Introducción

El cáncer de pulmón no sólo es la primera causa de muerte por cáncer, es además la más evitable, ya que la mayoría de los casos de este cáncer son secundarios al tabaquismo. El cáncer de pulmón es una epidemia que, como otras, tiene una etiología y un vector. La causa es el tabaquismo a través de la industria tabacalera. El objetivo de este trabajo es resaltar la importancia de la prevención del tabaquismo como estrategia para disminuir el impacto del cáncer de pulmón en la salud pública.

Los reportes de cáncer de pulmón a fines del siglo XIX eran anecdóticos. Todavía durante las primeras décadas del siglo pasado la incidencia era de tres casos por cada 100 000, y aumentó de manera dramática en la década de los setenta a 446 por cada 100 000 hombres entre 55 y 74 años de edad. Este incremento no tiene par en otras epidemias secundarias a la conducta humana.

Si bien el consumo de tabaco se practica desde hace siglos, fue el invento de la máquina para hacer cigarros por James Bonsack en 1882 lo que detonó el consumo. De ahí que podemos afirmar que este artefacto sea el más letal jamás fabricado, por encima de las armas de fuego.

Ya desde antes de 1950, la información científica que se había acumulado sobre la relación del tabaquismo y el cáncer de pulmón era convincente. En 1939, de una serie de 96 pacientes con cáncer de pulmón, 93 eran fumadores.¹ No obstante, la evidencia adquirió mayor contundencia con las publicaciones de Doll y Hill en Inglaterra² y de Wynder y Graham en Estados Unidos.³ En el reporte inglés, sólo dos de 649 hombres con cáncer de pulmón no habían fumado y en el americano ocho de 605. Sin embargo, la misma comunidad científica cuestionó los resultados, hecho que sólo se explica como un reflejo de la esclavitud a la nicotina y la distorsión del juicio que puede causar una adicción, particularmente a la nicotina, que es una de las sustancias más adictivas que existen.⁴ Nada menos que Ronald A. Fisher, el prestigiado matemático que introdujo la P y su valor en la significancia estadística, rechazaba que fumar fuera la principal causa del cáncer de pulmón y mencionaba lo que parecería un comentario cínico: “hasta reducía el riesgo”.⁵ Una editorial del New England Journal of Medicine, publicada en 1953, refleja la opinión de autoridades médicas de esa época: “entre 1940 y 1950 el cáncer de pulmón se incrementó 133% y el de colon 3.5%. Esta tendencia es una consideración secundaria dado que no forma parte de la evidencia que incrimina al tabaco como factor etiológico del cáncer de pulmón”.⁶

Discusión

El potencial carcinogénico del humo del tabaco es extraordinariamente alto por la gran cantidad de carcinógenos que contiene⁷ y, cuanto menor es la edad de la persona, mayor es la susceptibilidad del DNA a ser dañado.⁸No existe un nivel de tabaquismo exento de riesgo. A partir de un cigarro al día, aumenta la incidencia de cáncer.⁹ A los 60 años, 16% de quienes han fumado desde jóvenes desarrolla cáncer de pulmón. Este riesgo aumenta a 25% en presencia de ciertos polimorfismos que, además de incrementar el riesgo de cáncer, amplían la susceptibilidad a desarrollar adicción a la nicotina.¹⁰ Esta alteración molecular explica el patrón de algunas familias con tabaquismo intenso y mayor frecuencia de cáncer de pulmón.

La intensidad y la duración del tabaquismo también influyen en el tipo histológico de cáncer. El carcinoma de células pequeñas es mucho más frecuente en quienes han fumado más de 30 años y durante los primeros 10 años después de haber dejado de fumar. Esto explica por qué hace 3 a 4 décadas su frecuencia era mucho mayor que en la actualidad. Si bien la prevalencia de tabaquismo sigue siendo alta, su duración ha disminuido. Este efecto en el carcinoma de células pequeñas es menor para otros tipos histológicos, como el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma; esta última con una menor asociación al tabaquismo que las otras dos.¹¹

Otro aspecto trascendente en la frecuencia relativa de los diferentes subtipos de carcinomas pulmonares es la relación entre la frecuencia del carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma. En la década de los cincuenta, la relación a favor del epidermoide era 17:1; en la actualidad es más frecuente el adenocarcinoma. Una de las principales razones a las que se atribuye esta inversión en la frecuencia es el cambio en la fabricación del cigarro.¹² La introducción de los filtros y la reducción en la concentración de nicotina han generado que el fumador inhale más profundo, ya que como lo que desea es la nicotina, realiza un mayor esfuerzo para absorber la mayor cantidad de nicotina y compensar cierta resistencia del filtro al paso del humo. De esta manera, el humo se distribuye de manera más completa en los pulmones. El adenocarcinoma es la transformación maligna más frecuente del epitelio de los bronquios distales.¹³

Las modificaciones que la industria tabacalera ha desarrollado en los cigarros no han reducido el riesgo de cáncer pero sí han generado en los fumadores la percepción de que consumen cigarros menos dañinos.¹⁴ Esto aplica a los filtros, las denominaciones light y ultra light, cigarros con perforaciones, etc. A pesar del daño que causan las diferentes modalidades de cigarros, la industria tabacalera ha tenido éxito en transmitirle a la población la idea de un cigarro “menos tóxico” y “más fino”. Baste recordar el comentario, todavía muy frecuente, de quien se refiere a algún familiar fallecido por cáncer de pulmón: “es que fumaba cigarros muy corrientes, sin filtro”. Algunos fumadores motivados para dejar de fumar, inclusive cambian a cigarros light, con la intención de transitar a la cesación. Este camino resulta contraproducente, ya que el uso de este tipo de cigarros hace más difícil dejar de fumar.¹⁵

Quien continúa fumando cuando se establece el diagnóstico de cáncer tiene más posibilidades de cursar con un estadio más avanzado que quien dejó de fumar antes del diagnóstico.¹⁶ Y, una vez hecho el diagnóstico de cáncer, nunca es tarde para dejar de fumar ya que el pronóstico de los pacientes mejora con la abstención del tabaquismo.¹⁷ Son varias las razones por las que los pacientes con cáncer tienen un mejor pronóstico si dejan de fumar. Uno de los mecanismos de daño secundarios al tabaquismo es el efecto en el endotelio vascular. Esto reduce la oxigenación de los tejidos de manera inmediata entre 25 y 50%. Este daño vascular limita además el acceso de los medicamentos a las células y reduce la efectividad de la radioterapia.

Lo anterior destaca que la importancia de la cesación se aplica no sólo a quien no ha desarrollado cáncer o alguna otra enfermedad secundaria al tabaquismo, sino también a quien ya tiene cáncer. Las diferentes alternativas farmacológicas y apoyos para dejar de fumar representan todo un capítulo en el área del tabaquismo que no se cubre en este artículo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que lo que se busca con el uso de los diferentes productos médicos que contienen únicamente nicotina debe ser consumirlos de manera temporal con el objetivo de llegar a evitar totalmente el consumo de nicotina, ya que ésta, como se menciona más adelante, también es tóxica.

Otras modalidades de tabaquismo como los puros y las pipas de agua son percibidas equivocadamente como menos tóxicas, lo que desafortunadamente genera una falsa confianza para el usuario y un riesgo para el fumador pasivo. El humo de los puros contiene mayor cantidad de nicotina, monóxido de carbono, carcinógenos y DDT que el del cigarro, y eliminarlo del medio ambiente lleva más tiempo; sin embargo, como el pH del humo de los puros es más alcalino que el del cigarro, facilita la absorción de la nicotina en la mucosa oral, por lo que, de manera instintiva, muchos fumadores no inhalan el humo, es decir “no le dan el golpe”.¹⁸ Las pipas de agua son, en relación con los cigarros, semejantes a los puros en su mayor contenido de toxinas.¹⁹ En los bares llamados hookah, al día siguiente de una noche de actividad, se han encontrado importantes concentraciones de carcinógenos y nicotina.²⁰

En pacientes fumadores que han desarrollado cáncer es de primordial importancia dejar de fumar. La mayoría de los pacientes así lo entienden, pero muchos son incapaces de hacerlo. En estos casos, surge una pregunta de actualidad: ¿los sistemas electrónicos para la adminstración de nicotina son una buena alternativa para continuar recibiendo nicotina? Una respuesta intuitiva es que probablemente estos dispositivos representen un menor daño que el cigarro convenional; sin embargo, la verdadera respuesta es que aun no existe suficiente información sobre las consecuencias de estos productos en la salud a largo plazo. A corto plazo, se ha reportado daño respiratorio. En un estudio de adolescentes chinos, los usuarios de cigarros electrónicos tuvieron más síntomas respiratorios que los fumadores convencionales.²¹La respuesta inmune e inflamatoria en el epitelio nasal se suprime de manera semejante a la que provoca el cigarro convencional.²² También se ha reportado daño cardiovascular con mayor riesgo de infartos y muerte súbita²³ y citotoxicidad secundaria a los solventes,²⁴ lo que debe representar una señal de alarma sobre su impacto oncológico a largo plazo.

La percepción pública de que estos productos contienen únicamente nicotina y saborizantes es falsa. Contienen muchas otras sustancias, como propilen glicol, formaldehido, solventes, nitrosaminas, alcaloides, metales: plomo, cadmio, cromo, plata, etc.²³ Los mismos saborizantes, principalmente la cereza, son tóxicos al pulmón.²⁵ La concentración de nicotina puede ser mayor que en los cigarros convencionales y ciertos niveles pueden ser letales, sobre todo en niños.²⁶ Por otro lado, aun en dosis bajas, la nicotina no es inocua; puede causar vasoconstricción y arritmias²³ y oxidación de lipoproteínas.²⁷

Aun aceptando que los cigarros electrónicos pudieran ser una alternativa para los pacientes oncológicos que no pueden dejar de fumar, debemos tener presente lo siguiente: la nicotina es un mediador de la proliferación celular y progresión tumoral en pacientes con cáncer,²⁸ efecto que puede comprometer la respuesta al tratamiento. De igual manera, en el contexto del control del tabaquismo en el paciente oncológico, quien se va a someter a cirugía debe saber que la nicotina retrasa la cicatrización.²⁹ Dada la toxicidad de los cigarros electrónicos y no habiéndose demostrado que sean efectivos para suspender el tabaquismo -ya que inclusive la mayoría se convierten en usuarios duales-,³⁰ no existe suficiente evidencia para justificar su uso en pacientes con cáncer.

Con la información existente, algo que debe enfatizarse en relación con el uso de los cigarros electrónicos es que, independientemente de los múltiples compuestos tóxicos que contiene, la nicotina no es inocua, inclusive desde el punto de vista oncológico. Y sin que éste sea el espacio para entrar en detalles, un daño grave que no se puede dejar de mencionar es la adicción que puede crear en quienes no eran fumadores antes de usar dispositivos electrónicos. Este aspecto es fundamental cuando se analiza si estas modalidades son realmente una alterrnativa adecuada para reducir el riesgo secundario al tabaquismo. En otras palabras, no ha sido una vía efectiva para dejar de fumar y sí una vía de entrada al tabaquismo y otras drogas, principalmente en los adolescentes.^31,32,33Sin minimizar otras decisiones de carácter médico, hay que tener muy presente que la decisión más importante en materia de salud que se puede tomar es la de fumar o no fumar. Y, habitualmente, ésta se toma durante la adolescencia, sin tener consciencia de las graves consecuencias que puede tener.