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Introducción
La acreditación de unidades de salud es una estrategia para mejorar la calidad en la atención a los pacientes. Tiene como objetivo incrementar la probabilidad de obtener los resultados deseados en salud, ser consistentes con el conocimiento profesional vigente1 y evitar daños secundarios a la intervención.2,3,4
Desde su introducción en 1951 por la Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAHO), la acreditación se ha convertido en una práctica de evaluación en los sistemas de salud, con presencia actualmente en más de 100 países. La acreditación puede representar una estrategia de desarrollo para proveedores, una herramienta de evaluación para compradores de servicios y un componente de medición del desempeño para el público. No obstante, la evidencia sobre la efectividad de los programas de acreditación es aún limitada; aspectos como la evaluación de su impacto mediante indicadores de calidad, opinión de usuarios y costos no han sido del todo esclarecidos.5,6
En México, la certificación de hospitales es equivalente a la acreditación que se realiza por organismos internacionales en otros países3,7 y está a cargo del Consejo de Salubridad General (CSG) desde 1999,7 cuando éste creó el programa Nacional de Certificación de Hospitales. Posteriormente, en 2007 se estableció como Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica (Sinaceam).
En este Sistema participan voluntariamente establecimientos públicos y privados, y se certifican quienes demuestran cierto nivel de cumplimiento de los estándares para brindar atención médica de buena calidad y seguridad a los pacientes.8,9 Los estándares utilizados en la certificación se actualizan continuamente con base en la experiencia, los avances tecnológicos y la normatividad vigente.
Los estándares propuestos originalmente por el CSG no abordaban el enfoque de seguridad del paciente que introdujo la Joint Commission International (JCI) a partir del año 2000. Con el fin de fomentar la aspiración de alcanzar estándares elevados entre directivos hospitalarios y profesionales de la salud,10 y ante la posibilidad de que propietarios y directivos de hospitales privados del norte de México se interesaran más en la acreditación de la JCI que en la del CSG, este último tomó la decisión de homologar sus estándares y métodos de certificación con los de la JCI, sustentada en que éstos representaban los mejores referentes a nivel internacional.9
En 2009 se publicó la primera versión de los estándares homologados CSG-JCI, a los que se incorporaron estándares relevantes relacionados con las prioridades, programas y políticas nacionales de salud.11 En la actualización 2011 se incluyeron 170 elementos medibles nuevos para detallar algunos aspectos de los estándares, y se mejoró su sintaxis y forma de presentación.11
La homologación de los estándares por el CSG no consideró las diferencias que la JCI identifica para hospitales y unidades de cirugía ambulatoria12 ni la calificación mínima de 8.5 entonces establecida por la JCI para acreditar a los hospitales.13 Con la finalidad de promover la asimilación gradual de los nuevos estándares, el CSG determinó que la certificación podría ser otorgada a los establecimientos que obtuvieran al menos 6.0 como calificación general en toda la cédula.9,11
México está próximo a cumplir dos décadas de implementación de esfuerzos encaminados a incrementar la calidad de la prestación de servicios de salud a partir de estrategias como la certificación. Sin embargo, no existen a la fecha estudios que analicen el proceso y los resultados de este tipo de intervenciones. Este trabajo constituye la primera difusión de una experiencia nacional con estándares homologados con JCI. Se describe la participación y se analizan los resultados obtenidos por 136 establecimientos que aplicaron al proceso de certificación hospitalaria entre 2009-2012.
Material y métodos
Estudio transversal analítico, se examinan los resultados de la auditoría realizada a 136 hospitales que aplicaron al proceso de certificación entre septiembre de 2009 y junio de 2012. La muestra se compone por la totalidad de unidades que solicitaron participar en el proceso de certificación en el periodo referido.
El instrumento empleado en las auditorias fue la cédula de evaluación con los estándares homologados por JCI, de la cual se aplicaron dos versiones (2009 y 2011). Dado que ambas versiones comparten estructura y elementos medibles semejantes, los datos se organizaron tomando como base la versión 2009. La información analizada proviene de un concentrado (en formato Excel) de las calificaciones asignadas por los auditores a cada elemento medible de los establecimientos evaluados.
En total se consideraron 1388 elementos medibles agrupados en 350 estándares, 15 apartados y 3 secciones. La sección I comprende las metas internacionales para la seguridad del paciente, la sección II incluye los estándares centrados en el paciente y la sección III aborda estándares centrados en la gestión. Las secciones II y III se dividen en ocho y seis apartados, respectivamente. Cada estándar incluye elementos medibles, los cuales son calificados por auditores con la siguiente escala: 10 cumplimiento total, 5 cumplimiento parcial, y 0 incumplimiento. Cuando un elemento medible no correspondió a la misión, servicios y tecnología del hospital evaluado, se calificó como “no aplica”.9,11
Se calculó el promedio de cada uno de los 15 apartados y el promedio general para cada hospital. Los hospitales auditados se clasificaron en hospitales generales, hospitales de especialidades y hospitales de cirugía ambulatoria, en su mayoría oftalmológica. Se emplearon pruebas no paramétricas para comparar calificaciones globales entre los tres tipos de hospitales, dejando como referencia a los hospitales de cirugía ambulatoria por ser la categoría con mayor puntuación en todos los promedios.
Las calificaciones obtenidas en cada estándar se promediaron para generar una variable con tres categorías 1) reprobados (0-5.9, categoría de referencia), 2) aprobados (6.0-8.9) y 3) aprobados con excelencia (9.0-10.0), con la cual se desarrolló un modelo multinomial de regresión logística,14,15 con estimación de razones de riesgo relativo (RRR) para identificar las variables asociadas con la obtención de un tipo de calificación. Se consideraron como covariables el tipo de hospital, ubicación dada por su región geográfica, la profesión del director y el periodo en que se realizó la auditoría. Para el procesamiento y análisis de los datos se empleó el paquete estadístico Stata versión 13.1.
La información analizada es de acceso público, no incluye datos de personas y la identidad de las unidades se mantuvo confidencial mediante la asignación de números de folio para su procesamiento. Al ser retrospectivo, los resultados de este estudio no pudieron haber influenciado en las calificaciones emitidas como resultado del proceso de certificación.
Resultados
El total de establecimientos auditados en el periodo analizado fue de 136, 3.4% del total de hospitales en el país.16 De estos, 54% fueron hospitales generales, 37% de especialidad y 9% unidades de cirugía ambulatoria, siendo la mayoría del sector privado (88%). 21% se ubican en la región norte, 35% en el centro, 31% en la Ciudad de México (CDMX) y 13% en el sur-sureste.
Los directivos de los hospitales fueron, en su mayoría, de profesión médica (70%). En 24% de los hospitales auditados se realizaba investigación y 22% contaba con programas de residencias médicas. Se observó amplia dispersión en el número de camas censables por tipo de hospital. El promedio fue de 47 para hospitales generales (mediana 34, rango intercuartil de 21-50) y de 82 para hospitales de especialidad (mediana 50, rango intercuartil de 30-96). Los establecimientos de cirugía ambulatoria no cuentan con camas censables, funcionan con camas de transición. El 69% de los hospitales fueron auditados en el periodo 2009-2010; 31% restante entre 2011-2012 (cuadro I).
Cuadro I Características de los hospitales auditados (n=136). México, 2009-2012
Fuente: Elaboración propia con datos recabados durante las auditorías dictaminadas por la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica, como parte del proceso de certificación realizado en México entre septiembre de 2009 y junio de 2012
En general, 88% de los hospitales obtuvo calificación aprobatoria (≥6). La calificación promedio total fue 7.72 con una mediana de 8.4, observándose significativamente más alta (p<0.05) en los hospitales de cirugía ambulatoria (media: 9.10, mediana=9.7) que en los hospitales generales (media= 7.30, mediana= 8.1) y de especialidad (media=7.9, mediana= 8.4) (cuadro II). El 100% de los hospitales públicos y 78% de los privados obtuvieron calificación aprobatoria.
Cuadro II Mediana de calificaciones por apartado agrupadas por sección. Certificación en hospitales. México, de 2009-2012
Los valores mínimos y máximos son 0 y 10 posibles para todas las variables
* Diferencia estadística al 95% comparando hospitales generales y de especialidad contra establecimientos de cirugía ambulatoria (prueba Kruskal wallis)
Fuente: Elaboración propia con datos recabados durante las auditorías dictaminadas por la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica, como parte del proceso de certificación realizado en México entre septiembre de 2009 y junio de 2012
De los 15 apartados analizados, los que obtuvieron menor promedio general fueron gestión y seguridad de las instalaciones (FMS) con 6.65; calificaciones y educación del personal (SQE) con 6.48, y mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS) con 5.57, todos ellos correspondientes a estándares centrados en la gestión (cuadro II).
Respecto de los estándares, 17 obtuvieron calificaciones ≥9 y correspondieron a los apartados acceso y continuidad de la atención (ACC); derechos del paciente y de su familia (PFR); anestesia y atención quirúrgica (ASC); gobierno, liderazgo y dirección (GLD), y manejo de la comunicación e información (MCI).
Diecinueve estándares obtuvieron calificación promedio menor a 6 (cuadro III). Las deficiencias en cada estándar fueron en el apartado atención de pacientes (COP), ausencia de políticas y procedimientos que guíen la atención integral de pacientes de alto riesgo; para QPS, inexistencia o elaboración inadecuada de planes de calidad y seguridad del paciente; en FMS, fallas en gestión de riesgos para pacientes y personal en el uso de instalaciones, almacenamiento, uso, desecho y manejo de derrames de sustancias químicas y residuos peligrosos, así como en la planificación de respuestas ante situaciones de emergencia o desastre; finalmente, para SQE, deficiencias en la asignación del personal, en la evaluación de sus competencias y desempeño, y en su inclusión en actividades de mejora.
Cuadro III Estándares con calificaciones reprobatorias (promedio 0-5.9). Certificación en hospitales. México, 2009-2012
Los valores mínimos y máximos son 0 y 10 posibles para todas las variables
Fuente: Elaboración propia con datos recabados durante las auditorías dictaminadas por la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica, como parte del proceso de certificación realizado en México entre septiembre de 2009 y junio de 2012
En nueve de los 15 apartados se incluyen estándares indispensables para la certificación; en éstos la calificación promedio fue 7.98 (cuadro IV). Nuevamente se observó que el promedio en establecimientos de cirugía ambulatoria fue mayor (9.36), en comparación con los hospitales generales (7.57) y de especialidad (8.21), (p<0.05). El promedio más bajo para los apartados con estándares indispensables (entre 7 y 8) se presentó en metas internacionales de seguridad del paciente (MISP), evaluación de pacientes (AOP), atención de pacientes (COP) y manejo y uso de medicamentos (MMU) (cuadro IV).
Cuadro IV Calificaciones de elementos medibles de estándares indispensables agrupadas por apartados. Certificación en hospitales. México, 2009-2012
Los valores mínimos y máximos son 0 y 10 posibles para todas las variables
* Diferencia estadística al 95% comparando hospitales generales y de especialidad contra establecimientos de cirugía ambulatoria (prueba Kruskal wallis)
Fuente: Elaboración propia con datos recabados durante las auditorías dictaminadas por la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica, como parte del proceso de certificación realizado en México entre septiembre de 2009 y junio de 2012
Los estándares indispensables con calificaciones más bajas se refirieron a la evaluación inicial del paciente, a la atención de pacientes en estado crítico y al manejo y uso de medicamentos, en particular en lo que respecta a conciliación, prescripción y revisión de idoneidad (datos no mostrados en cuadros).
En el modelo logístico multinomial se identificó que los hospitales auditados a partir de 2011, con la segunda versión de la cédula con los criterios de la JCI, tienen mayor riesgo de obtener calificación aprobatoria (RRR=4.6, p<0.05) y aprobatoria con excelencia (RRR=6.6, p<0.05) en comparación con los auditados entre 2009 y 2010. También, hospitales de CDMX y norte del país tuvieron mayor riesgo de obtener calificación aprobatoria (RRR=4.7 y 20.2, p<0.05 respectivamente) y calificación de excelencia para la región norte (RRR=17.4, p<0.05), pero si ampliamos valor de significancia, se observa también mayor riesgo de calificación aprobatoria con excelencia para CDMX (RRR=4.2, p<0.06), en comparación con hospitales del centro del país (cuadro V).
Cuadro V Factores asociados con el tipo de calificación obtenida en el proceso de certificación de hospitales en México, 2009-2012 (n=136)
Fuente: Elaboración propia con datos recabados durante las auditorías dictaminadas por la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica, como parte del proceso de certificación realizado en México entre septiembre de 2009 y junio de 2012
Discusión
Para el periodo analizado, existían en México aproximadamente 3 980 hospitales, de los cuales 120 (3%) obtuvieron la certificación. Para 2017 la situación no era distinta, pues de los 4 731 hospitales registrados,17 129 (2.7%) estaban certificados.18 Lo anterior evidencia el reto que el CSG enfrenta en relación con la cobertura de la certificación y sus incentivos. Esta situación es semejante a la del programa de acreditación de hospitales de la JCI, el cual, a julio de 2017, había acreditado a 731 hospitales en 65 países, en su mayoría del sector privado.19
En México, la participación de establecimientos privados aumentó desde junio de 2008 a raíz de un convenio promovido por el CSG y firmado entre la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) y la Asociación Nacional de Hospitales Privados (ANHP). En este convenio la certificación se estableció como condición para recibir el pago directo de servicios por las aseguradoras.20 Dicha participación se incrementó aún más cuando, en diciembre de 2009, el CSG logró que la certificación fuera instituida como requisito obligatorio para la celebración de contratos de prestación de servicios con el sector público.21 Adicionalmente, en 2010 se ratificó la obligatoriedad de la certificación de hospitales en Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES).22 El impulso al turismo médico y la percepción de posibles beneficios económicos pudo representar un incentivo para la búsqueda de ambos reconocimientos (CSG y JCI*).23 Lo anterior explicaría la mayor participación de hospitales privados en el proceso de certificación.
En estudios internacionales24,25,26,27 se ha documentado que mientras mayores sean la complejidad de los servicios y la condición de vulnerabilidad de los pacientes, hay más dificultades para estandarizar procesos de atención, en los que intervienen profesionales de diversas disciplinas y utilizan tecnología de última generación para tratar pacientes con padecimientos en riesgo de complicarse durante estancias prolongadas. Lo anterior puede explicar en parte las calificaciones más altas obtenidas por los establecimientos de cirugía ambulatoria en comparación con los hospitales generales y de especialidad. Además, estructuras organizacionales amplias y con muchos niveles de mando parecen dificultar la comunicación, la planeación y el diseño organizacional, medidas indispensables para controlar los múltiples factores que afectan la calidad y la seguridad de los pacientes.28,29,30,31
Una explicación adicional a los mejores resultados obtenidos por los establecimientos de cirugía ambulatoria puede ser el hecho de que en México se haya evaluado a todos los establecimientos con los mismos estándares, cuando la JCI emplea estándares y reglas de calificación específicos para unidades de este tipo, los cuales es recomendable aplicar junto con los criterios de calificación mínima aprobatoria, homologando todo el proceso con el de la JCI.
El convenio AMIS-ANHP20 impulsó una mayor participación en el proceso de certificación para unidades ubicadas en la CDMX y el norte del país. Lo anterior puede explicar las diferencias encontradas, en el modelo multinomial, al analizar las regiones geográficas de los hospitales auditados. En el caso de CDMX, el resultado puede estar relacionado con la facilidad que tienen los auditores para intercambiar información mediante visitas a los hospitales, así como con la factibilidad de comunicación con el CSG para esclarecer la interpretación de los estándares a ser evaluados. No obstante, serían necesarios más estudios para confirmar lo anterior.
Finalmente, la mayor experiencia y capacitación de los auditores, las acciones del CSG para inducir a los hospitales a participar en la certificación y la difusión de experiencias de hospitales certificados puede explicar el mayor riesgo de obtener calificación aprobatoria y aprobatoria de excelencia para los hospitales auditados a partir de 2011.
Dado que la certificación tiene como sustento la mejora de la calidad de la atención, sería conveniente realizar una evaluación comparativa entre hospitales certificados, no certificados y no participantes en la certificación para medir el efecto de esta estrategia en la mejora de la calidad. Sobre todo cuando estudios realizados a los programas de acreditación revelan un panorama complejo con una mezcla de resultados inconsistentes e insuficientes,32,33,34,35,36,37 donde el efecto de la acreditación sobre la mejora de la calidad de la atención no ha sido demostrado de manera contundente.6,37
La principal limitación de este estudio es la autoselección de unidades, las cuales quizá tengan mayor probabilidad de certificarse. Además, el análisis no consideró el tiempo de preparación de las unidades, la participación de asesores externos, la cultura de seguridad del paciente,38,39 ni el perfil y experiencia de los responsables del proceso de certificación en cada unidad, factores que pueden incidir en la obtención de una calificación aprobatoria. Al respecto, se recomienda realizar estudios que incluyan estos elementos.
