud respecto a la población no indígena (PNI), e identificar las ventanas de oportunidad para encaminar la política pública hacia la equidad en salud.

Material y métodos

Este es un estudio trasversal descriptivo formulado a partir del análisis de la Ensanut 2018-19, encuesta probabilística con representatividad nacional.¹²Para la aplicación de la encuesta se obtuvo el consentimiento informado de los participantes y los procedimientos para recolección de la información fueron aprobados por los comités de ética e investigación del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP).¹²

El objetivo de este análisis es comparar indicadores socioeconómicos, de salud y de uso de servicios de salud entre PI y PNI de México. Se analizó la información al emplear los grupos etarios definidos en el diseño de la Ensanut 2018-19: población infantil (0-9 años), adolescentes (10-19 años) y adultos (20 o más años); estos grupos se diferenciaron en población indígena (hablante de lengua indígena) y no indígena. Las características analizadas fueron nivel socioeconómico, características sociodemográficas, factores de riesgo como consumo de alcohol y tabaco, prevalencia reportada de enfermedades crónicas (hipertensión y diabetes), medicina preventiva (inmunizaciones), antecedentes obstétricos (embarazo, atención del parto y muertes perinatales) en el grupo de mujeres en edad reproductiva y que habían iniciado vida sexual en el caso de adolescentes, frecuencia de enfermedad en las últimas dos semanas y uso de servicios de salud (8 184 personas quienes solicitaron atención a un profesional de la salud).

El nivel socioeconómico es una medida resumen presentada en quintiles (de menor a mayor), la cual fue generada a partir del índice de componentes principales. En este índice se consideran las condiciones de las viviendas (tipo de pared, techo, piso, número de habitaciones y disponibilidad de agua) y las posesiones del hogar (auto, tv, tv de paga, radio, refrigerador, estufa, lavadora, computadora, horno de microondas y teléfono).

Se analizó la información de 9 562 PI y 141 398 PNI con muestras ponderadas de 7 002 052 y 113 963 830, respectivamente, con las cuales se obtuvieron frecuencias absolutas, relativas e intervalos de confianza al 95% (IC95%) para cuantificar el nivel de la incertidumbre de los estimadores. Asumiendo que los datos provienen de muestras aleatorias representativas de la población, se realizaron pruebas de diferencia ji cuadradas y t de student en las proporciones y medias aritméticas obtenidas entre ambas poblaciones (PI y PNI). Se consideraron los ponderadores muestrales para cada grupo de población y se verificó que se cumpliera con la normalidad de la distribución de cada variable. En los casos en que las variables no tuvieron una distribución normal se realizó una transformación a la función de logaritmo natural para su normalización y realización de pruebas de diferencia. Para el análisis estadístico se utilizó el programa Stata versión 14.^*

Resultados

Discusión

Estos resultados brindan un panorama general de las condiciones de salud y de uso de servicios entre las PI y las PNI, e identifican los principales retos para la equidad. Primero: las condiciones socioeconómicas ponen en desventaja a las PI. Segundo: las condiciones de salud de las PI se caracterizan por un perfil epidemiológico de doble carga de enfermedades. Tercero: sistemáticamente hay un menor uso de servicios de salud entre las PI. Esto configura una forma de discriminación sistémica.

Las circunstancias materiales en que una persona nace, crece, trabaja, se reproduce y envejece determinan su salud y la de las poblaciones.^13,14 El mayor porcentaje de PI en condiciones de pobreza y sin instrucción, confirma que esta población enfrenta mayores obstáculos para el acceso a la educación escolar. El analfabetismo fue tres veces mayor entre las PI y sólo un mínimo porcentaje tuvo acceso a la educación superior.^15,16,17 Esto determina una mayor posibilidad de que las PI se empleen en el sector de la economía sin seguridad social y continúen dependiendo de paquetes limitados de servicios de salud, pues las mayores coberturas continúan vinculadas al empleo asalariado.

Los problemas relacionados con la reproducción -mayor prevalencia de embarazos en las adolescentes y su menor cobertura de anticoncepción posevento obstétrico, la mayor paridad y menor atención del parto por personal calificado- fueron más frecuentes entre las PI y no se encontraron diferencias significativas en el reporte de enfermedades crónico-degenerativas. Esto podría vislumbrar la configuración de un panorama epidemiológico de doble carga de enfermedades¹⁸ en el ámbito indígena, en donde, al tiempo que persisten problemas asociados con la reproducción, emergen las enfermedades crónico-degenerativas las cuales a principios del siglo XXI no figuraban entre las PI.¹⁹

Como otros estudios, este análisis evidencia diferencias constantes en indicadores de uso entre las PI.^20,21 Por ejemplo, la menor cobertura de inmunizaciones, la atención prenatal y del parto por personal médico y la práctica de análisis de orina y sanguíneos como seguimiento a las personas con diabetes -como indicador proxy de calidad de la atención. También se observó que la PI tuvo menor proporción de cartillas de vacunación; si bien la cartilla por sí sola no asegura la aplicación de las vacunas, es un derecho que debe garantizarse.

Algunos resultados, aunque no fueron significativos, apoyan la idea de que las PI reciben un trato diferente en los servicios: se les tomó menos la presión arterial, se les invitó menos a grupos de ayuda mutua o a que acudieran a revisión de la vista y al dentista. Otros estudios han documentado menor disponibilidad de recursos de salud en el ámbito indígena y rural.²²

Los resultados de esta encuesta señalan un importante porcentaje de PI en zonas urbanas, por lo que estas evidencias no descartan la posible existencia de formas de discriminación sistémicas hacia ellas, que se reflejan en la menor satisfacción por los servicios; por ejemplo, recibir explicaciones poco claras sobre su enfermedad y menor deseo de regresar a atenderse al mismo lugar. Los estudios de los procesos de salud-enfermedad-atención entre las PI se han centrado en ámbitos rurales, pero futuros estudios deberán enfocar su atención al ámbito urbano, tanto desde perspectivas culturalistas como del análisis de la discriminación y el racismo.

La salud materna es un indicador de desarrollo que da cuenta de inequidades sociales y de género.²³ En este estudio los indicadores de salud reproductiva presentan las mayores diferencias entre las PI y las PNI: las mujeres indígenas tienen mayor fecundidad, menor atención médica prenatal y de menor calidad. Las adolescentes indígenas han estado embarazadas en mayor proporción y, paradójicamente, reciben menos anticoncepción posterior al evento obstétrico.

Por otro lado, las parteras tradicionales siguen participando en la atención del parto y gozan de aceptación por parte de las mujeres indígenas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) promueve distintas opciones para la atención prenatal, entre ellas las parteras u otro personal capacitado.²⁴ Sin embargo, con los datos de la Ensanut no fue posible identificar si la atención fue otorgada por una partera profesional.

Las cesáreas programadas casi se duplican entre las mujeres no indígenas, lo que configura un problema de salud pública en esta población.²⁵ Esta situación no ha cambiado mucho en los últimos años²⁶ y es en este ámbito, en donde las políticas públicas deben garantizar los derechos reproductivos, ampliar el acceso a métodos anticonceptivos, a la atención del embarazo y parto, así como la prevención del embarazo en la adolescencia.

En materia de seguridad social, las PI siguen estando más desprotegidas que las PNI; ejemplo de ello es el hecho de que los partos mayoritariamente son atendidos en instituciones para población abierta. El menor acceso de las PI a la seguridad social es un reflejo de las condiciones estructurales de desigualdad que determinan menores oportunidades educativas y laborales en la economía formal con seguridad social.⁶ Por otro lado, las PI viajan más tiempo para llegar al lugar donde reciben atención en salud y reportan mayores tiempos de espera. La falta de dinero para cubrir los costos que supone la atención (traslados o compra de medicamentos) es un factor adicional que se constituye en barreras de acceso para esta población.^27,28,29

Este análisis sugiere los efectos de las estructuras de desigualdad en las condiciones de salud y uso de servicios entre las PI. Algunos datos parecen sugerir un trato diferencial para la PI en los servicios de salud y un menor acceso que no se explican por las diferencias culturales.

La Ensanut ha mostrado ser un instrumento que permite conocer de manera más comprensiva los determinantes y las condiciones de salud de las PI, así como el uso de servicios para identificar las brechas que persisten con la PNI. La principal limitación de este estudio es la fragmentación de la información en salud sobre PI y la reducción de la representatividad de esta población en algunos grupos etarios como la población infantil, condición que reduce el poder de la muestra para identificar diferencias entre poblaciones. Otra limitación inherente al diseño transversal del estudio es el sesgo de memoria, relevante sobre todo para las variables de utilización.

Finalmente, se considera que persiste la necesidad de incluir a la población afromexicana en los sistemas de información y las encuestas que se realizan en México.³⁰ Lo cual permitiría contar con información integrada sobre las condiciones de salud de estas poblaciones, a fin de poder dar seguimiento a las brechas y proponer decisiones sustentadas en evidencia para su reducción.