Señor editor: Se presenta el caso de una de mujer de 68 años, con antecedente de diabetes mellitus bien controlada, que recibió transfusiones en 1977. En una valoración se encontraron alteraciones bioquímicas; el abordaje se completó con serología para virus de hepatitis C (VHC) que resultó positiva, la cual se corroboró con reacción en cadena de la polimerasa deter minando carga viral de 2008842 UI/mL, genotipo 1a, näive. Se le realizó elastografía por FibroScan con 23 kPa (F4), ultrasonido con datos de hepatopatía crónica, sin lesiones focales, y endoscopia con presencia de várices esofágicas pequeñas, sin datos de mal pronóstico. Se clasificó en estadio Child Pugh B, MELD 12 puntos.

De acuerdo con las recomendaciones de las guías de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD) y de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL)^1,2 para tratamiento de VHC, se decidió iniciar un esquema libre de un inhibidor de proteasa por descompensación y con acción pangenotípica como sofosbuvir 400mg/velpatasvir, 100mg cada 24 horas por 12 semanas, libre de ribavirina. La paciente presentó adecuada tolerancia, sin complicaciones durante el tratamiento, con respuesta viral sostenida (RVS).

El tratamiento de la infección por VHC con los esquemas pangenotípicos (con efecto en genotipo 1-6) son cada vez más simples de usar, tienen escasos efectos secundarios (1%) y altas tasas de RVS. Los dos esquemas pangenotípicos que consideramos de primera línea deberían ser sofosbuvir/velpatasvir y glecaprevir/pibrentasvir (GP). El esquema de una sola dosis diaria de sofosbuvir/velpatasvir por 12 semanas tiene en la mayoría de los casos RVS de hasta 99%.³ Puede usarse en casos de exposición previa a esquemas de tratamiento con interferón, coinfección con VIH y en cirrosis, con la desventaja de tener que agregar ribavirina en pacientes descompensados. La eficacia de este tratamiento está sustentado en los resultados de los ensayos clínicos ASTRAL.^4,5,6 El otro agente antiviral es GP, con duración de tratamiento de ocho semanas en pacientes no cirróticos y 12 semanas en pacientes con cirrosis compensada, alcanzando tasas de RVS de 92 a 100% en pacientes näive o con tratamiento previo basado en esquemas de interferón.⁷ Este esquema está contraindicado en pacientes con cirrosis descompensada, aunque puede usarse en falla renal crónica. Para ambos esquemas, el genotipo 3 tiene una menor tasa de RVS y, en casos especiales, es necesario medir mutaciones previo al inicio del tratamiento. Cuando alguno de los dos esquemas falla, la opción de rescate con acción pangenotípica es el voxilaprevir/velpatasvir/sofosbuvir, con una RVS >90% y <1% de efectos secundarios (figura 1).⁸

F: grado de fibrosis

CH: cirrosis hepática

SOF: sofosbuvir

VEL: velpatasvir

GP: glecaprevir/pibrentasvir

VHC: virus de la hepatitis C

^* Pacientes descompensados, agregar ribavirina basada en peso

Figura 1 Algoritmo de tratamiento para infección por VHC simplificado 

Los esquemas pangenotípicos mencionados pueden ser administrados de forma universal por los trabajadores de la salud. Kattakuzhy y colaboradores, en un estudio piloto fase N, evaluaron la eficacia del tratamiento para VHC llevado a cabo por el personal de salud de una comunidad y no encontraron diferencia significativa en la RVS entre pacientes tratados por médicos especialistas, médicos generales o el servicio de enfermería si el apego es de 100%.⁹ Otros estudios demuestran que en el uso de estos antivirales por médicos no especialistas la efectividad fue comparable a lo reportado, independientemente quien lo administre.^10,11

En conclusión, estos esquemas pangenotípicos, que alcanzan una alta tasa de RVS y con pocos efectos secundarios, deberían ser los de elección en un sistema de salud con recursos limitados.