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Introducción
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son la principal causa de muerte en el mundo. Gran parte de estas enfermedades se encuentran relacionadas con la alimentación, que es un factor modificable y que, por lo tanto, puede prevenirlas o reducir su riesgo.1 A escala poblacional se ha recomendado disminuir el consumo de energía a partir de grasas saturadas, azúcares simples adicionales y sodio, los cuales se encuentran de manera frecuente en los productos alimenticios procesados en cantidades que contribuyen a exceder los límites máximos de ingestión diaria recomendada, lo que incrementa el riesgo de enfermedades.2
Entre las políticas y acciones reconocidas como costoefectivas para el control de la obesidad y las ECNT en la población, se encuentra la orientación sobre la elección de alimentos saludables, a través de un Sistema de Etiquetado Frontal de Alimentos y Bebidas (SEFAB).3,4,5,6,7 El SEFAB ha formado parte del conjunto de políticas implementadas con la intención de contrarrestar la llamada epidemia de obesidad, en conjunto con otras estrategias como la regulación de la venta de alimentos en el entorno escolar, las campañas educativas, la regulación de la publicidad de alimentos y bebidas densamente energéticos dirigidos a la población infantil y el impuesto a las bebidas azucaradas.8,9,10,11,12
En México, se estima que más de 70% de las muertes en adultos son por causa de las ECNT. La evidencia generada demuestra que la dieta y los hábitos de alimentación han atravesado por cambios sustanciales durante los últimos 30 a 40 años, al tiempo que el consumo de energía (kilocalorías, kcal) per cápita ha incrementado 580 kcal/día a escala mundial.13,14 La población mexicana ha seguido el mismo patrón, lo que se atribuye, en gran medida, al aumento del consumo de alimentos procesados densamente energéticos, así como a otros cambios del sistema alimentario y al propio crecimiento económico del país.13
Recientemente, se ha estimado que más de 58% de la energía total (kilocalorías) consumida por los mexicanos proviene de alimentos procesados.13 De 13 países latinoamericanos, en 2013 México ocupó el primer lugar en la venta al menudeo per cápita de productos alimentarios y bebidas ultraprocesados, con una venta de 212.2 (kg).15 Esta tendencia se ha asociado con el aumento de las prevalencias de sobrepeso y obesidad, consideradas como un problema grave de salud pública en México.16,17
En los últimos años, países como Chile,18,19 Ecuador,20 Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda21,22,23 e Israel24 han implementado un SEFAB como medida regulatoria, con la finalidad de brindar a la población una herramienta rápida y sencilla que ayude a la selección y orientación en la compra de alimentos industrializados.25,26,27,28,29 Actualmente, otros países están en procesos de discusión sobre la adopción de nuevos sistemas de etiquetado.
En México, desde 2010, el desarrollo del Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria, política integral que tuvo como objetivo principal prevenir los problemas de sobrepeso y obesidad a través de diversas medidas como mejorar la disponibilidad de alimentos y bebidas en los planteles de educación básica, acceso a agua potable, etiquetado y publicidad11,30 y continuada en 2013 con la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes,31 permitió que en 2015 entrara en vigor una medida regulatoria que delimita a diversos productos alimenticios en el mercado para tener el SEFAB conocido como “Guías Diarias de Alimentación” o GDA (figura 1).32 Las GDA están basadas en un sistema propuesto en Europa,33 desarrollado en el Institute of Grocery Distribution, organización que hace investigación financiada por la industria de alimentos y bebidas y el sector de tiendas de autoservicio.33 Las GDA se definen como las guías que indican la cantidad y el porcentaje de grasa saturada, otras grasas, azúcares totales, sodio y energía (en kcal) por el contenido total del envase, y por porción; además, contienen la imprecisa leyenda “% de los nutrimentos diarios”. La información que contienen corresponde a los componentes reconocidos como críticos desde la perspectiva de la salud pública, mientras que los valores de referencia que utiliza se desarrollaron con base en una dieta de 2000 kcal, que corresponde al consumo de energía para una mujer adulta sana que realiza actividad física moderada.33
Fuente: Campos S y cols., 201129
Figura 1 Etiquetado Guías Diarias de Alimentación (GDA). México, 2018
Este sistema de etiquetado ha sido objeto de distintas evaluaciones que han buscado identificar su uso, comprensión y utilidad como estrategia de salud pública; sin embargo, los resultados de estas evaluaciones han sido desalentadores. Desde 2011, un grupo de investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) evaluó la comprensión de este sistema entre estudiantes universitarios de nutrición y encontró que tenían gran dificultad para interpretar los datos contenidos en las etiquetas.34 Tales resultados han sido descritos también en otras evaluaciones similares conducidas en países desarrollados, lo que sugiere que aún después de mejorar el nivel educativo de la población, este sistema es muy limitado para orientar las decisiones de consumo de la población en general en nuestro país.35,36
Entre las evaluaciones sobre la comprensión de etiquetado que se han hecho desde entonces, se encuentra la que llevó a cabo el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) en colaboración con instituciones de diversos países de América Latina. En ésta, nuevamente, el etiquetado GDA mostró gran dificultad para ser adecuadamente comprendido.37 Por otra parte, en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 201638 se incluyó un módulo de evaluación del SEFAB, que muestra que su uso y comprensión a escala nacional son muy bajos.39 Esto corrobora el hallazgo previamente descrito, en un momento en el que la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) aún no había incluido este sistema en la Norma Oficial. Recientemente, un libro que publicó UK Health Forum hace una descripción de los conflictos de interés presentes en el proceso de normar el etiquetado GDA en México.40 Entre los identificados, uno de los más preocupantes es que no hubo consultas a expertos académicos ni evidencia científica suficiente antes de su implementación.
Aproximadamente en el mismo periodo, Chile desarrolló un sistema de etiquetado fácil de comprender que ha mostrado muy buenos resultados en las primeras evaluaciones (figura 2).18,19,41,42 Este etiquetado es conocido como etiquetado de advertencia, debido a que de una forma simple informa al consumidor sobre el contenido excesivo de energía, nutrimentos e ingredientes en los alimentos cuyo consumo excesivo se asocia con varias ECNT.41 Otros países se han sumado a este enfoque y están desarrollando sus propios sistemas de etiquetado de advertencia; entre ellos se encuentran Brasil,43 Perú44 y Canadá.45 Además, la Organización Panamericana de la Salud ha adoptado este tipo de sistema como mejor práctica y propone su adopción en la región.#
Fuente: Rincón-Gallardo PS y cols., 201637
Figura 2 Sistema de etiquetado chileno: Sellos de advertencia para productos que superan el contenido máximo de ciertos ingredientes crítico. Chile, 2016
En la actualidad, un estudio encabezado por la Universidad de Waterloo, en colaboración con el INSP, implementó un ensayo aleatorizado con representatividad nacional en 4 057 adultos sobre la comprensión del GDA y del etiquetado de advertencia (como el chileno) en población mexicana.& Este estudio encontró que sólo 6% de los participantes consideró el etiquetado actual fácil de comprender, a pesar de que 72% ha visto las GDA frecuentemente en los empaques de alimentos. Este estudio encontró también que los participantes de bajos ingresos utilizan menos y comprenden menos las GDA, y reportan menor influencia en su selección de productos (p<0.01). Por otro lado, 83% de los encuestados encontró el etiquetado de advertencia chileno fácil de entender, contra únicamente 54% para las GDA y 51% para el sistema de estrellas de la salud. Finalmente, el estudio encontró que 89% de los participantes apoyaría una política gubernamental que exigiera el uso de este tipo de etiquetas en los productos alimenticios. Estos hallazgos son consistentes con la evidencia de que las GDA tienen la comprensión más baja y generan disparidades importantes en población de bajos recursos,39 y que los etiquetados de advertencia son más fáciles de comprender y más efectivos en general.46
El INSP se encuentra desarrollando un ensayo aleatorizado de comprensión, en el que compara estos dos sistemas en un modelo de compras virtuales.≠
Dada la urgencia de contar con políticas sólidas y estrategias que contribuyan a una mejor alimentación en la población mexicana (por el gran reto que representa la epidemia de obesidad en nuestro país), el presente grupo plantea una postura básica que se considera de suma relevancia para fungir como punto de partida en la identificación de un sistema de etiquetado útil para orientar a la población en México.
La Secretaría de Salud solicitó el día 21 de noviembre de 2017 al Instituto Nacional de Salud Pública la constitución de un grupo de expertos académicos en etiquetado, independientes y libres de conflictos de interés, con la encomienda de emitir una postura para contribuir al desarrollo de un sistema de etiquetado para productos industrializados que proporcione información útil para facilitar la decisión de compra, identificando el contenido de energía, nutrimentos e ingredientes en los componentes, cuyo exceso en la dieta puede ser perjudicial para la salud como azúcares añadidos, sodio, grasas totales, grasas saturadas y energía. Después de revisar la bibliografía disponible a escala nacional e internacional, y de llevar a cabo diversas reuniones de trabajo, este grupo ha desarrollado la siguiente postura, que recomienda a la Secretaría de Salud y a la Cofepris adoptar lo más pronto posible, con el objetivo de asegurar que esta estrategia cumpla con el objetivo para el cual fue concebida: facilitar la toma de decisiones de la población para una alimentación saludable.
Postura del grupo de expertos
1. El sistema de etiquetado frontal debe basarse en recomendaciones internacionales y nacionales de salud, como las de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Panamericana para la Salud (OPS), la Academia Nacional de Medicina y las recomendaciones nutrimentales mexicanas que preparó el sector salud bajo el liderazgo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, y no en recomendaciones inconsistentes con insuficiente sustento científico, como actualmente ocurre para el caso de ciertos componentes de la dieta.
Actualmente, con base en evidencia científica, tanto organismos internacionales como nacionales han realizado una serie de recomendaciones sobre los requerimientos nutrimentales para el consumo de alimentos de todo tipo de poblaciones. Las recomendaciones son referencia para planear y evaluar la dieta; los valores son diferentes dependiendo de las características individuales y de las características de las poblaciones, ya que deben considerar los patrones particulares de morbilidad y mortalidad. En México existen desde hace más de 40 años recomendaciones nutrimentales específicas para la población mexicana.47
2. Un grupo libre de conflictos de intereses deberá diseñar el sistema de etiquetado frontal en México con criterios de transparencia.
Aunque salvaguardar el conflicto de interés en la toma de decisiones de política pública es una práctica recurrente a escala global, en México la participación de las corporaciones en la toma de decisiones de salud -a través de sus cámaras, gremios, grupos de interés y organizaciones de la sociedad civil que financian- es común. La OMS ha reconocido esto como un problema que es necesario atender. De hecho, recientemente publicó lineamientos en este sentido.48 Por lo tanto, es urgente que se tomen medidas para blindar decisiones críticas de salud de influencias de intereses comerciales, en apego a los lineamientos de la OMS.
3. Es fundamental considerar un perfil nutrimental único para las políticas de etiquetado, restricción de la promoción y venta de alimentos en escuelas y regulación de publicidad para aportar a la congruencia, consistencia, armonización y facilidad para su implementación.
En México, las regulaciones existentes utilizan diferentes criterios nutrimentales que dependen del objetivo para el cual fueron diseñadas. En Chile, por ejemplo, los productos con sellos de advertencia no pueden anunciarse en horarios en los cuales los niños ven televisión, es decir, las diversas regulaciones están armonizadas. Es fundamental, para dar congruencia a una estrategia educativa como lo es el SEFAB, que éste sea el único perfil utilizado para todas las regulaciones que buscan proteger a la población de productos poco saludables, tales como su acceso en escuelas, su publicidad y comercialización alrededor de las escuelas y su publicidad dirigida a la población infantil en todos los medios de comunicación y puntos de venta.
A partir de 2010, en todas las escuelas de educación básica públicas y privadas en México se implementaron los Lineamientos generales para el expendio o distribución de alimentos y bebidas en los establecimientos de educación básica,49 que establecen las cantidades recomendadas de energía y de varios nutrimentos para el refrigerio escolar de los alumnos de educación preescolar, primaria y secundaria, con el fin de que en las escuelas se promueva el consumo de una dieta correcta y la adquisición de hábitos y conductas sa ludables. También se definen las cantidades máximas de energía y los contenidos máximos recomendados de grasas totales, saturadas y trans, y de azúcares añadidos y sodio para cada grupo de alimentos. Los Lineamientos hacen énfasis en los nutrimentos que están relacionados con el desarrollo del sobrepeso, la obesidad y las ECNT. Como base para su formulación, se utilizó la revisión realizada en 2002 por la OMS sobre dieta, nutrición y prevención de enfermedades crónicas2 y la publicada en 2007 por el World Cancer Research Fund sobre alimentación, nutrición, actividad física y prevención de cáncer.50
Por otro lado, en 2014 se publicaron los lineamientos con los criterios nutrimentales y de publicidad que deberán observar los anunciantes de alimentos y bebidas no alcohólicas para publicitar sus productos en televisión abierta y restringida, así como en salas de exhibición cinematográfica.51 Ese mismo año, se publicó el Acuerdo por el que se emiten los Lineamientos a que se refiere el artículo 25 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios que deberán observar los productores de alimentos y bebidas no alcohólicas preenvasadas, para efectos de la información que deberán ostentar en el área frontal de exhibición, así como los criterios y las características para la obtención y uso del distintivo nutrimental a que se refiere el artículo 25 Bis del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios.32 En el caso del etiquetado, los Lineamientos entraron en vigor a partir de 2015 y desde entonces el SEFAB que se utiliza es el que está basado en las Guías Diarias de Alimentación (GDA) (figura 1).
4. El énfasis del etiquetado debe ser únicamente en proporcionar información de fácil comprensión sobre ingredientes cuyo alto consumo es nocivo para la salud: azúcar, grasas saturadas, grasas trans y sodio, así como la energía total.
El contenido de energía, grasas totales, grasas saturadas, sodio y azúcares totales es considerablemente alto en muchos productos industrializados y están relacionados con el desarrollo de ECNT.2 Actualmente existe evidencia convincente de que el consumo elevado de estos componentes contribuye a aumentar el riesgo para el desarrollo de estos padecimientos. La contribución energética de los alimentos ultraprocesados en la dieta mexicana es aproximadamente de 30%; los productos de mayor aporte son las bebidas azucaradas, las botanas y las golosinas.52 El consumo de alimentos ultraprocesados es mayor entre la población en edad preescolar (38.6%) que en la población adulta (26.2%).52 Conociendo la evidencia científica actual, el perfil de morbilidad y mortalidad de la población mexicana y las proyecciones que se han realizado sobre la modificación del consumo de productos industrializados,53,54,55 es importante que el etiquetado frontal contenga información clara sobre el contenido de estos componentes.
La precisión en esta información responde también a la necesidad de proteger el derecho a la salud y a la alimentación, amparados en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos,56 y a la protección a los derechos de los consumidores, normados en la Ley Federal de Protección al Consumidor.57 Esta última es clara en señalar que en toda relación de consumo, algunos de los principios básicos que imperan incluyen la protección a la vida, la salud y la seguridad de los consumidores contra los riesgos provocados por productos o servicios considerados nocivos; su libertad de elección con base en educación y divulgación correctas sobre el consumo, basada en información adecuada; y la protección frente a publicidad engañosa.57
En otros países existen SEFAB que consideran, además de los ingredientes o componentes críticos para la salud, otros que pueden tener efectos benéficos como vitaminas, nutrimentos inorgánicos y fibra. Dada la importancia de simplificar el sistema y hacerlo de fácil comprensión para la población, consideramos fundamental mantener únicamente el énfasis en los componentes a los que la Organización Mundial de la Salud recomienda poner atención.
5. Los estudios disponibles indican que el etiquetado que se utiliza en México, que está basado en las Guías Diarias de Alimentación, no funciona y debe ser reemplazado por un sistema efectivo, de fácil comprensión y con criterios correctos.
Los estudios desarrollados en México sobre el tema indican que el etiquetado actual es difícil de comprender por la mayor parte de la población, incluso entre la población de alta escolaridad.34,37,39,58 Además, existe 10% de la población que, por no saber leer o por tener dificultad para comprender la lectura, no tiene acceso a la información que contiene la etiqueta de los productos industrializados.39
El sistema GDA utiliza valores de referencia incorrectos como límites máximos para los ingredientes o componentes que presenta y que carecen de sustento científico.7,47 El etiquetado se diseñó sin participación de expertos en nutrición libres de conflicto de interés.40 Además, no existe evidencia de que el sistema que se utiliza actualmente sea comprendido o contribuya a tomar decisiones más saludables entre los consumidores. Otro problema del SEFAB actual es el uso de porciones arbitrarias que, al manipularse, permiten disfrazar las altas cantidades de ingredientes poco saludables en los productos.
6. En congruencia con los esfuerzos internacionales de la región, basados en el mejor conocimiento disponible y tomando en cuenta las recomendaciones de la Organización Panamericana de la Salud, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), un grupo internacional de expertos académicos con apoyo de más de 11 organizaciones profesionales de salud nacionales e internacionales (incluyendo a la World Heart Federation, InterAmerican Heart Foundation y World Obesity Federation, entre otras), considera que en México se requiere de un etiquetado de advertencia para ingredientes críticos en los alimentos similar al que se propone en Chile, Brasil, Perú y Canadá por las siguientes razones:
Cuenta con la mejor evidencia científica sobre su facilidad de comprensión.
Es el mejor comprendido en la población mexicana.
Al ser más simple, permite la toma de decisión en unos cuantos segundos.
Existe evidencia de que puede ser comprendido incluso por niños.
Es un sistema recomendado por la Organización Panamericana de la Salud y otras organizaciones internacionales y nacionales.
Se ha comprobado que contribuye a elecciones más saludables.
Se ha comprobado que promueve la reformulación de productos con un perfil poco saludable en un tiempo reducido.
Contribuye a proteger el derecho a la alimentación amparado por la Constitución desde 2011.56
En resumen
Los resultados disponibles de investigaciones realizadas en México y en otros países dejan claro que las personas tienen dificultades para comprender el SEFAB actual GDA, y que sería preferible una forma más sencilla de etiquetado para evaluar de manera rápida la calidad de un producto. Desarrollar un etiquetado nutrimental que facilite las elecciones saludables en la población puede generar sinergia con otras políticas públicas y contribuir de manera efectiva a una mejor alimentación. La postura utiliza la mejor evidencia disponible y recomendaciones de expertos convocados por organismos internacionales. Sin embargo, como en otras estrategias educativas, es deseable que nuevos estudios permitan paulatinamente ir refinando el sistema y hacerlo más efectivo para la población.
