Introducción

En 2015, se registraron en el mundo 303 000 muertes de mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo, parto y posparto,^1,2y 2.5 millones de muertes neonatales.³Estas defunciones se concentraron principalmente en países de ingresos bajos y medios, incluidos los de América Latina,⁴y se han convertido en temas prioritarios de la agenda de salud pública.⁵En el marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, México aún tiene retos pendientes por cumplir, al ser uno de los 69 países que no alcanzaron a disminuir la mortalidad materna de acuerdo con los Objetivos de Desarrollo del Milenio.^6,7

Sobre la salud infantil, se ha documentado que invertir en la primera infancia es fundamental para la salud en la edad adulta.⁸Durante este periodo, las condiciones del ambiente, la nutrición adecuada y el acceso a estimulación y aprendizaje temprano pueden tener mayor impacto en el desarrollo infantil saludable.⁹En este sentido, la integración de la atención infantil con la salud materna (SM) es una estrategia costoefectiva para la detección oportuna y vigilancia continua de la salud.¹⁰

Bajo este contexto, desde 2003 se planteó un enfoque basado en la atención continua para preservar la salud de madres e hijos, aplicado desde el programa de salud materno-infantil (SMI), el cual considera la continuidad de la atención individual durante todo el ciclo de vida y en todos los ambientes de cuidado; sus avances pueden ser medidos a través de la cobertura en las etapas de este continuo.^11,12

Este enfoque cobra aún más relevancia en las mujeres con maternidad en la adolescencia (MA), ya que se trata de una etapa en la que se registran altos niveles de fecundidad, así como por sus implicaciones a nivel individual, familiar y social.^13,14La MA se asocia con vulnerabilidad social al concentrarse generalmente en hogares pobres, rurales, indígenas y con menores oportunidades de desarrollo, lo que contribuye a reproducir círculos de desventaja y pobreza.^15,16En este contexto, la MA incrementa la desventaja de las mujeres al acceso y atención continua de la SM.^17,18

Son pocos los estudios enfocados en la medición de la atención continua de la SM que permiten identificar y generar evidencia de las etapas críticas en los procesos de la atención.¹⁹Aunque algunos estudios en América Latina y México han confirmado los beneficios de la atención prenatal (APN),^17,20,21,22son escasos los que abordan la atención de la SM durante el embarazo, parto y puerperio,^18,19,23y sobre todo la atención continua en las madres e hijos en los primeros años de vida.²⁴ Por ello, con el fin de contribuir y ampliar el conocimiento de este tema, en este trabajo se busca comparar la cobertura de atención continua de la SM y de la atención en la primera infancia en mujeres con y sin MA, que habitan en localidades menores de 100 000 habitantes.

Material y métodos

Estudio transversal con información de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 100k 2018 (Ensanut 100k), la cual tiene un diseño probabilístico y representatividad nacional para localidades menores de 100 000 habitantes, realizada entre marzo y junio de 2018; los detalles metodológicos se abordan en otro documento.²⁵ Se utilizó información de los cuestionarios de hogar, adolescentes, adultos y desarrollo infantil temprano (DIT) en menores de cinco años. La muestra final incluyó 767 mujeres de 12 a 49 años de edad con un hijo nacido vivo dos años antes de la encuesta y que contaban con información sobre DIT. La figura 1 muestra detalladamente la selección de la muestra.

DIT: desarrollo infantil temprano

Nota: Las n que se muestran no están ponderadas.

Figura 1 Selección de la muestra de análisis en localidades menores de 100 000 habitantes. México, Ensanut 2018 

Para este estudio, en concordancia con otros autores,^23,26 se definió atención continua de la SM como aquélla que reciben las mujeres de manera integral e ininterrumpida durante el embarazo, parto y puerperio.

Asimismo, se construyeron indicadores de la atención para cada etapa de la SM (embarazo, parto, posparto) y de la atención en la primera infancia,²⁷ con base en la Normatividad Oficial Mexicana.²⁸ La operacionalización de los indicadores y características sociodemográficas y reproductivas de las mujeres y de los infantes se detallan en cuadro I.^20,21,23

Para la etapa de atención prenatal(APN) se consideraron cuatro indicadores: atención oportuna, atención frecuente, atención con contenido adecuado y atención calificada (cuadro I). Para la etapa de atención del parto, los indicadores fueron atención calificada y atención institucional. Para la atención en el pospartose utilizó como indicador método anticonceptivo (MAC) antes del egreso hospitalario.

Con base en lo anterior, se crearon seis indicadores compuestos de la atención en SM: 1) APN oportuna y frecuente; 2) APN oportuna, frecuente y con contenido adecuado ; 3) APN oportuna, frecuente, con contenido adecuado y calificada; 4) atención calificada e institucional del parto; 5)APN oportuna, frecuente, con contenido adecuado y calificada, y atención del parto calificado e institucional, y 6) atención continua de la SM que acumula todos los indicadores, incluyendo MAC en el posparto.

El indicador sobre MA se construyó a partir de la resta entre la fecha de nacimiento de la madre y del último hijo nacido vivo (acotado a los dos años previos al levantamiento de la encuesta) e identifica a las mujeres con un hijo antes de cumplir 20 años.

Sobre la atención en la primera infancia se crearon dos indicadores; el primero contempla la asistencia promedio de consultas de control del niño sano en niños/as de 12 a 23 meses de edad y el segundo, la atención con contenido adecuado en niños/as menores de dos años (cuadro I).

Resultados

El 30% del total de mujeres tuvieron MA; 85% estaban unidas, 17% eran económicamente activas y 11% declararon ser jefas de hogar. Alrededor de 20% de los hogares contaba con hablantes de lengua indígena y 79% de las mujeres tenía como esquema de financiamiento al Seguro Popular. Al comparar entre grupos con y sin MA, se encontró en el primero una mayor proporción de mujeres en hogares con nivel económico bajo (p<0.09), de primigestas (p<0.01) y con parto vaginal (p<0.05). Respecto al último hijo nacido vivo, la media de peso al nacer fue de 3.3 kg y duración media de lactancia de 10.6 meses, sin diferencias significativas entre grupos ( cuadro II).

En relación con la SM, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre mujeres con y sin MA en atención calificada del parto (99.0 vs. 92.3%) y en casi todos los aspectos analizados de la atención infantil ( cuadro III). Así, la media de consultas de control del niño sano durante el primer año de vida se ubicó por debajo de lo establecido en la normatividad y fue significativamente mayor en mujeres con MA (7.6 vs. 4.1 consultas, respectivamente). La proporción de infantes con somatometría fue también mayor en mujeres con MA (98.9 vs. 93.3%). Por el contrario, la proporción de infantes con medición del desarrollo cognitivo, motor y emocional, y consejería a la madre fueron significativamente menores entre las mujeres con MA (4.0 vs. 12.5% y 13.5 vs. 31.1%, respectivamente). Consecuentemente, la atención en la primera infancia con contenido adecuado fue menor en mujeres con MA (14.1 vs. 32.9%).

No se encontraron diferencias estadísticas en la cobertura independiente de APN oportuna, frecuente, con contenido adecuado y calificada por condición de MA. Destacan las bajas coberturas de APN con contenido adecuado y las altas coberturas de APN calificada en los dos grupos (cuadro IV ). La cobertura condicionada de APN oportuna y frecuente fue menor en mujeres con MA [59%; IC95%:37.8,79.4 vs. 78%; IC95%:69.6,86.5, respectivamente], con significancia marginal. El mismo comportamiento se observó en la cobertura estimada de la atención oportuna, frecuente, con contenido adecuado y calificada [21%; IC95%:9.0,32.3 vs. 34%; IC95%:25.4,42.5].

No hubo diferencias significativas en las coberturas independientes y condicionadas de la atención del parto calificado e institucional, y son de destacar las altas coberturas superiores a 90%. Respecto a la atención posparto, poco más de la mitad de las mujeres de ambos grupos recibió MAC antes del egreso hospitalario, sin diferencias significativas (cuadro IV).

En cuanto a la atención prenatal y del parto, se encontró una menor cobertura de APN oportuna, frecuente, con contenido adecuado y del parto calificado e institucional en las mujeres con MA (14.6%; [IC95%:5.2,24.0] vs. 32.7%; [IC95%:24.2,41.2]) (cuadro IV). En relación con la atención continua de la SM, sólo 8% [IC95%:1.4,14.8] de las mujeres con MA y 20% [IC95%:13.1,26.1] sin MA tuvieron una cobertura estimada de atención prenatal oportuna, frecuente, con contenido adecuado y calificada, parto calificado e institucional y MAC en el posparto (cuadro IV).

En el caso de la primera infancia, se observaron coberturas estimadas menores a 30% en la atención con contenido adecuado en los hijos menores de dos años de las mujeres con y sin MA, sin diferencias significativas entre grupos ( cuadro IV).

Discusión

En este trabajo se analizan las coberturas independientes y condicionadas de las etapas de la atención continua de la SM en mujeres con y sin antecedente de MA y de los hijos menores de dos años, en localidades menores de 100 000 habitantes.

En relación con la APN, los presentes hallazgos evidencian una menor cobertura en mujeres con MA, y aunque otros estudios con datos de las encuestas nacionales de salud reportan avances en estas coberturas,¹⁷aún persisten retos por alcanzar, particularmente en la población aquí analizada. Este resultado puede explicarse a partir de los significados del embarazo y maternidad temprana, generalmente relacionados con población en contextos de pobreza y vulnerabilidad social,^16,30lo que implica menores oportunidades de desarrollo y de acceso a servicios de salud. Debido a esto, las mujeres con MA tienen menores oportunidades de acudir a consultas prenatales desde el inicio de la gestación y de forma continua,¹⁷ y, aún en caso de acceder a ésta, no garantiza que sea adecuada.³¹Se ha documentado que las mujeres en condiciones socioeconómicas más desfavorables tienen acceso limitado a estos servicios, aun cuando los programas sociales implementados en zonas marginadas han logrado una mayor utilización de APN en la última década.³²

La elevada cobertura de atención del parto encontrada va más allá del hecho de haber sido madre en la adolescencia, y puede deberse, por un lado, al hecho de que el parto es un evento inminente en el que la mayoría de las mujeres requieren y buscan ser asistidas por personal calificado e institucional, independientemente de la edad en la maternidad y otras características; por el otro, al efecto que han tenido las políticas dirigidas a mejorar el acceso a la atención institucional y calificada del parto.³³ No obstante, la amplia cobertura institucionalizada del parto no necesariamente garantiza una atención adecuada.¹⁹

La baja cobertura de MAC antes del egreso hospitalario es consistente con lo reportado en otro estudio que analiza mujeres en el contexto nacional.¹⁸ Esta situación es preocupante, pues la anticoncepción posparto es considerada como una de las principales acciones para prevenir embarazos subsecuentes, no planeados/no deseados, particularmente en mujeres con MA. En este sentido, la meta planteada para 2018 de alcanzar una cobertura de 70% ³⁴ aún está lejos de alcanzarse en esta población.

Llaman la atención las bajas coberturas de atención continua de la SM en mujeres con y sin MA (8.1 y 20%, respectivamente), cifras que discrepan con lo encontrado por otros autores que analizan mujeres a nivel nacional, sin distinguir por condición de MA.^18,23 Si bien esta perspectiva de atención no es reciente,¹¹ y su propósito ha sido ofrecerla de manera continua, coordinada e integral, los resultados encontrados en esta población ponen al descubierto los huecos existentes en las coberturas de la APN y del posparto, lo que hace evidente que el sistema de salud no trabaja de manera integrada en estas etapas.²³

En el caso de la atención en la primera infancia, destaca que, aunque la asistencia promedio a consultas para control del niño sano durante el primer año de vida es mayor entre las mujeres con MA, existe una menor integralidad en términos de los procedimientos que según la Norma deben realizarse en la consulta. Si se considera que las consultas de control del niño sano constituyen una oportunidad para dar seguimiento al esquema de vacunación, es importante garantizar el acceso al mínimo número de consultas. Además de la detección y atención oportuna de rezagos en el desarrollo de los niños/as, la adecuada atención en la primera infancia puede disminuir la prevalencia de enfermedades cardiovasculares y metabólicas,⁸ por lo que México, al igual que otros países en la región,^35,36,37 necesita realizar las inversiones necesarias para consolidar estrategias de atención integral a este grupo etario.

Este estudio cuenta con limitaciones que deben señalarse. Por tratarse de un estudio transversal, no se puede inferir causalidad entre variables. Los resultados son extrapolables solamente a las mujeres que viven en localidades menores de 100 000 habitantes; no obstante, esto permite conocer las características de esta población que hasta ahora ha sido poco estudiada. Por otra parte, los instrumentos de información no fueron diseñados específicamente para el estudio de la SMI, por lo que algunos indicadores pudieron medirse de forma parcial, tal como la atención continua de la SM. El tamaño de muestra de niños y niñas menores de dos años no permitió calcular la atención continua de la SMI; tampoco fue posible calcular el número de consultas en menores de un año, por no contar con la fecha de nacimiento. Adicionalmente, aunque la información sobre las acciones efectuadas durante la atención de la madre y del niño no permiten estrictamente hacer una evaluación de la calidad de los procedimientos efectuados, sí posibilitan conocer el porcentaje de la cobertura para cada procedimiento recomendado por las normas oficiales, con lo que se identifican áreas de oportunidad para mejorar.

En síntesis, los hallazgos llevan a la reflexión sobre las diferencias en la cobertura de la atención continua de la SM en las mujeres con y sin MA, y sobre las bajas coberturas de atención con contenido adecuado en la primera infancia. Se sabe que estas diferencias pueden ser resultado del perfil sociodemográfico y reproductivo de las mujeres, de las capacidades económicas del hogar de residencia, del tipo de esquema y de la disponibilidad y acceso a los servicios de salud.³⁸ Aunado a lo anterior, se debe tener presente que una alta cobertura por sí sola no garantiza una atención adecuada,¹⁹ mucho menos en poblaciones que viven en condiciones socioeconómicas desfavorables.³⁹