Introducción

La maternidad en la adolescencia es un asunto relevante debido a su magnitud y a su estrecha relación con la población que vive en condiciones sociales y económicas desfavorables.¹En México, a partir del reconocimiento nacional e internacional del embarazo y la maternidad en adolescentes como problemas de salud pública,^2,3,4 se han implementado políticas y acciones dirigidas a reducirlos, y aunque se han logrado avances, los resultados alcanzados no han sido suficientes. En 2009, se registraron 64 nacimientos por cada 1 000 mujeres adolescentes en el país, cifra que en 2014 aumentó a 77.^5,6 Con el fin de disminuir esta tendencia, en 2015 la Estrategia Nacional para la Prevención del Embarazo en Adolescentes (ENAPEA) propuso políticas y acciones intersectoriales,²las cuales han ayudado a mejorar la oferta de servicios de salud sexual y reproductiva dirigida a esta población. De acuerdo con las proyecciones de población del Consejo Nacional de Población (Conapo), en 2018 se reportó un descenso en la fecundidad adolescente (70.5 hijos nacidos vivos [HNV] por cada 1 000 mujeres); ⁷ no obstante, la fecundidad sigue siendo elevada en comparación con otros países de la región de América Latina y el Caribe, en donde se reportaron 66.5 nacimientos por cada 1 000 mujeres adolescentes.³

Existe evidencia de que el embarazo y la maternidad en la adolescencia están asociados con riesgos a la salud y tienen importantes consecuencias en el contexto social.^8,9,10 Entre estas últimas destacan el aumento de la morbilidad y mortalidad de la madre y su hijo,^11,12 y el incremento de la deserción y rezago escolar,¹³situaciones que reducen las oportunidades de progreso social y profesional de las madres que a muy temprana edad ven limitado su proyecto de vida.^14,15 En este sentido, el embarazo y la maternidad en adolescentes contribuyen a perpetuar el círculo de enfermedad y pobreza, ya que incrementan la vulnerabilidad social existente al prevalecer en adolescentes de hogares más pobres, rurales, indígenas y con menores oportunidades de desarrollo.^1,6,16

Aunado a lo anterior, la tendencia hacia un inicio más temprano de la vida sexual ^2,17 y la baja utilización de métodos anticonceptivos ⁶ han contribuido a incrementar la tasa de fecundidad de mujeres de 15 a 19 años de edad. Adicionalmente, la fecundidad de las adolescentes de 12 a 14 años aumentó de 2.2 hijos por cada 1 000 mujeres en 2003 a 3.6 en 2016, cifra que es aún mayor entre adolescentes que viven en condiciones sociales desfavorables.¹⁸

El panorama descrito pone en evidencia la relevancia de seguir estudiando este tema. Por tal motivo, en este estudio se analiza la tendencia de la maternidad en la adolescencia y sus factores asociados, utilizando información de las Encuestas Nacionales de Salud y Nutrición (Ensanut) en localidades menores de 100 000 habitantes.

Material y métodos

Se utilizó la Ensanut 100k 2018, con representatividad en localidades menores de 100 000 habitantes;¹⁹con fines de comparación, se utilizaron submuestras de las Ensanut nacionales 2006 y 2012 ^20,21 que sólo consideran información de las localidades menores de 100 000 habitantes. Para el análisis comparativo entre encuestas, se identificaron variables homogéneas. Los procedimientos operativos de las Ensanut fueron autorizados por las Comisiones de Ética, Investigación y Bioseguridad del Instituto Nacional de Salud Pública. El levantamiento de información de las Ensanut 2006 y 2012 se realizó en los meses de octubre a mayo,^22,23y la Ensanut 100k de marzo a junio de 2018. Se incluyeron 16 686 mujeres de 12 a 24 años; la figura 1 ilustra detalladamente la selección de la muestra utilizada para las tres encuestas. Las características sociodemográficas, sexuales y reproductivas se obtuvieron de la información recabada en los cuestionarios de adolescentes, adultos y de hogares (cuadro I).

^*Calculado a partir de la fecha de nacimiento del último hijo nacido vivo durante los cinco años previos a la encuesta

Figura I Selección de la muestra de análisis en localidades menores de 100 000 habitantes por año de encuesta. México, Ensanut 2006, 2012 y 2018 

Resultados

En la figura 2 se presenta en 2006, 2012 y 2018 el porcentaje de mujeres, residentes en localidades menores de 100 000 habitantes, con maternidad en la adolescencia. Se observa que, en mujeres de 12 a 19 años, la prevalencia se triplica entre 2006 y 2018 al pasar de 5.4 a 15.4%. En contraste, en el grupo de 20 a 24 años la tendencia fue estable en esos mismos años (16.5% en 2006, 16.8% en 2012 y 14.6% en 2018).

Figura 2 Porcentaje de mujeres de 12 a 24 años con último hijo nacido vivo en la adolescencia, por año de la encuesta. México, Ensanut 2006, 2012 y 2018 

Al comparar entre encuestas las características sociodemográficas de las mujeres que fueron madres en la adolescencia, se encontraron diferencias estadísticas en la proporción de mujeres de 12 a 19 años que viven en hogares de nivel económico bajo, con incrementos de 54.2% en 2006 a 75.1% en 2018 (p<0.05). También se encontró un incremento significativo (p<0.005) en el uso de anticonceptivos modernos en la primera relación sexual al pasar de 24.1% en 2006 a 59.7% en 2018. Respecto al número de parejas sexuales, se muestra que la proporción de mujeres con tres o más parejas disminuyó entre 2012 y 2018, de 7.0 a 5.9%, respectivamente (p<0.001). Asimismo, se encontró una proporción menor de mujeres que declararon haber tenido al menos un aborto, con un descenso acentuado de 4.4% en 2006 a 0.3% en 2018 (p<0.001), mientras que la proporción de primigestas se incrementó de 74.7% en 2012 a 87.4% en 2018 (p<0.1) (cuadro II).

En el caso de las mujeres de 20 a 24 años, se presentó una tendencia de disminución de rezago educativo a través de los años, de 46.9% en 2006 a 22.7% en 2018 (p<0.005); la proporción de mujeres que reportó asistir a la escuela al momento de la encuesta decreció de 9.2% en 2006 a 2.6% en 2018 (p<0.1). También se encontró una mayor proporción de adultas que señalaron ser jefas de hogar, de 2.2% en 2006 a 14.5% en 2018 (p<0.001) ( cuadro II).

Respecto a las mujeres que reportaron maternidad y contar con algún esquema de financiamiento en salud (p<0.001), se observa una tendencia decreciente en el tiempo entre aquéllas que reportaron no contar con ninguno, de 66.7% en 2006 a 8.3% en 2018 en mujeres de 12 a 19 años de edad, y de 69.2 a 18.5% en las de 20 a 24. Asimismo, se encontró un aumento pronunciado en las adscritas al Seguro Popular de 16.8% en 2006 a 81.0% en 2018 en el primer grupo de edad, y de 13.0 a 73.8% en el segundo grupo ( cuadro II).

En el modelo 1 (cuadro III) se observa que en las mujeres de 12 a 19 años la asistencia actual a la escuela y el uso de anticonceptivos modernos en la primera relación sexual reducen la prevalencia de maternidad en la adolescencia (RP=0.3, IC95%:0.2-0.5, RP=0.8, IC95%:0.6-1.0, respectivamente), mientras que pertenecer a un hogar de estrato bajo la incrementa (RP=1.2, IC95%:1.0-1.4). Por otra parte, contar con algún esquema de financiamiento en salud se asocia con mayor prevalencia de maternidad en la adolescencia (RP=1.5, IC95%:1.1-2.3 para seguridad social y RP=1.7, IC95%:1.3-2.2 para Seguro Popular).

En el modelo 2 se encontró que en el grupo de mujeres adultas la asistencia actual a la escuela es un factor que reduce la prevalencia de ser madre en la adolescencia (RP=0.3, IC95%:0.2-0.6) (cuadro III). Al controlar por las variables inicio de vida sexual temprano y uso de MAC (modelo 3), se observó que la asistencia actual a la escuela y el uso de anticonceptivos modernos en la primera relación sexual disminuyen la prevalencia de ser madre en la adolescencia (RP=0.4, IC95%:0.2-0.7 y RP=0.6, IC95%:0.4-0.9, respectivamente). Por el contrario, el inicio de vida sexual temprano aumenta la prevalencia de maternidad (RP=1.7, IC95%:1.2-2.4, respectivamente).

Discusión

La maternidad en la adolescencia en mujeres de 12 a 19 y de 20 a 24 años de edad que habitan en localidades menores de 100 000 habitantes, analizada en tres momentos en el tiempo, muestra una menor prevalencia en las adolescentes que asisten a la escuela al momento de la encuesta y que usaron métodos anticonceptivos modernos en la primera relación sexual, mientras que pertenecer a hogares con menores capacidades económicas, entre las mujeres de 12 a 19, incrementa esa prevalencia. Si se toma en consideración que la fecundidad de las adolescentes es diferencial según el tamaño de la localidad de residencia,² este estudio contribuye a ampliar el conocimiento sobre esta problemática, en particular en las que habitan en localidades menores de 100 000 habitantes.

Uno de nuestros hallazgos en los dos grupos de mujeres fue que la asistencia a la escuela es un factor protector para la maternidad en la adolescencia, resultado que concuerda con lo encontrado en otros estudios.^13,25 En relación con esto, se ha reconocido que la ampliación de la cobertura educativa, las estrategias de permanencia en la escuela y la disminución del rezago educativo pueden contribuir a que un mayor número de adolescentes accedan a una educación sexual integral y con ello fortalezcan sus conocimientos para ejercer una sexualidad informada y responsable.

Con respecto al uso de anticonceptivos modernos en la primera relación sexual, los presentes resultados confirman que en ambos grupos de mujeres disminuye la prevalencia de embarazo y maternidad en la adolescencia. Este hallazgo concuerda con lo encontrado en investigaciones previas^26,27 y es consistente con lo que se ha señalado sobre la importancia que tienen el conocimiento y el uso adecuado de MAC, por ser esto reconocido como una de las principales intervenciones que garantiza la disminución del embarazo y, por consecuencia, de la maternidad en la adolescencia.^28,29 En relación con los dos hallazgos señalados, existe evidencia de que un nivel bajo de escolaridad se asocia con menor conocimiento y uso de anticonceptivos, una menor planeación de la primera relación sexual e inicio temprano de vida sexual.^26,30,31

También se encontró que el inicio de vida sexual temprano es un factor que incrementa la prevalencia de maternidad en la adolescencia, resultado que coincide con lo reportado en otros estudios.^25,32 Esta situación se agrava si se considera que el inicio sexual es cada vez a edades más tempranas, que pocos adolescentes usan MAC en el debut sexual³³y que la disminución de la fecundidad adolescente es menor que en otros grupos de edad, tanto por el bajo uso de MAC como por el incremento de la población que inicia vida sexual.² Este panorama evidencia que hay serios obstáculos para la disminución del embarazo y la maternidad en la adolescencia.

Esta última es una problemática multidimensional que se asocia con vulnerabilidad social.^{3,27,28,29,34} Los resultados de este estudio muestran que vivir en hogares con menores capacidades económicas incrementa la prevalencia de que las mujeres adolescentes sean madres. Este hallazgo es consistente con lo que diversos autores señalan sobre la estrecha relación entre pobreza y menores oportunidades de educación y empleo,^{25, 28,30,32}así como con mayor probabilidad de unión marital y fecundidad en edades tempranas. Al mismo tiempo, la maternidad en la adolescencia tiene efectos negativos en la educación, lo que limita las oportunidades futuras de las madres adolescentes y de sus hijos, perpetuándose así el ciclo de pobreza.^16,33,35,36

Respecto al esquema de financiamiento en salud, llama la atención la mayor prevalencia de maternidad entre mujeres con seguridad social y con Seguro Popular. Esto podría ser efecto de la implementación de la cobertura universal en salud centrada en la mejora a la salud materna, con un paquete de servicios gratuitos a través de la Estrategia de Embarazo Saludable (2008), lo que alentaría que más adolescentes embarazadas hicieran uso de los servicios de salud materna ofrecidos tanto por la seguridad social como por el Seguro Popular.³⁵ Si se toma en consideración lo anterior, y dada la naturaleza transversal de las encuestas que sólo permiten establecer asociaciones, estudios previos han documentado que la relación entre contar con esquema de financiamiento en salud y una mayor probabilidad de maternidad en la adolescencia puede explicarse a partir de la política focalizada en mejorar la cobertura de servicios de salud en las mujeres embarazadas.³⁶

En este trabajo se han identificado algunas limitaciones que deben señalarse. Dado que se trata del análisis de encuestas transversales, existen problemas de temporalidad entre causa-efecto; por este motivo, no se puede establecer causalidad entre variables como estado conyugal, ser jefa de hogar y contar con esquema de financiamiento en salud en mujeres con HNV en la adolescencia. Otra limitación es que se está considerando al grupo de mujeres de 12 a 19 años, el cual aún no ha finalizado el periodo de exposición al riesgo de embarazarse y de ser madres en la adolescencia, razón por la que no se pueden hacer generalizaciones. Finalmente, el cuestionario de adultos de la encuesta 2006 no incluyó algunas variables de interés, lo que limitó su inclusión en el presente análisis.

En resumen, se puede considerar que los hallazgos encontrados dan cuenta de la consistente persistencia que factores como la asistencia a la escuela, uso de métodos anticonceptivos y situación socioeconómica del hogar tienen con la maternidad en la adolescencia. Esto lleva a reflexionar sobre la necesidad de ampliar y profundizar el conocimiento de los procesos que motivan la reproducción adolescente para entender que para algunas mujeres este suceso forma parte de su proyecto de vida, motivado por las escasas oportunidades de desarrollo.

En este sentido, se reconoce la necesidad de reforzar estrategias y acciones públicas focalizadas y acotadas a los grupos susceptibles de experimentar este evento desde diversos ámbitos, sociales e interinstitucionales, y desde los distintos niveles de gobierno.