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Introducción
En la actualidad existe suficiente evidencia respecto a los beneficios significativos de la actividad física (AF) y el ejercicio físico en la salud,1,2,3lo que incluso ha generado que se le considere una verdadera polipíldora.2 Por otro lado, hay abundante evidencia sobre los efectos deletéreos de la inactividad física y del sedentarismo (SED) en la salud, condiciones asociadas con el desarrollo de obesidad, diabetes mellitus tipo II (DMTII), enfermedad cardiovascular, cáncer, mortalidad, entre otros.4,5,6,7,8Cabe señalar que las vías de acción del SED y del ejercicio físico a nivel molecular parecen ser independientes entre sí,9,10por lo que es posible que se genere un efecto de interferencia a nivel fisiológico cuando una persona es activa físicamente pero altamente sedentaria al mismo tiempo.9,10,11
Por lo tanto, en el ámbito de la salud pública y medicina preventiva es fundamental establecer y categorizar de forma adecuada tanto los niveles de AF y SED de las personas, con el fin de generar estrategias eficientes que ayuden a mejorar su estado de salud. Sin embargo, los métodos tradicionales empleados actualmente para evaluar y categorizar los niveles de AF de la población se han focalizado principalmente en la cantidad de AF de intensidad moderada-vigorosa (AFMV),12y han obviado de alguna manera uno de los principales factores de riesgo que aquejan hoy en día a la población mundial: el SED.4,5,9,11
Desde un punto de vista práctico, actualmente se define a una persona adulta como activa o inactiva físicamente dependiendo de si cumple o no las recomendaciones internacionales de acumular al menos 150 minutos semanales de AFMV;10,13,14sin embargo, no existe un consenso claro respecto a un punto de corte para definir a una persona con alto o bajo nivel de SED. Por lo tanto, es de esperar que la mayoría de la evidencia científica publicada hasta el día de hoy se haya centrado en determinar la asociación independiente entre el tiempo total de AF, AFMV o SED con diversos factores de riesgo cardiometabólico.15,16No obstante, durante los últimos años, algunos estudios han comenzado a emplear metodologías integradoras para clasificar el nivel de AF de las personas, las que consideran tanto la AFMV como el tiempo destinado a actividades sedentarias.17,18,19,20 Cabe destacar que a nivel mundial son muy escasos este tipo de estudios y prácticamente nulos en países latinoamericanos.
De acuerdo con lo anterior, el objetivo del presente estudio fue emplear una nueva metodología para clasificar el nivel de AF de la población chilena combinando los niveles de AFMV y SED con el fin de establecer su asociación con síndrome metabólico (SM).
Material y métodos
Participantes
En este estudio de tipo transversal se incluyeron 5 434 personas mayores de 18 años, todas participantes de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) aplicada durante 2009-2010. Esta encuesta emplea un muestreo estratificado aleatorizado para lograr representatividad a nivel nacional. Es aplicada cada seis años e incluye diversas preguntas y mediciones para establecer el estado de salud general de la población (factores de riesgo, estado nutricional, etc.).21
La recolección de los datos involucró entrevistas personales con todos los participantes, con el fin de conocer su estado de salud, características sociodemográficas y condiciones de vida. Un total de 5 276 (97%) participantes proporcionaron datos validos sobre su nivel de AF a través del cuestionario Global Physical Activity Questionnaire, versión 2 (GPAQ).22 No obstante, fueron incluidas finalmente en el análisis 5 040 personas, quienes contaron con la totalidad de los datos de AF, mediciones antropométricas y muestras sanguíneas.
Aprobación ética
La ENS fue aprobada por el Ministerio de Salud de Chile y llevada a cabo por el Departamento de Salud Pública de la Pontificia Universidad Católica de Chile. El diseño se rigió bajo las normas deontológicas internacionales de estudios en humanos,23,24 y fue aprobada por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Todos los participantes firmaron voluntariamente un consentimiento informado.
Mediciones
La estatura fue medida con una precisión de 0.1 cm usando un estadiómetro portátil, mientras que el peso se midió con una precisión de 0.1 kg usando una balanza digital (Tanita HD313). Todos los participantes debían remover sus zapatos y quedarse con ropa ligera. El índice de masa corporal (IMC) fue calculado a través de la ecuación peso/estaura2 y fue clasificado usando los criterios de la Organización Mundial de la Salud: <18.5 kg.m-2 = bajo peso; 18.5 a 24.9 kg.m2 = peso normal; 25.0 a 29.9 kg.m2 = sobrepeso y ≥30 kg.m2 = obeso).25
Síndrome metabólico
Las muestras de sangre venosa fueron tomadas después de un ayuno nocturno. Las concentraciones de glucosa, triglicéridos y colesterol HDL fueron determinadas a través de métodos enzimáticos calorimétricos empleando kit estandarizados.21La presión arterial fue medida por personal capacitado y se consideró la media de tres mediciones en el análisis. La presencia de SM fue definida empleando los criterios de la NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III).26La obesidad central fue definida a través del perímetro de cintura (PC): >102 cm para hombres y >88 cm para mujeres; triglicéridos: >1.7 mmol.l-1; colesterol HDL: <1.03 mmol.l-1 (hombres) y <1.29 mmol.l-1 (mujeres); PAS: ≥130 mmHg o PAD ≥85 mmHg; glucosa en ayuno: >5.6 mmol.l-1 o tratamiento para diabetes. Cada componente del SM fue clasificado como presente o ausente según los criterios mencionados. La presencia de tres o más componentes fue empleada para establecer la presencia de SM.26
Actividad física
Para determinar el nivel de AF y SED se utilizó la segunda versión del cuestionario Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ) aplicado en la ENS.21 Este cuestionario ha sido desarrollado por la Organización Mundial de la Salud para medir los niveles de AF de la población.22 El GPAQ usa un protocolo estandarizado, por lo que es validado, confiable y adaptable para ser aplicado en diversas culturas.27,28El GPAQ mide el SED (tiempo que se pasa sentado), como también tres dominios de la AF: ocupacional (AF en el trabajo), transporte activo (AF como medio de transporte) y recreacional (AF en tiempo libre). A cada dominio se le asigna un valor de equivalente metabólico (MET): 1 MET; ~3.5 ml.kg.min-1, según el protocolo de evaluación del GPAQ, 4 MET a actividades de intensidad moderada y transporte activo y 8 MET para actividades de intensidad vigorosa.22 Finalmente, la cantidad total de MET acumulados a la semana (suma de los tres dominios de AF) clasifican a la persona dentro de dos categorías generales: “inactiva físicamente” si acumulan <600 MET.min.semana-1, o bien “activa físicamente”, si acumulan ≥600 MET.min.semana-1 (equivalentes a unos 150 min/AFMV/semana).22
El SED es derivado de la siguiente pregunta incluida en el GPAQ: “¿Cuánto tiempo usted destina usualmente a estar sentada o reclinada en un día típico?”. Esta pregunta se centra en el tiempo destinado a estar sentado o reclinado en el trabajo (frente a un escritorio), en el hogar (viendo TV, leyendo, etc.), con amigos (comiendo, jugando cartas, etc.), o transportándose (auto, bus, tren, etc.). No incluye tiempo que se pasa durmiendo.22
Clasificación integradora de la AF
Como fue mencionado anteriormente, las primeras dos categorías surgen a partir de la guía de cálculo y análisis de los datos del GPAQ: activa físicamente o inactiva físicamente. Las otras dos categorías vinculadas al SED se formaron a partir de una adaptación de la metodología empleada por Bakrania y colaboradores.17 De esta manera, se calculó una variable continua a partir de la división entre la cantidad de tiempo SED y AF de intensidad ligera; posteriormente se establecieron cuartiles. Debido a la prevalencia de SED en la población chilena,29 se definió como “alto nivel de SED” a los cuartiles 1 y 2; y como “bajo nivel de SED” a los cuartiles 3 y 4. Finalmente, las cuatro categorías de esta clasificación de AF fueron: “activo y bajo-SED”, “activo y alto-SED”, “inactivo y bajo-SED”, e “inactivo y alto-SED”.
Análisis estadístico
Las características descriptivas ponderadas son presentadas como medias ajustadas con desviación estándar (DE) para variables continuas y como proporciones para variables categóricas. Para contabilizar la probabilidad diferencial de selección, todos los porcentajes y medias se ponderaron con base en los pesos de la muestra proporcionados por la ENS.21 Los datos cuantitativos se verificaron para determinar su normalidad y distribución mediante ensayos de normalidad de asimetría y curtosis. Para determinar la asociación entre las cuatro categorías de AF y SM se aplicó una regresión lineal múltiple, ajustando el análisis a diversas covariables (edad, sexo, nivel de educación y hábito tabáquico). En el caso de cada componente del SM, la regresión se ajustó además al IMC. Se consideró un valor de p<0.05 como estadísticamente significativo. Todos los análisis se realizaron con el programa STATA 14.*
Resultados
En el cuadro I se muestran las características generales de la muestra según cada categoría. En general, se puede mencionar que las personas inactivas físicamente tienen una edad mayor, una mayor prevalencia del sexo femenino, menos años de estudio, un menor hábito tabáquico, un mayor IMC y un menor nivel de AF (de intensidad vigorosa, moderada y ligera).
Table I Características de la muestra según cada categoría de actividad física y sedentarismo. Chile, 2009-2010
| Activo físicamente | Inactivo físicamente | |||||||
| Bajo nivel sedentarismo | Alto nivel sedentarismo | Bajo nivel sedentarismo | Alto nivel sedentarismo | |||||
| N | 2 243 | 1 597 | 449 | 751 | ||||
| % | 44.5 | 31.7 | 8.9 | 14.9 | ||||
| Edad (años) | 45.5(16.3) | 42.9(19.1) | 52.0(18.7) | 52.4(21.7) | ||||
| Sexo femenino (n) | 1 202(53.6%) | 989(61.9%) | 297(66.1%) | 505(67.2%) | ||||
| Educación (n) | ||||||||
| Ed. Básica (≤8 años) | 585(26.1%) | 320(20.1%) | 167(37.3%) | 262(35.0%) | ||||
| Ed. Media (≤12 años) | 1 325(59.1%) | 875(54.8%) | 229(51.1%) | 320(42.8%) | ||||
| >12 años | 332(14.8%) | 401(25.1%) | 52(11.6%) | 166(22.2%) | ||||
| Estado hábito tabáquico (n) | ||||||||
| Nunca | 900(40.1%) | 616(38.6%) | 210(46.8%) | 360(47.9%) | ||||
| Ex-fumador | 520(23.2%) | 391(24.5%) | 114(25.4%) | 174(23.2%) | ||||
| Fumador | 823(36.7%) | 590(36.9%) | 125(27.8%) | 217(28.9%) | ||||
| IMC (kg.m-2) | 27.7 (5.1) | 27.6(5.6) | 28.5(5.2) | 28.6(6.1) | ||||
| Categorías | ||||||||
| <18.5 kg.m2 | 25 (1.2) | 38 (2.6) | 4 (0.98) | 10 (1.5) | ||||
| 18.5 a 24.9 kg.m2 | 585 (28.7) | 456 (31.0) | 103 (26.2) | 184 (27.7) | ||||
| 25.0 a 29.9 kg.m2 | 878 (43.1) | 569 (38.7) | 164 (40.2) | 231 (34.8) | ||||
| ≥30.0 kg.m2 | 549 (26.9) | 407 (27.7) | 136 (33.4) | 239 (36.0) | ||||
| Actividad física | ||||||||
| Total AF (METs.h.semana-1) | 173.64(156.4) | 127.06(128.3) | 1.60(3.1) | 1.34(2.7) | ||||
| AFMV (METs.h-1.semana-1) | 20.8 (21.8) | 13.6 (17.3) | 0.20 (0.13) | 0.03 (0.17) | ||||
| AF vigorosa (min.día-1) | 80.3(147.7) | 43.5(110.1) | 0(0) | 0.12(0.9) | ||||
| AF moderada (min.día-1) | 151.1(165.0) | 117.3(145.6) | 0.30(2.0) | 0.28(1.8) | ||||
| AF ligera (min.día-1) | 60.3(85.9) | 68.0(100.8) | 3.13(6.3) | 2.36(5.3) | ||||
| Tiempo sedentario (h.día-1) | 1.56(0.7) | 5.31(2.2) | 1.51(0.7) | 6.14(2.6) | ||||
AF: actividad física; AFMV: actividad física de intensidad moderada a vigorosa
Datos presentados como media y DE o proporciones de frecuencia (%) para variables categóricas
En el cuadro II se presenta la asociación entre cada categoría de AF y las variables que componen el SM. En general, se aprecia una relación negativa y significativa entre la categoría de referencia “inactivo y alto-SED” y las dos categorías que cumplen con las recomendaciones de AF (“activo y alto-SED” y “activo y bajo-SED”) en relación con el PC (b= -1.64 [-2.83 a -0.46] y b = -1.83 [-2.95 a -0.70], respectivamente (p<0.05); y con las tres categorías más activas: “activo y bajo-SED”, “activo y alto-SED” e “inactivo y bajo-SED”, en relación con los niveles de glucosa (b= -0.26 [-0.47 a -0.04], b= -0.19 [-0.35 a -0.03], y b= -0.18 [-0.32 a -0.02]), respectivamente (p<0.05). No se observan diferencias significativas entre las categorías en el resto de las variables (PAS, PAD, colesterol-HDL y triglicéridos).
Table II Asociación entre cada categoría de actividad física y sedentarismo con variables que componen el síndrome metabólico en adultos chilenos. Chile, 2009-2010
| Variables | Activo físicamente | Inactivo físicamente | ||||||||||||
| Bajo nivel sedentarismo | Alto nivel sedentarismo | Bajo nivel sedentarismo | Alto nivel sedentarismo | |||||||||||
| Beta (IC95%) | p-valor | Beta (IC95%) | p-valor | Beta (IC95%) | p-valor | |||||||||
| PC (cm) | -1.83 (-2.95 to -0.70) | 0.001 | -1.64 (-2.83 to -0.46) | 0.006 | -0.43 (-2.00 to 1.13) | 0.585 | 1.00 (Ref.) | |||||||
| PAS (mmHg) | -0.69 (-2.25 to 0.85) | 0.377 | -0.058 (-1.68 to 1.56) | 0.944 | 0.76 (-1.39 to 2.92) | 0.488 | 1.00 (Ref.) | |||||||
| PAD (mmHg) | 0.97 (-0.07 to 2.01) | 0.084 | 0.42 (-0.51 to 1.37) | 0.373 | 1.01 (-0.24 to 2.26) | 0.115 | 1.00 (Ref.) | |||||||
| Glucosa (mmol.l-1) | -0.26 (-0.47 to -0.04) | 0.018 | -0.19 (-0.35 to -0.03) | 0.018 | -0.18 (-0.32 to -0.02) | 0.023 | 1.00 (Ref.) | |||||||
| Colesterol HDL (mmol.l-1) | -0.01 (-0.05 to 0.02) | 0.482 | -0.01 (-0.05 to 0.02) | 0.450 | -0.003 (-0.05 to 0.04) | 0.891 | 1.00 (Ref.) | |||||||
| Triglicéridos (mmol.l-1) | 0.06 (-0.09 to 0.20) | 0.467 | 0.07 (-0.09 to 0.23) | 0.397 | 0.17 (-0.04 to 0.38) | 0.114 | 1.00 (Ref.) | |||||||
PC: perímetro de cintura; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; HDL: high density lipoprotein
Datos presentados como coeficiente beta ajustado e intervalo de confianza a 95%
Modelo ajustado a la edad, sexo, hábito tabáquico, nivel educacional e IMC
En la figura 1se aprecia la probabilidad de presentar alguno de los factores de riesgo vinculados a SM, según cada categoría de AF. Los resultados demuestran una menor probabilidad de padecer DMTII en las tres categorías más activas físicamente: “activo y bajo-SED” con 56% de protección (RM= 0.44 [0.35 a 0.57]); “activo y alto-SED” con 55% de protección (RM= 0.45 [0.35 a 0.59]), e “inactivo y bajo-SED” con 30% de protección (RM= 0.70 [0.50 a 0.98]). Por su parte, las dos categorías que cumplen con las recomendaciones de AF (“activo y alto-SED” y “activo y bajo-SED”) presentan una protección de 41% (RM= 0.59 [0.50 a 0.70]) y 34% (RM= 0.66 [0.55 a 0.79]) para obesidad central; y una protección de 37% (RM= 0.63 [0.49 a 0.81]) y 28% (RM= 0.72 [0.57 a 0.91]) para SM, respectivamente. Ser menos sedentario en las categorías que no cumplen con las recomendaciones de AF no se asoció a una menor probabilidad de padecer obesidad central y SM.
* Diferencias significativas en comparación con el grupo de referencia. Los análisis fueron ajustados a la edad, sexo, nivel de educación y hábito tabáquico para SM, y se agregó IMC en el caso de cada componente por separado, a excepción del componente de obesidad central que no fue ajustado por IMC, por su alta colinearidad
RM: razón de momios; Alto-SED: alto nivel sedentarismo; Bajo-SED: bajo nivel sedentarismo; Inactivos: inactivos físicamente; Activos: activos físicament
Figure 1 Razón de momios para factores de riesgo y síndrome metabólico según cada categoría de actividad física y sedentarismo. Chile, 2009-2010
Discusión
El objetivo del presente estudio fue emplear una nueva metodología para clasificar el nivel de AF de la población chilena combinando los niveles de AFMV y SED. Los principales hallazgos de este trabajo demuestran que en las personas inactivas físicamente no se aprecia una reducción significativa de la probabilidad de presentar obesidad central, hipertensión, bajos niveles de HDL, altos niveles de triglicéridos y SM. El único beneficio que se aprecia en este grupo es una menor probabilidad de DMTII al presentar menores niveles de tiempo sedentario. En cambio, las personas activas físicamente presentan una menor probabilidad de obesidad central, DMTII y SM, la cual es aún menor en el grupo menos sedentario.
A nuestro entender, hasta la fecha no existen estudios en la literatura científica que hayan empleado metodologías que combinen el tiempo de AFMV con SED -medidos con GPAQ- para establecer nuevas categorías de AF y que, además, hayan determinado la probabilidad de presentar SM. No obstante, durante los últimos años han sido publicados cuatro interesantes estudios en adultos, empleado acelerometría, en los que se han analizado la asociación de nuevas categorías de AF con salud cardiometabólica,17 obesidad,20 marcadores biológicos,19y el riesgo de presentar un evento de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica a 10 años.18
Respecto al primer estudio de Loprinzi y colaboradores, relacionado a marcadores biológicos,19se encontró que, en comparación a la categoría de referencia, “inactivo y alto-SED”, las dos categorías que cumplían con las recomendaciones de AF fueron las que presentaban la mayor cantidad de beneficios (asociaciones negativas y significativas con IMC, PC, proteína C reactiva, recuento de glóbulos blancos, neutrófilos, triglicéridos e insulina, y una asociación positiva y significativa con el colesterol HDL). Sin embargo, ser menos sedentario, tanto en el grupo de personas activas físicamente como en el de inactivas físicamente, sólo se asoció con menores valores de triglicéridos e insulina.19 Estos resultados concuerdan con los encontrados en una muestra nacional de adultos de Reino Unido, en donde los dos grupos activos físicamente obtuvieron los mayores beneficios (IMC, PC, colesterol HDL y hemoglobina glicosilada), mientras que en el grupo de personas inactivas físicamente, ser menos sedentario sólo se asoció significativamente con una reducción del PC y con un aumento del colesterol HDL. Por su parte, el riego de hipertensión no demostró asociación alguna con ninguno de los cuatro grupos de este estudio, lo que ya ha sido constatado previamente en otros estudios que han indagado la relación entre AF e hipertensión.30
En el segundo estudio de Loprinzi y colaboradores, vinculado al riesgo de un evento cardiovascular,18 se observó que en comparación a la categoría de referencia (en este caso “activo y bajo-SED”), las únicas categorías que presentaron un riesgo significativo de presentar un evento de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica a 10 años fueron las que no cumplían con las recomendaciones de AF (modelo sin ajustar y modelo ajustados a covariables). En personas activas físicamente, presentar altos niveles de SED no demostró mayores probabilidades -estadísticamente significativas- de presentar el evento, mientras que en personas inactivas físicamente sí se aprecia una mayor probabilidad al ser altamente sedentario (~11%).18 Estos datos se suman a los del estudio de Maher y colaboradores (2013), el cual concluye que, si bien la AFMV y el SED fueron asociados a mayor riesgo de obesidad (IMC), la influencia más importante sobre este marcador la tiene el tiempo destinado a AFMV.20
Los resultados expuestos concuerdan claramente con los encontrados en nuestro estudio, según el cual cumplir con las recomendaciones de AFMV a la semana se asoció significativamente con una menor probabilidad de SM en comparación con las dos categorías que no las cumple. Lo mismo se ha demostrado en una muestra representativa de adolescentes de EUA.31En cierta medida, los beneficios de la AFMV ya han sido ampliamente evidenciados en la literatura científica;2,3,6sin embargo, uno de los hallazgos más relevantes de este estudio es que ser altamente sedentario parece influir menos en el grupo de personas activas físicamente y más en el de personas inactivas físicamente. Este resultado se fundamenta en un importante metaanálisis publicado en 2016, en el que se incluyó a más de un millón de personas, el cual concluyó que un alto nivel de AFMV es capaz de atenuar, o incluso eliminar, los efectos perjudiciales del tiempo que se permanece sentado sobre la mortalidad y riesgo cardiovascular.4 Sin embargo, los efectos deletéreos de ver televisión son reducidos.
Los resultados de este estudio proporcionan evidencia en el ámbito de la salud pública y la medicina preventiva relacionados con la importancia, por una parte, de contar con una metodología integradora para clasificar los niveles de AF de la población que incluya no sólo los niveles acumulados a la semana de AFMV, sino también el tiempo destinado a actividades de tipo sedentarias o AF de intensidad ligera; por otra parte, de generar recomendaciones de AF personalizadas dependiendo de la categoría de AFMV/SED de la persona. De manera práctica, la principal recomendación destinada a la población sería promover el cumplimiento de las recomendaciones internacionales de AFMV. No obstante, si la persona es “inactiva físicamente” se podría comenzar por recomendarle reducir su tiempo en actividades sedentarias y proponerle metas más accesibles y progresivas que permitan su adherencia a programas de AF y su permanencia en ellos.32
El presente estudio no está exento de limitaciones. La utilización de información autorreportada para determinar los niveles de AFMV, AF de intensidad ligera y SED en esta encuesta nacional puede limitar e incluso moderar la exactitud de los resultados presentados. Tal como exponen Saunders y colaboradores (2011), se pueden observar diferencias importantes e incluso opuestas al comparar datos provenientes de cuestionarios de autorreporte y métodos objetivos como la acelerometría.33Por ejemplo, en nuestro estudio, 44.5% de la muestra se categorizó como “activo y bajo-SED”, mientras que, en una muestra de adultos de Estados Unidos provenientes de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES), esta categoría alcanzó sólo 16.2% empleando acelerometría.19Además de esto, el uso de datos transversales no permite evaluar las posibles causas de las asociaciones descritas, por lo que existe la posibilidad de causalidad inversa y confusión residual. Por otra parte, la principal ventaja de este estudio es que utilizó una muestra representativa de adultos de un país, de manera que es -a nuestro entender- el primero en utilizar este tipo de metodología para clasificar los niveles de AF en Sudamérica.
Conclusión
Emplear una metodología más integradora para clasificar los niveles de AF de la población permitió determinar de forma más detallada la interacción entre los niveles de AFMV y SED vinculados al riesgo de presentar SM. En general, los mayores beneficios se observan al cumplir con las recomendaciones de AF, mientras que presentar menores niveles de SED no parece influir significativamente en personas activas físicamente, pero sí en las inactivas físicamente.
