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Los síntomas depresivos son indicadores observables de depresión en el paciente que pueden ser identificados tanto por él, como por cuidadores o familiares. Las guías de diagnóstico clínico consideran la depresión como el decaimiento del estado de ánimo durante más de dos semanas y la pérdida de disfrute de actividades que anteriormente eran placenteras. Las manifestaciones clínicas que pueden acompañar esta condición del estado de ánimo son dificultades motrices, alteraciones en el apetito o hipersomnia, así como manifestaciones comportamentales tales como ideas suicidas o dificultad para concentrarse en tareas cotidianas.1,2
En casos de cáncer de mama (CaMa), los síntomas depresivos son comorbilidades importantes y predictores de una pobre calidad de vida.3 Pueden causar distrés en los familiares y cuidadores,4,5le dan menos tiempo de sobrevivencia a la paciente oncológica, en especial cuando se acompañan de dolor o malestares físicos,6 y afectan en su función sexual,7 percepción corporal8 y autoestima.9
Las intervenciones no farmacológicas (INF) son una alternativa para reducir la sintomatología depresiva en mujeres con CaMa. Para fines de este trabajo, se consideran como INF aquellas que tienen por objeto la detención, reducción o curación de la enfermedad sin utilizar fármacos (alopatía u homeopatía), suplementos dietéticos, ni equipo médico (quirúrgicos, agujas, radiológico, etc.). Se tratan de actividades planeadas y secuenciadas que modifican el estado de salud mental y/o físico de la paciente a través del eje hipotalámico-hipofisiario-adrenal y la mejora de la función inmune.10,11,12 Bajo este planteamiento, el propósito de este artículo es describir y discutir los resultados de las INF adyuvantes en la reducción de los síntomas depresivos entre mujeres con CaMa.
Material y métodos
Se revisaron las fuentes a través de una búsqueda sistemática sobre intervenciones no farmacológicas aplicadas a pacientes con cáncer y síntomas depresivos. Las búsquedas se efectuaron en las bases de datos de Biblioteca Cochrane, MedLINE, ScIELO, APA PsycNET, LILACS, EVIPNet y EMBASE, del 1 de enero de 2006 al 31 de diciembre de 2017, con restricciones de idioma inglés, español y portugués. Los criterios de inclusión fueron que las INF se hubieran implementado sin una terapia farmacológica concomitante y que incluyeran pacientes con CaMa.
Se utilizó una estrategia de búsqueda combinada. Los descriptores médicos empleados fueron breast neoplasm y depression. Las palabras claves para la búsqueda fueron breast cancer y depressive symptoms y con el operador booleano “no” se filtraron los estudios farmacológicos. Un ejemplo de la estrategia utilizada en MedLINE fue: ((((neoplasia de mama [Términos MeSH]) AND cáncer de mama [Título / Resumen])) AND ((síntomas depresivos [Título / Resumen)) OR depresión [Título / Resumen])).
Resultados
En general, se encontró que existe una gama amplia de INF para tratar los síntomas depresivos en las pacientes diagnosticadas con CaMa, cuya función puede centrarse en disminuir el estado de ánimo negativo y/o aumentar el positivo. Clasificadas de acuerdo a la dimensión que estimulan los terapeutas, las INF pueden ser psicosociales o físicas. Ambos tipos incluyen diferentes estrategias terapéuticas (i.e. herramientas por las cuales se reducen los síntomas depresivos) que se muestran en el cuadro I, en el cual, el área de los rectángulos representa la frecuencia relativa con la que se implementan.
Cuadro I Proporción de estrategias terapéuticas implementadas en diversos países, en intervenciones no farmacológicas adyuvantes en mujeres con cáncer, 1997 a 2017
Como se puede observar, las INF para las pacientes oncológicas estimulan con mayor frecuencia la dimensión psicosocial que la física. Dentro de las primeras están las que promueven cambios de ideas o generan catarsis, reflexión, creatividad y/o soporte social. Las segundas incluyen estrategias como actividades corporales para aumentar los movimientos o mejorar la respiración, la actividad sexual o el sentido del humor.
Intervenciones no farmacológicas psicosociales
Psicoterapia
Consiste en un conjunto de técnicas basadas en diálogos con expertos en salud mental que utilizan distintos enfoques como: terapia cognitiva,13 cognitiva conductual14(la más frecuente), cognitiva existencial,15 activación conductual,16 psicodinámica breve,17resolución de problemas18 e hipnosis.19 Todos estos enfoques tienen la finalidad de que la paciente se adapte a su nuevo diagnóstico, afronte la enfermedad, tome las mejores decisiones personales y familiares, y, además, reducen su sufrimiento o angustia respecto a la posibilidad de la muerte. Las estrategias terapéuticas comunes son propiciar el cambio de ideas o la resignificación de las experiencias y generar catarsis o descargas de afectos negativos.
Es importante destacar que estas INF no necesariamente son mutuamente excluyentes. Por ejemplo, la hipnosis ha sido utilizada en ensayos clínicos de forma independiente, pero también como parte de la psicoterapia breve.20 A través de la relajación, la reducción de incertidumbre y estrés, así como el control de ideas intrusivas (incluyendo las suicidas), se ha observado un incremento en la recaptación de serotonina21 y la reducción del cortisol,22 que son respuestas fisiológicas deseables.
La psicoterapia reduce significativamente los síntomas depresivos en mujeres sin metástasis (Diferencia Estandarizada de Medias [DEM]: -1.01; Intervalo de confianza [IC] 95%: -1.83, -0.18),23 sin que la reducción resulte significativa en mujeres con metástasis (DEM: -0.38; IC95%: -5.93, 5.17).24 Aplicada con enfoque cognitivo, la psicoterapia podría reducir también comorbilidades como el aumento de funciones verbales y visoespaciales que suelen verse disminuidas con la quimioterapia.25 Con un enfoque de hipnosis, se ha observado que reduce el estrés, nausea y dolor si se aplica antes de las biopsias o cirugías,19 no obstante, la información sobre el impacto de la hipnosis en la reducción de los síntomas depresivos es escasa, lo cual también ocurre con otros enfoques psicoterapéuticos que no son cognitivo-conductuales.
Meditación
Es un proceso mente-cuerpo basado en la reflexión y el cambio de ideas para obtener una sensación de bienestar.26 Algunos ejemplos de meditación son: observar sin juzgar,27 entrenamiento para el control de la atención28 e imagenería.29 El mecanismo de la meditación es parecido a la psicoterapia con enfoque cognitivo, donde también se observa una reducción de los niveles de cortisol30 y mejor calidad de vida.31 Empleada desde un enfoque más amplio mente-cuerpo, la meditación incluye posturas específicas o activación física y se ha observado que reduce los síntomas depresivos y el estado de ánimo negativo de poco a moderadamente (DEM: 0.44; P<0.001).32
Apoyo social
Es la asistencia para superar barreras del sistema de atención, principalmente económicas, y es proporcionada generalmente por voluntarios. Incluye servicios diversos como consejería, transportación, monitoreo telefónico, traducción, etc. Ejemplos de estas INF son la navegación, que consiste en entrenar a la paciente para que transite con mayor facilidad dentro del sistema hospitalario de atención al CaMa,33 o las intervenciones psicoeducativas, que proveen de información a las pacientes, por parte de un profesional presente o a distancia, sobre los procedimientos clínicos y quirúrgicos, lo que incluye sus reacciones secundarias. Las intervenciones psicoeducativas incrementan los conocimientos y herramientas instrumentales para afrontar el CaMa.34
En general, los programas de apoyo social amplían el autocuidado y la sensación de control sobre los tratamientos,35 sin embargo, es difícil obtener una medida cuantitativa global del impacto de estas INF sobre los síntomas depresivos debido a la diversidad en sus métodos para brindar el apoyo. Además, al estar dirigidos a grupos poblacionales específicos, los programas de apoyo social suelen incluir un número reducido de pacientes en las investigaciones, lo que dificulta estadísticamente estimar un impacto sumario.
Arte terapia
El arte terapia es la combinación de técnicas artísticas aplicadas para que la paciente logre canalizar sus emociones negativas y recree emociones positivas. Regularmente incluye música, la cual puede utilizarse como técnica en sí misma. La música terapia consiste en una exposición programada a estímulos musicales que resultan placenteros para la paciente. Va acompañada de técnicas de expresión corporal o escrita, como la danza,36 la escritura37 o la contemplación estética. La música terapia puede ser proporcionada no sólo por profesionales en salud mental, sino también por personal de enfermería y expertos en artes, en hospitales o sitios destinados a tal fin.38
A nivel biológico, la música produce reacciones en el sistema neurológico, como la activación del eje hipotalámico y el aumento de la actividad eléctrica del cerebro (por lo que está contraindicada para pacientes epilépticas),38 lo que facilita la relajación y la generación de imágenes positivas. A nivel psicosocial, promueve respuestas condicionadas y reflejas en las pacientes,39 que las predispone hacia sensaciones placenteras, como el impulso de bailar.
En mujeres con CaMa, la evidencia muestra que la música terapia reduce la ansiedad durante los tratamientos hospitalarios, no obstante, la información de su impacto sobre los síntomas depresivos es inconclusa. En general, el arte terapia ha mostrado una mejora marginalmente significativa sobre los síntomas depresivos cuando se ha impartido durante los tratamientos hospitalarios primarios contra el CaMa o acompañado de otras técnicas como la relajación muscular progresiva (DEM= −0.30, IC95%: −0.60, 0.00).40
Intervenciones no farmacológicas físicas
Ejercicio
Es definido como cualquier movimiento corporal estructurado que aumenta el gasto energético, llevado a cabo de manera sistemática en términos de frecuencia, intensidad y duración.41 El ejercicio se clasifica como aeróbico, si requiere de oxígeno para producir energía, y anaeróbico, si demanda otras fuentes de energía.42 Es la INF más recomendada por los médicos para pacientes oncológicas en general, incluyendo las de CaMa.
El ejercicio puede disminuir los síntomas depresivos a través de diferentes mecanismos. A nivel biológico, da un mayor aprovechamiento del oxígeno, cambia la concentración de monoaminas43 y mejora la función inmune.44 A nivel psicosocial, mejora la percepción corporal, el control motor y equilibrio al realizar movimientos corporales.45 A nivel social, el ejercicio es ampliamente aceptado y genera realimentaciones sociales positivas en los demás, lo que hace que la paciente se sienta corporalmente más atractiva.46
La práctica del ejercicio ligero, como la caminata de 20 a 40 minutos algunas veces por semana, se ha asociado consistentemente a una pequeña reducción de síntomas depresivos en población sana47 y con diversos tipos de cáncer;48 sin embargo, en pacientes con CaMa, se ha reportado una mejoría estadísticamente no significativa (DEM: -0.15; IC95%: -0.30, 0.01). A pesar de esto, el ejercicio se recomienda ya que reduce otras comorbilidades como la fatiga y el deterioro de las funciones cognitivas (DEM: -0.28; IC95%: -0.41, -0.16 y DEM: -11.55, IC95%: -22.06, -1.05, respectivamente).49
Masaje
El masaje comprende diversas técnicas por las cuales un terapeuta mueve, presiona, frota o estira músculos y otros tejidos conectivos en la paciente a un ritmo regular, con varios niveles de presión.50 Implica una exposición pasiva de la paciente hacia los estímulos que el terapeuta aplica sobre ella y menor actividad física en comparación con el ejercicio, aunque puede haber también una auto aplicación.51 No es recomendable en pacientes con linfedemas severos o deshidratación.52
Se ha sugerido que el masaje actúa a través de la estimulación de la red nerviosa simpática, pero se desconoce el mecanismo. El masaje reduce ligeramente la ansiedad y el dolor,53 además de que incrementa la calidad de vida, aunque la evidencia sumaria no muestra una reducción de los síntomas depresivos en pacientes con CaMa (DEM: -0.23; IC95%: -0.56, 0.10).54
Risaterapia
La risa es un recurso terapéutico basado en la transformación directa del sentido del humor de la paciente.55A nivel biológico supone una activación de campos hipotalámicos, una mejora en la red de citocinas vinculadas al sueño y una liberación de beta endorfinas que pueden funcionar como anestésicas.56 A nivel psicosocial, la risa genera un ambiente reconfortante en el hospital o lugar donde la paciente afronte el tratamiento para el CaMa, crea un sentido de cohesión entre cuidadores y pacientes y ayuda a afrontar situaciones difíciles.57
En tres ensayos clínicos se ha reportado una disminución significativa de los síntomas depresivos58,59 y del estado de ánimo negativo,60 pero uno de ellos es sobre pacientes con cáncer en general. No hay suficiente información concluyente sobre esta INF en pacientes con CaMa.61
Intervenciones no farmacológicas combinadas
En la práctica cotidiana, con las pacientes oncológicas se utilizan combinaciones de las terapias listadas anteriormente. A continuación, se describen dos de las más frecuentes y se presenta, en el cuadro II,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86los nombres de otras terapias combinadas utilizadas en pacientes con CaMa.
En inglés: a= Mindfullness-Based Stress Reduction; b= Support group with coaching; c= Imagery Intervention
Cuadro II Combinación de estrategias terapéuticas en intervenciones no farmacológicas adyuvantes en pacientes con cáncer en diversos países, 1997-2017
Yoga
Es definido por la American Cancer Society como una forma de ejercicio anaeróbico que involucra un programa de posturas precisas y agrega actividades de respiración.87 A diferencia del ejercicio, que se basa principalmente en el movimiento, el yoga pone énfasis en posturas corporales (asanas)
y agrega técnicas para controlar o modificar la respiración (pranayama).88 Suele subclasificarse en más de 10 subtipos, regularmente en función del origen o autor de las técnicas.89
Los mecanismos terapéuticos subyacentes del yoga son similares al ejercicio. Se ha observado que, a nivel biológico, el yoga mejora las funciones inmunológicas como consecuencia de la reducción de la actividad simpática, el aumento de la actividad parasimpática, la normalización del cortisol y la regulación de la red de monoaminas.90
El yoga basado sólo en posturas físicas se ha relacionado inconsistentemente con una reducción de los síntomas depresivos.91,92Una modalidad exitosa reciente de yoga combinado con meditación (descrita anteriormente como predominantemente cognitiva) es conocida como Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR), la cual ha mostrado una reducción consistente de los síntomas depresivos.93,94,95,96 En un meta análisis, se calculó que el yoga redujo significativamente los síntomas depresivos en pacientes con diversos tipos de cáncer,32 sin embargo, éste incluyó intervenciones de yoga mezclado con meditación o cambio cognitivo, por lo que en realidad el potencial beneficio de la INF es combinado (DEM: 0.44; IC95%: 0.24, 0.64).
Terapia de pareja
La terapia de pareja consiste en un conjunto de técnicas para mejorar el afecto y la función sexual de la paciente, aspectos que generalmente se deterioran debido al tratamiento primario contra el CaMa, el cual afecta en la imagen corporal, el autoestima y la comunicación en pareja.97,98 Sobre esta INF se encontró que no hay evidencia suficiente de que funcione como reductora de la sintomatología depresiva en las mujeres con CaMa (DEM: 0.13; IC95%: -2.44, 2.70).67
Discusión
Como se ha mostrado en esta revisión, existen diversas INF que se utilizan como coadyuvantes en el tratamiento de mujeres con CaMa, las cuales pueden estimular principalmente las dimensiones físicas o psicosociales a través de, al menos, nueve diferentes estrategias terapéuticas, entre las que sobresalen el ejercicio, la psicoterapia y el yoga con meditación. La combinación de dichas estrategias da como resultado un gran número de INF, de las cuales sobresale la MBSR.
La psicoterapia con enfoque cognitivo-conductual ha mostrado de manera constante beneficios sobre los síntomas depresivos.99 Así mismo, la evidencia disponible sobre la reducción de síntomas depresivos por el yoga es positiva, siempre y cuando se acompañe de la meditación.100 Por otro lado, el efecto del ejercicio es inconsistente,48,49 pero se ha sugerido que las diferencias encontradas a través de los estudios están relacionadas con variaciones en su duración. La reducción de síntomas depresivos se identificó con ejercicios aeróbicos de 180 minutos por semana para pacientes de CaMa sin tratamiento y de 90 a 120 minutos en mujeres con tratamiento activo.101 Adicionalmente, se debe considerar que el beneficio potencial del ejercicio podría ser subestimado debido a que en los ensayos clínicos donde se ha evaluado, se ha observado su práctica en el grupo control102 y por razones éticas no ha sido posible restringirlo.
El impacto de otras INF en los síntomas depresivos se desconoce debido, en parte, a la diversidad de estrategias terapéuticas que reducen la posibilidad de contar con un número mínimo suficiente de INF comparables para estimar su efecto sumario. Por lo anterior, el presente trabajo propone una forma de agruparlas que permita, por un lado, preservar las dimensiones que se estimulan en las intervenciones y, por otro, caracterizarlas en grupos homogéneos, de acuerdo a las estrategias implementadas. También, otro factor que dificulta la evaluación del impacto sumario de las INF es la diversidad en su duración: en una ocasión,72,103 dos o más veces por semana,104 durante un mes105 o varios meses.106
Algunas limitaciones del presente trabajo incluyen la posibilidad de no haber tomado en cuenta la totalidad de artículos disponibles en el tema, ya que no se realizaron búsquedas secundarias. De igual forma, la búsqueda se limitó sólo a tres idiomas. Como resultado, las categorías de las INF son una propuesta de clasificación que pudiera ser modificada a la luz de futuras revisiones.
En conclusión, con base en la evidencia revisada, se recomienda el uso de la psicoterapia y yoga con meditación para reducir los síntomas depresivos en pacientes con CaMa. Asimismo, se propone incrementar la investigación para determinar la magnitud de la reducción de los síntomas depresivos en función tanto de su gravedad, como de la presencia de comorbilidades (como fatiga y linfedemas) y de acuerdo a las diversas INF existentes. Para lograr lo anterior, las categorías de clasificación propuestas en este estudio podrían ser de utilidad.
