Introducción

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el sida se han convertido en un problema de salud pública a nivel global, con un estimado de 32 millones de muertes desde su identificación en 1981. Otros 38 millones de personas viven en la actualidad con VIH, de las que 62% tiene acceso a tratamientos antirretrovirales de gran actividad (TARGA).¹ En España, las defunciones han decrecido constantemente desde 1996, si bien cada año se diagnostican alrededor de 4 000 nuevos casos, con un ligero repunte desde 2009.² Así, la prevalencia e incidencia del VIH y la mortalidad por sida se han estudiado en diferentes poblaciones ^3,4,5,6 y a nivel global, ^7,8 sin embargo, pocos trabajos han analizado el efecto que esta enfermedad ha tenido en la esperanza de vida ^9,10 y, hasta donde se sabe, ninguno lo ha hecho con la metodología propuesta. Debido a ese contexto y a la carencia de este tipo de investigaciones, el objetivo de este trabajo fue identificar el patrón de evolución de la mortalidad por sida y cuantificar su efecto en la esperanza de vida al nacimiento (EVN) de la población española entre 1985 y 2017, según sexo y edad.

Material y métodos

Mediante un diseño ecológico transversal se analizaron 56 863 defunciones en España entre 1985 y 2017 con causa básica de muerte de los códigos 279.5 y 279.6 en CIE-9 (novena revisión, Clasificación Internacional de Enfermedades, 1985-1998) y B20-24 en CIE-10 (décima revisión, 1999-2017), provenientes de los microdatos de la Estadística de defunciones según la causa de muerte.¹¹ Esta serie temporal homogeneiza ambas CIE, lo que evita la discontinuidad que implica el cambio de clasificación. Los datos de población y las tablas de mortalidad provinieron del Human Mortality Database.¹² El estudio se realizó en enero y febrero de 2019.

Se calcularon tasas estandarizadas de mortalidad por sida, por sexo y grupos quinquenales de edad. Se usó como población tipo la estándar europea de 2013.¹³ A partir de esos datos, se construyeron modelos segmentados log-linear de regresión de Poisson¹⁴ (regresión joinpoint ) para identificar periodos significativos de cambio de tendencia en la mortalidad y se calcularon porcentajes de cambio anual (PCA). Para calcular las contribuciones del cambio en mortalidad por sida a la EVN se empleó la descomposición de las diferencias de esperanza de vida ¹⁵ a cada subperiodo definido por los modelos joinpoint.

Resultados

El modelojoinpointidentificó cuatro periodos en la tendencia de mortalidad por sida: 1985-1989 y 1989-1995 de aumento y 1995-1998 y 1998-2017 de descenso (cuadro I).

Hasta 1989, las tasas de mortalidad alcanzaron 5 por 100 000 en hombres y 1 por 100 000 en mujeres, con un PCA de 105 y 99%, respectivamente. De 1989 a 1995, superó 20 por 100 000 en hombres y 5 por 100 000 en mujeres. Sin embargo, el incremento anual se desaceleró hasta 31 y 25% anual, respectivamente. Desde 1995, la mortalidad descendió significativamente y el PCA invirtió su tendencia: de 1995 a 1998, el descenso anual fue de 30 y 32%, y de 1998 a 2017 de 7 y 6% para hombres y mujeres, respectivamente.

La figura 1 muestra que las contribuciones que generó el cambio de mortalidad por sida específico por edad en la EVN no fueron constantes. Entre los hombres, en 1985-1989 la mortalidad por sida hizo descender la EVN en 0.148 años (-46.6% del total) y en 1989-1995, 0.493 años (-42.1%); en cambio, la mejora de la mortalidad incrementó la EVN 0.436 años (49.3%) en 1995-1998 y 0.173 años en 1998-2017 (3.4%). Entre las mujeres las cifras fueron -0.041 (-5.0%), -0.127 (-9.7%), 0.127 (23.3%) y 0.041 años (1.2%).

Fuente: Elaboración propia a partir de datos de Estadística de defunciones según la causa de muerte en España.¹¹

Figura 1 Contribuciones del cambio de la mortalidad por sida a la esperanza de vida al nacimiento en España de 1985 a 2017, por sexo 

El análisis por edad y periodo mostró que las aportaciones de la mortalidad a la EVN se concentraron en edades jóvenes y adultas tanto en la fase negativa como en la positiva. Las contribuciones de hombres de 25-39 años se encontraron en el intervalo 13-19% del total (14-20% en mujeres) y las de hombres de 40-59 años en 41-45% (36-40% en mujeres). Las aportaciones del grupo de 55-64 años fueron de 21-23% en hombres y 16-19% en mujeres; en 65+, fueron de 29-37% y de 31-38% en hombres y mujeres, respectivamente. Apenas hubo diferencias relativas por sexo, mientras que las absolutas fueron muy acusadas.

Discusión

Las causas que determinaron esta evolución de la mortalidad por sida son bien conocidas. El aumento se debió a la mala praxis en conductas sexuales de riesgo y entre usuarios de drogas por vía parenteral, al desconocimiento y poca concienciación inicial sobre la enfermedad, a diagnósticos tardíos de la infección por VIH y al rechazo, resistencia o baja adherencia a los tratamientos. El descenso se debió a la introducción de los TARGA, a campañas de prevención, al menor consumo de drogas inyectables y al uso de profilaxis frente a las enfermedades oportunistas. ^16,17

La introducción del TARGA en 1996 ^3,18tuvo un efecto positivo inmediato: de 1996 a 1997 la mortalidad disminuyó en España en 46% y al año siguiente, 37%.

Además, como se ha constatado previamente en la incidencia de VIH/sida6 y la mortalidad por sida, ^16,17 en el periodo estudiado se comprobó que hay cuatro etapas en la tendencia de la mortalidad por sida y su efecto en la EVN. Primero, desde el comienzo de la epidemia hasta 1989, se da un crecimiento muy rápido que provoca pérdidas leves de EVN. Segundo, de 1989 a 1995, la mortalidad por sida alcanza sus máximos niveles que provocan una pérdida de la mitad de la ganancia de EVN en hombres y un cuarto en mujeres. Tercero, de 1995 a 1998, cuando su disminución radical contribuye a ganar prácticamente toda la EVN perdida en la etapa anterior. Y cuarto, desde 1998, cuando la mortalidad desciende de forma constante y hay leves aumentos de EVN, con lo que se produce la cronificación de la infección por VIH. ¹⁹ Este calendario fue análogo en Europa Occidental y Norteamérica, ²⁰ en cambio, en los países con menor y más tardío acceso a TARGA -caso del sudeste asiático y el África subsahariana- el impacto negativo fue mayor y la recuperación de esperanza de vida se inició alrededor de 2010. ²⁰, ²¹

La importancia de las campañas de concienciación y prevención y de las prácticas médicas en su conjunto fue fundamental para la cronificación de la infección por VIH y el descenso de la mortalidad por sida. Sin embargo, actualmente quedan retos pendientes: la mayor prevalencia en población de origen migrante ²²,²³ y la restricción de su acceso a servicios relacionados con el VIH, ²⁴ el incremento de conductas sexuales de riesgo en colectivos de jóvenes y de hombres homosexuales, ²⁵ los indicios de diagnóstico tardío en nuevas infecciones ²⁶,²⁷ y el incremento de mortalidad por enfermedades asociadas con el VIH que no son sida, ⁶ efecto inevitable de la efectividad del TARGA.

Este trabajo presenta dos limitaciones en los datos: sesgo por diagnósticos erróneos en las defunciones al inicio de la epidemia y las múltiples enfermedades y causas de muerte generalmente asociadas con la infección por VIH y sida, situación que ha sido cambiante en el tiempo, especialmente en las etapas pre y post introducción y uso del TARGA.²⁸

En conclusión, los resultados expuestos deberían servir a las autoridades sanitarias en España para potenciar programas preventivos primarios, secundarios y terciarios, así como implementar nuevos planes de concienciación entre las poblaciones más vulnerables.