Introducción

Los expertos en el tema han debatido por décadas cual sería la mejor definición de calidad con una mejor aplicación práctica para el entorno en el cual se use.^1,2,3 Estas definiciones y su alcance son necesarias porque guían, dando validez, y facilitan la implementación de métodos de evaluación, que a su vez permiten la medición del estado y avance de procesos estructurales y organizativos de hospitales en busca del mejoramiento de la calidad (MC). A la vez, se encuentra la complejidad de una organización hospitalaria,⁴ cuyos componentes e interrelaciones deben comprenderse para lograr definir “qué” debe medirse, para proponer luego “cómo” hacer esta medición y a través de qué instrumentos fiables y válidos.^5,6

En la última década, varios autores^7,8,9 coinciden en la necesidad de realizar investigaciones que permitan profundizar y ganar en evidencia para entender y definir el rol del contexto y de los elementos que lo conforman en el mejoramiento de la calidad en servicios de salud. En esta línea Kaplan, Provost, Froehle y Margolis propusieron tras una amplia revisión sistemática el modelo MUSIQ (The Model for Understanding Success in Quality),⁸ el cual identifica en su versión original elementos clave del contexto que pueden favorecer el éxito en la implementación de proyectos que busquen mejorar la calidad, organizándolos de acuerdo con el nivel en el cual se considera que actúan: ambiente, macrosistema y microsistema. De esta forma, el contexto, a la luz del modelo propuesto, incluye características del ambiente externo, de la organización en su nivel macro y de la operación de sus servicios en su nivel micro en donde se provee la atención directa a pacientes y usuarios; el modelo incluye igualmente la interrelación con el equipo humano gestor para la mejora de la calidad.

MUSIQ⁸ se complementó con la elaboración de un instrumento de medición para los elementos del contexto identificados, validándose el constructo teórico mediante la determinación de la interrelación entre sus variables componentes.⁹ Este instrumento se propuso originalmente para la identificación de elementos y factores que pueden influenciar el éxito en la implementación de proyectos de mejoramiento de la calidad en general; en este caso, se ha considerado de interés explorar su utilidad para el caso particular de la identificación y nivel de desarrollo de elementos y factores del contexto que pueden facilitar el logro de la acreditación de hospitales,^5,10 como iniciativa específica considerada de relevancia en el ámbito de la gestión de la calidad en un número creciente de sistemas de salud.¹¹

En consecuencia, el objetivo del presente estudio es la adaptación cultural y comprobación de la validez psicométrica del modelo e instrumento MUSIQ en este entorno, con un enfoque específico adicional para el caso de los procesos de acreditación.

Material y métodos

Se utilizó como referencia el modelo y cuestionario MUSIQ,^8,9 el cual es producto de una amplia revisión sistemática, con intervención adicional de expertos cuya opinión fue recopilada con técnicas Delphi y de Grupo Nominal¹² y posterior comprobación empírica de sus cualidades psicométricas,⁹ antecedentes que le dan fuerte validez facial y de contenido. Se realizó una adaptación idiomática y transcultural¹³ y se complementaron modelo y herramienta con elementos adicionales, proponiendo un nuevo uso específico para el instrumento en relación con el estado de avance y desarrollo de elementos que puedan facilitar el logro de la acreditación de hospitales. La validación está soportada en un estudio realizado entre julio de 2014 y marzo de 2016, periodo utilizado para la recolección, procesamiento y edición de información de una muestra de 54 hospitales de mediana y alta complejidad en Colombia,¹⁴ de los cuales se obtuvo aceptación por escrito para la participación en el estudio; el protocolo para este estudio fue evaluado y aprobado por el Comité Operativo de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad CES en Colombia en el mes de julio de 2014, y acorde con la normatividad en este país,¹⁵ se clasificó como “investigación sin riesgo”.

Resultados

La adaptación y ajuste técnico del instrumento del modelo MUSIQ^8,9 para la medición de las condiciones y estado del contexto que puede facilitar las iniciativas de mejora de la calidad y, en específico, los procesos de acreditación de hospitales, mide cuatro dimensiones que integran 23 elementos del contexto (cuadro II), que resumen 35 ítems; 18 elementos del contexto se abordan a través de variables únicas y cinco que se exploran a través de escalas compuestas de tres o cuatro ítems (figura 1, cuadro I).

* Principales elementos sujeto de ajuste

MC: Mejoramiento de la Calidad

Figura 1 Esquema, representación de dimensiones y factores componentes para la evaluación de iniciativas de mejora de la calidad y acreditación en hospitales de mediana y alta complejidad. Colombia, 2016 

La dimensión del contexto Ambiente se compone de cuatro elementos explorados por igual número de ítems que, en el instrumento adaptado, pueden mediar para el logro de la acreditación de hospitales; en ella se destacan la “decisión de la junta directiva o dueños” del hospital para impulsar los procesos de acreditación y lograr la acreditación; este nuevo y más amplio enfoque reemplaza el elemento “importancia estratégica de la implementación de un proyecto de calidad” del modelo original.⁸ Se conserva el elemento “motivación externa”, enfocando su importancia al mercado y a la posibilidad de que la acreditación pueda favorecer la competitividad de hospitales; se evalúa la “existencia de patrocinio o apoyo externo” para el desarrollo de procesos en busca de acreditación y se incluye un nuevo elemento en esta dimensión, la “búsqueda de prestigio institucional”.

La dimensión de contexto Macrosistema que corresponde a toda la organización hospitalaria se compone de ocho elementos del contexto, seis de ellos evaluados con variables individuales (liderazgo directivo, existencia de director o gerente de calidad, madurez organizacional, disponibilidad de recursos, sistemas de información y estabilidad laboral), y dos (cultura en la organización y prioridad para el desarrollo del talento humano), que se exploran a través de escalas validadas compuestas de cuatro variables cada una (cuadro I, figura 1). La mayor diferencia en esta dimensión con el modelo original tiene que ver con la inclusión de una escala validada para la medición de la cultura en la organización²¹ y la consideración conceptual como ajuste propuesto para el nuevo uso del modelo y que los elementos desarrollo del talento humano, disponibilidad de recursos y sistemas de información son soporte para el avance y logro de la acreditación de los hospitales.

La dimensión de contexto Microsistema se compone de cinco elementos, tres de ellos evaluados con variables individuales (motivación, capacidades en uso de herramientas e involucramiento de médicos para el mejoramiento de la calidad), y dos (liderazgo-cultura en el microsistema para el mejoramiento de la calidad)^21,23 que se exploran a través de escalas validadas compuestas de tres variables cada una (cuadro I, figura 1). La diferencia en esta dimensión con respecto al modelo original muestra la utilización de las escalas mencionadas en lugar de elementos de variables o ítems únicos; igualmente en esta dimensión del contexto se propone la inclusión y evaluación del elemento “involucramiento de los médicos” en todas aquellas actividades encaminadas para el mejoramiento de la calidad.

La dimensión del contexto Equipo de calidad, cuyos elementos se muestran transversales a toda la organización hospitalaria, incluidos sus Microsistemas (figura 1), está compuesta por seis elementos, cinco de ellos evaluados con variables individuales (liderazgo para gestionar la calidad, diversidad del equipo de calidad, experiencia y conocimiento específico, habilidades en técnicas y procedimientos para el mejoramiento de la calidad y estabilidad del equipo de calidad), y uno (“trabajo en equipo”) ²² que se explora a través de una escala compuesta de tres variables (cuadro I, figura 1). Esta dimensión se refiere a la existencia de las capacidades humanas, técnicas y de conocimiento de un equipo humano que lidere la calidad en salud en los hospitales y que puedan apoyar para su desarrollo los procesos de acreditación, y no únicamente la implementación de un proyecto específico que busque el mejoramiento de la calidad.

La validación del instrumento para el nuevo uso en la medición de avances en el logro de la acreditación en salud tuvo en cuenta la valoración de consistencia interna de las subescalas utilizadas a través de la prueba alfa de Cronbach, como una manera de aproximación a la validación de constructo del instrumento.²⁷ Se tomó como referencia valores entre 0.70 y 0.90 como resultado de buena consistencia interna, valores que se alcanzaron en las cinco subescalas utilizadas en el instrumento adaptado (cuadro III). Para los 18 elementos restantes del contexto, su medición se realiza teniendo como base la resultante de la construcción de variables producto de la adaptación de las definiciones que surgen del panel de expertos, utilizada como estrategia original en el desarrollo del modelo MUSIQ⁸ (cuadro II).

Discusión

La adaptación del Instrumento del modelo MUSIQ se propuso en este estudio para seguimiento y evaluación del avance de las condiciones contextuales que tengan como meta la acreditación, de manera similar a su uso original que buscaba reconocer aquellos elementos del contexto que facilitan el éxito en un proyecto de mejoramiento de la calidad en hospitales. Esta adaptación del instrumento se realizó siguiendo una metodología que cuida de la validez facial y de contenido ya obtenidas, pero con adecuación del enfoque en la construcción de variables hacia el nuevo propósito específico de valorar el desarrollo de los elementos del contexto que pueden facilitar el logro de la acreditación.

Algunos ajustes realizados al instrumento se proponen como mejoras:

En síntesis, se obtiene un instrumento con cuatro dimensiones, que contienen 23 elementos del contexto que pueden favorecer iniciativas de mejora de calidad, en general, y el logro de la acreditación, en particular, y cuya medición se aborda a través de 35 ítems.²⁴ La adaptación del instrumento del modelo MUSIQ realizada a través de este estudio sigue el camino propuesto por sus autores^8,9 de avanzar en investigaciones que busquen su mejora y la aplicación práctica para la valoración de condiciones que favorezcan el mejoramiento de la calidad; debe ser probado en muestras más grandes de hospitales que permitan confirmar los resultados de validez psicométrica obtenidos en este estudio.