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Salud Pública de México

versão impressa ISSN 0036-3634

Salud pública Méx vol.60 no.2 Cuernavaca Mar./Abr. 2018

http://dx.doi.org/10.21149/8460 

Artículos originales

Compromiso y participación comunitaria en salud: aprendizajes desde la sistematización de experiencias sociales

Commitment and community participation towards health: knowledge creation from the systematization of social experiences

Lizbeth López-Bolaños, M en SP1 

Marisol Campos-Rivera, M en SP2 

María Ángeles Villanueva-Borbolla, M en C Prom Sal3  * 

1 Universidad de Quintana Roo. Quintana Roo, México.

2 Universidad Autónoma del Estado de Morelos. Morelos, México.

3 Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México.

Resumen:

Objetivo:

Reflexionar sobre el compromiso en el proceso de participación en salud empleando la herramienta de sistematización participativa de experiencias sociales.

Material y métodos:

Investigación-intervención de corte cualitativo, desde la concepción metodológica dialéctica. Las mujeres pertenecientes a un grupo de trabajo comunitario en Xoxocotla, Morelos, México, sistematizaron su experiencia utilizando como eje el compromiso. Con base en técnicas derivadas de la teoría fundamentada, se realizó un microanálisis para identificar y robustecer las categorías del contenido correspondiente al proceso de sistematización.

Resultados:

Las participantes identificaron los determinantes estructurales del compromiso en su proceso de participación y elementos relacionados con la dinámica grupal que lo influyen; asimismo, redefinieron la forma de entender y ejercer el compromiso y la participación, y extrajeron aprendizajes para mejorar su práctica futura.

Conclusiones:

El compromiso y la participación están determinados por factores estructurales como la condición socioeconómica y el rol de género, los cuales deben visibilizarse y comprenderse para generar propuestas que fortalezcan el involucramiento y la organización de grupos.

Palabras clave: participación social; salud de poblaciones indígenas; educación en salud; planificación participativa; promoción de la salud

Abstract:

Objective:

To reflect on the process of committing to participation in the implementation of a health strategic plan, using Participative Systematization of Social Experiences as a tool.

Materials and methods:

Our study was a qualitative research-intervention study, based on the Dialectical Methodological Conception approach. We designed and implemented a two-day workshop, six hours daily, using Systematization methodology with a Community Work Group (CWG). During the workshop, women systematized their experience, with compromise as axis of the process. Using Grounded Theory techniques, we applied micro-analysis to data in order to identify and strengthen categories that emerged during the systematization process. We completed open and axial coding.

Results:

The CWG identified that commitment and participation itself is influenced by group dynamics and structural determinants. They also reconsidered the way they understood and exercised commitment and participation, and generated knowledge, empowering them to improve their future practice.

Conclusions:

Commitment and participation were determined by group dynamics and structural factors such as socioeconomic conditions and gender roles. These determinants must be visible and understood in order to generate proposals that are aimed at strengthening the participation and organization of groups.

Keywords: social participation; health of indigenous peoples; health education; participative planning; health promotion

Introducción

La participación comunitaria ha sido identificada como un elemento imprescindible para la transformación de las circunstancias que determinan la salud de las poblaciones,1,2,3 especialmente de aquellos grupos en situación de vulnerabilidad como las mujeres.4 En este estudio se entiende la participación comunitaria (en adelante, participación) como un proceso organizado, incluyente y autónomo, orientado a transformaciones colectivas e individuales, donde las personas con diversos grados de compromiso comparten valores y objetivos.5

En Latinoamérica, los programas actuales de salud se caracterizan por la insuficiencia de elementos políticos, organizativos y poblacionales necesarios para generar procesos de participación.6,7 En México, esta última es medida a partir de indicadores de desempeño, y se considera al individuo como cliente receptivo de los servicios de salud y no como protagonista en el proceso salud-enfermedad.8

Este panorama urge a la generación y al mantenimiento de espacios de participación donde sea posible comprender y transformar las condiciones que determinan la salud, el acceso de los grupos marginados al poder y la cogestión de los servicios de salud.9 Si bien existen algunos retos a ser tomados en cuenta, la participación en salud se fomenta al desarrollar la capacidad comunitaria,10 incrementar el grado de preparación para actuar (readiness) y fortalecer el liderazgo a través de la capacidad de organización.11,12 Asimismo, se construye a través de la reflexión y el compromiso, e implica redes de apoyo e intercambio de ideas y conocimientos entre quienes mantienen objetivos comunes.1,5,9

Reconociendo lo anterior, durante 2012, en la localidad de Xoxocotla, Morelos, se conformó un grupo de trabajo comunitario (GTC) para impulsar la participación dentro del diseño de un modelo de salud. Aproximadamente 20 personas de la localidad, en su mayoría mujeres, conformaron el GTC. El modelo partió de un proyecto* fundamentado en la investigación-acción participativa (lAP),13 e impulsado por el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), y en el marco de dicho proyecto se desarrolló el presente estudio.

La localidad de Xoxocotla, en el estado de Morelos, México, es semiurbana con un alto grado de marginación y tiene origen en la cultura nahua. En la región se caracteriza por ser referente de movimientos de resistencia popular.14 El 21% de su población es indígena, y el grado promedio de escolaridad es de siete años cursados, el cual es menor en el caso de las mujeres.15,16

El GTC definió su propio concepto de salud y realizó el diseño y la planeación de su modelo de atención, nombrado Plan Estratégico en Salud/Michme, (PES/Michme). Este plan tiene por objetivo la apropiación de la salud como un derecho, mediante la participación de la comunidad.17

El GTC concibe la participación y el compromiso como un binomio mutuamente influyente: la participación como resultado del compromiso; a su vez, este último consiste en responsabilizarse de las acciones dentro del proceso de participación. Este binomio se percibe como un valor necesario en el liderazgo, un componente del sentido de comunidad y una de las bases del trabajo en equipo.18 La figura 1 esquematiza lo anterior§ y da cuenta de las reflexiones elaboradas por el GTC antes del taller de sistematización.

Fuente: elaboración propia de acuerdo con una indagación previa basada en un registro etnográfico y en el análisis secundario de informes de resultados correspondientes a los talleres del MASS-P

Figura 1 Características del compromiso y la participación en el grupo de trabajo comunitario. Xoxocotla, Morelos, México, 2014 

A partir de la evaluación de la capacidad comunitaria, el GTC identificó una insuficiencia en el compromiso de sus integrantes, que ponía en riesgo el logro de su propósito. El presente estudio tuvo como objetivo reflexionar en torno al compromiso en el proceso de participación del GTC, empleando la herramienta de sistematización participativa de experiencias sociales (denominada a partir de aquí “sistematización”),19 desde la perspectiva de la educación popular (EP).

Material y métodos

El diseño del presente estudio corresponde a una investigación-intervención de corte cualitativo, realizada desde el enfoque de la concepción metodológica dialéctica (CMD)19,20 y empleando la sistematización19 como herramienta.

La CMD entiende la realidad como un proceso histórico-social en permanente movimiento, donde los sujetos son partícipes de su construcción. También como una totalidad que implica que cada una de sus partes debe ser entendida en relación con el conjunto. Su método consiste en una ida y vuelta entre la teorización y la práctica, de tal manera que sea posible comprender la realidad dentro de un contexto en particular y la acción reflexionada.21 En la sistematización las personas parten de una experiencia concreta y transitan por su análisis e interpretación para generar reflexiones, aprendizajes y propuestas que mejoren prácticas futuras.19,22

Se diseñó un taller de dos sesiones, estructuradas de acuerdo con las diferentes etapas de la sistematización (cuadro I). Se emplearon técnicas participativas de EP para establecer las causas de la problemática identificada (insuficiencia de compromiso), analizar e interpretar hechos y formular conceptos, para luego proponer acciones concretas. Con el propósito de definir la forma de desarrollar el taller según las necesidades y características del GTC, se retomaron los hallazgos de la investigación previa ya referida y se partió del esquema de la figura 1.

Cuadro I Descripción y objetivo de las diferentes etapas de sistematización. Taller de Sistematización Participativa de Experiencias Sociales. Xoxocotla, Morelos, México, junio de 2014 

GTC: grupo de trabajo comunitario

En junio de 2014 se realizó el taller con 15 mujeres integrantes del GTC, y cada sesión tuvo una duración de seis horas. Como parte del proceso de sistematización, las mujeres condujeron el análisis y la interpretación crítica de su experiencia, generaron los aprendizajes obtenidos y establecieron la forma de comunicarlos.

En gabinete, se transcribió la información recopilada a través de audios, notas y papelógrafos generados durante las sesiones, y se le organizó de acuerdo con cada etapa de sistematización de donde fue obtenida. Para identificar y robustecer las categorías implicadas en el proceso de compromiso y participación, se llevó a cabo un microanálisis de datos, como técnica útil de la teoría fundamentada.23

El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética en Investigación del INSP, y con cada participante se siguió el procedimiento de consentimiento informado.

Resultados

Para la sistematización, las participantes identificaron como eje el compromiso en el proceso de participación; como objeto, su experiencia colectiva en la realización de un huerto demostrativo (octubre 2012 a mayo 2014), y como objetivo, reflexionar sobre esta experiencia, para identificar lecciones aprendidas y oportunidades que favorecieran el PES/Michme.

En la reconstrucción histórica de su experiencia, las participantes identificaron tres etapas: la primera corresponde a sus expectativas y a la construcción colectiva; la segunda, a circunstancias que impidieron una colaboración equitativa y la obtención de los resultados deseados, y la tercera, al desenlace emocional y a la dinámica al interior del grupo (cuadro II).

Cuadro II Reconstrucción histórica del grupo de trabajo comunitario sobre la experiencia derivada de la creación de huertos, durante el taller de Sistematización Participativa de Experiencias Sociales. Xoxocotla, Morelos, México, junio de 2014 

Al analizar e interpretar críticamente la reconstrucción histórica, las participantes reconocieron que el compromiso y la participación no se definen exclusivamente por la voluntad personal, sino que ambos procesos están determinados por las circunstancias del entorno y la dinámica grupal.

En relación con las circunstancias del entorno, las participantes identificaron como temas relevantes la necesidad de priorizar el trabajo remunerado y la asistencia limitada por el rol de género (cuadro III).

Cuadro III Análisis e interpretación crítica sobre las determinantes del compromiso y la participación durante el Taller de Sistematización Participativa de Experiencias Sociales. Xoxocotla, Morelos, México, junio de 2014 

Nota: para salvaguardar el principio de confidencialidad, se utilizaron pseudónimos para nombrar a las autoras de las citas incluidas

GTC: grupo de trabajo comunitario

PES/Michme: Plan Estratégico en Salud

INSP: Instituto Nacional de Salud Pública

Consideraron que la asistencia es vital, ya que evita los ciclos de desinformación y genera un espacio de encuentro que permite crear propuestas de acción al intercambiar opiniones, experiencias y conocimientos. Para ellas la asistencia es la manifestación de la participación activa, junto con la aportación de ideas y la realización de actividades.

Las participantes identificaron tres elementos de la dinámica grupal que influyeron en la participación: comunicación, confianza y liderazgo (cuadro III).

Las integrantes conceptualizaron el compromiso como una responsabilidad asumida sin esperar retribu ción económica; éste es visto como un valor que surge a partir de la disposición de las personas y que está determinado por las circunstancias que las rodean. Identificaron que la sensibilidad para comprometerse se adquiere al mantener contacto con otros miembros de la comunidad y darse cuenta de sus necesidades y situaciones.

Reconocieron la pertinencia de la sistematización como un proceso que les permitió explorar sus limitaciones y posibilidades para fortalecer al GTC y cumplir con el objetivo del PES/Michme. Asimismo, la contemplaron como una herramienta útil para futuros proyectos.

Para afrontar las circunstancias del entorno y la dinámica grupal, las participantes establecieron las propuestas señaladas en el cuadro IV.

Cuadro IV Propuestas generadas a partir del Taller de Sistematización Participativa de Experiencias Sociales. Xoxocotla, Morelos, México, junio de 2014 

Discusión

A través de la sistematización, las mujeres indagaron más allá de sus propios conceptos y prácticas al buscar nuevos elementos desde donde explicar su experien cia. Lograron profundizar en los aspectos estructurales que influyeron sobre el compromiso y la participación, tal como lo propone la CMD.19 A partir de la comprensión de estos aspectos generaron aprendizajes traducidos en propuestas prácticas que contribuyen al fortalecimiento del compromiso en el proceso de participación. Esto constituye un elemento fundamental para mejorar las condiciones de salud.4

Aun cuando la participación se identifica como crucial en la promoción de la salud,24 existe la necesidad de documentar y comprender mejor su complejidad y los factores que la determinan.2,4

El presente ejercicio de sistematización abona a un mayor conocimiento sobre las particularidades y determinantes del compromiso que intervienen en el proceso de participación de las mujeres en acciones encaminadas a promover la salud, tal como se explica a continuación.

Conceptualización del compromiso como un proceso dinámico y paralelo a la participación, y que puede darse en distintos niveles

El compromiso y la participación fluyen paralelamente y se afectan mutuamente. Según Montero,5 dicha relación interdependiente da sustento al proceso participativo en sí mismo, siempre y cuando los dos elementos estén presentes. En la experiencia del GTC, la participación está mediada por el compromiso y, a su vez, el compromiso se genera en la participación.

La reformulación del concepto de compromiso durante el proceso de sistematización permite realizar cambios en la manera de entender y de actuar en la realidad. Al inicio, las mujeres lo expresaron como un fenómeno estático en el que “dar la propia palabra” implicaba asumir la responsabilidad de realizar una acción independientemente de las circunstancias. Posterior a la reflexión, el compromiso fue comprendido como un fenómeno dinámico, definido por la situación de quienes están inmersos(as) en el proceso de participación y donde la comunicación de necesidades, expectativas, contradicciones y conflictos es primordial.

Previo al proceso de sistematización, el GTC estableció dos niveles de participación: simpatizante (menor nivel) y colaborador (mayor nivel), sin considerar niveles intermedios. Las colaboradoras presentaron mayor desgaste, aspecto que coincide con lo expuesto por Kenny y colaboradores25 respecto al riesgo de fatiga en procesos de participación y la necesidad de estrategias enfocadas en grupos marginados. Al avanzar en el proceso de sistematización, el grupo hizo una innovación al recomendar que, para prácticas futuras, cada integrante explicite su forma de participar y comprometerse; así se evitarían expectativas erróneas y se brindaría la oportunidad de considerar más opciones de participación según las posibilidades de sus integrantes. Esta misma recomendación la hacen George y colaboradores,3 al resaltar que la comprensión hacia las personas que viven una situación que les dificulta un mayor nivel de participación, constituye una alternativa democratizadora. Al respecto, Montero5 resalta que, a mayor número de participantes, más niveles de participación y mayor rotación entre miembros de un nivel a otro; ello resulta en un menor desgaste, una mayor colaboración y la disminución de oportunidades para la instauración de prácticas autoritarias por parte de quien ocupa el nivel más alto de participación.

El compromiso y la participación se determinan por elementos estructurales como la condición económica y el rol de género

Las mujeres reconocieron que compromiso y participación no pueden verse ni evaluarse independientemente del contexto económico, ni atribuirse enteramente a factores individuales como la motivación. Al respecto, Sanabria26 expone que los aspectos económicos y políticos determinan el nivel de apoderamiento de las personas acerca de su situación de vida, lo cual define su forma de participar.

Para el GTC, la concepción del compromiso en su dimensión ética es heredada de la tradición nahua, donde el sentido de comunidad y el beneficio colectivo son el origen de la acción no remunerada. Las participantes identificaron que el interés económico y partidista ha trastocado dicho sentido, al atribuírsele un valor monetario. Zuliani y colaboradores27 exponen, como condiciones para la participación, el ambiente sociopolítico favorable y la constitución de identidades colectivas. Desarrollar el compromiso como valor ético representa un reto importante tras una historia de participación condicionada en programas gubernamentales y prácticas partidistas, en medio de una situación económica desfavorable.5,28 Cabe alertar sobre el hecho de que, en dichas situaciones económicas, es necesario prevenir que los mecanismos de participación expongan a las personas a situaciones de sobreexigencia y pérdida de ingreso económico. George y colaboradores3 advierten sobre el apoyo monetario como factor de continuidad en la participación a largo plazo.

El rol de género es otro determinante relevante. Las mujeres desempeñan el papel de cuidadoras en lo cotidiano, particularmente ante situaciones de enfermedad en la familia. La norma social establece que son ellas las que deben darse a la tarea de vigilar el restablecimiento de la persona enferma.29 Esto ocurre con mayor frecuencia en contextos de bajos ingresos y dificulta la participación de las integrantes de un grupo al disminuir su asistencia. El estudio de George y colaboradores,3 sobre intervenciones del sistema de salud basadas en la participación, resalta que el género es poco discutido. La evidencia aquí expuesta enfatiza la necesidad de involucrar el enfoque de género en los programas de salud que incluyen la participación.

Comunicación, confianza y liderazgo como factores indispensables para estimular el compromiso y la participación

La comunicación tiene un papel decisivo en la vida de un grupo, ya que representa la vía de solución de los conflictos. Si éstos no son resueltos a través de la comunicación de inconformidades, la tensión puede disminuir la habilidad del grupo para lograr sus objetivos.30 Durante la sistematización, las mujeres comprendieron que enfocarse en las exigencias del proyecto les hizo ignorar el conflicto producido por las relaciones interpersonales. Reconocer lo anterior las prepara para enfrentar el conflicto, lo que, aunado a su conceptualización del compromiso como un proceso dinámico determinado por elementos estructurales, las lleva a destacar la importancia de dialogar constantemente.31

Para las integrantes del GTC, la confianza en ellas mismas y en las demás personas determina su participación activa. Briceño y Ávila32 también la identifican como un elemento requerido para la consecución de metas comunes. No obstante, la construcción social de género, etnia y clase condiciona el desarrollo de la autoestima y la seguridad para exponer abiertamente ideas y ejecutar acciones. La generación y la permanencia de la participación de las mujeres en situaciones de marginación requiere fortalecer la autoconfianza, la asertividad y el apoderamiento, para que ellas puedan desarrollar sus potencialidades y trascender el rol pasivo.33,34

El liderazgo es otra particularidad de la dinámica grupal que influye en la participación.

Inicialmente las mujeres identificaron que la presencia de quien es reconocida(o) como líder incentiva la participación de las personas, lo que puede deberse a dos aspectos: 1) a una tradición no democrática donde la toma de decisiones depende de una sola persona como solución rápida a la diversidad de opiniones,35 y 2) a que tienen poca seguridad en sí mismas.33

Al profundizar en su reflexión, las participantes de la sistematización reconocieron que el liderazgo debe ser asumido y ejercido por todas(os); cada una(o) debe fungir como líder según sus características, procurando que la dirección de las acciones surja del consenso, perspectiva que prevaleció a lo largo de la reflexión. Foster-Fishman y colaboradores11 concluyen que en comunidades con poca capacidad y preparación para el cambio, desarrollar el liderazgo permite la activación de quienes se asumen como líderes y desencadena el involucramiento de otras personas interesadas.

Compromiso como valor que motiva la participación y resulta del sentido de comunidad

Las mujeres identificaron los factores que contribuyen a la asimilación del compromiso como valor y motivación: concebirse en igualdad de circunstancias con quienes comparten necesidades y problemáticas; desarrollar afecto positivo por su localidad y por las personas que la habitan, y ser consideradas fuente de apoyo por los miembros de la comunidad.

Montero5 señala que estos factores conforman el sentido de comunidad. Identificarlos y darles relevancia permite desarrollar tal sentido. El hecho de fortalecerlo como una de las dimensiones de la capacidad comunitaria,10 asumir el compromiso como valor y aumentar la preparación para accionar, ayuda a establecer normas que motivan la participación. Lo anterior es fundamental para desarrollar la capacidad de cambio, especialmente en las comunidades más debilitadas, donde hay poca expectativa normativa para la participación y una tradición de separación y desesperanza.11

Sistematización como herramienta oportuna para promover la participación en salud

En primer lugar, la sistematización permitió al GTC enfrentar los retos que derivan de su proceso de participación y su contexto socioeconómico y político. Como abordaje dialógico y dialéctico, dio pie a una mejor comprensión de la realidad sobre los factores que determinan el binomio compromiso-participación. Con este conocimiento es posible la transformación individual y colectiva, y renovar el interés de las personas para involucrarse en acciones encaminadas a la salud.

En segundo lugar, la sistematización creó un espacio de comunicación y confianza, abonando al potencial de formar redes de apoyo entre las participantes, desde la empatía, el diálogo y las habilidades de organización. Los lazos sociales basados en la confianza, la reciprocidad y la cooperación constituyen un elemento que disminuye la pobreza e incrementa el bienestar.36 Propiciar canales de comunicación es una acción que se encamina al fortalecimiento de una cultura democrática.27

Aizenberg,36 en un estudio realizado con mujeres de Bolivia desde el enfoque de salud intercultural, documenta que el apoderamiento toma forma cuando los lazos comunitarios preexistentes se profundizan y el programa de salud permite usarlos como vehículo para mejorar las condiciones de vida.

Ambos puntos se relacionan con la capacidad comunitaria que, para Hernández y colaboradores,37 se basa en un continuo aprendizaje enmarcado en la metodología de la acción-reflexión-acción, aspecto presente en esta experiencia.

La sistematización resulta un ejemplo claro de cómo fortalecer la capacidad comunitaria y lograr la participación para mejorar la salud.

Una limitación del estudio es que el grupo haya sido constituido únicamente por mujeres, ya que no se exploró la perspectiva de los hombres. Empero, esta composición grupal constituye en sí misma un dato sobre las características de la participación en la comunidad.

El estudio muestra confiabilidad, en tanto que existe consistencia entre los conceptos, particularidades y determinantes del binomio compromiso-participación en la investigación previa, por un lado, y lo que las personas expresaron a través de la sistematización, por el otro. Lo expuesto por otros autores también es consistente con los hallazgos del presente trabajo.

Cabe señalar la importancia de fortalecer los procesos participativos de los grupos de base para contribuir a la generación y la permanencia de espacios democratizadores y catalizadores de transformación social.

El mejoramiento de las condiciones de vida en las que se expresa la salud depende de la trasformación en el ejercicio y la distribución tanto del poder como de los recursos. Para este propósito se necesita de organizaciones comunitarias que impulsen ese proceso.7 En esta lógica, la participación funciona como la espina dorsal de las iniciativas de salud pública y promoción de la salud.4,11,12,24,37,38

La participación dejará de ser un concepto demagógico en la medida en que se logren visibilizar los fenómenos que disminuyen la capacidad de los grupos y que amenazan el cumplimiento de sus objetivos; en ese sentido es preciso poner énfasis en aspectos estructurales como la economía y el género, que exponen a quienes participan en tareas comunitarias a situaciones de fatiga o sobreexigencia. Por ello, es necesario reconocer aquellos aspectos que amplían la participación con fundamentos democráticos y de derechos humanos, al igual que propiciar espacios de reflexión crítica y creativa a través de enfoques y herramientas como la CMD y la sistematización, respectivamente.

Agradecimientos

Al Grupo de Trabajo Comunitario de Xoxocotla, Morelos, México. Al equipo de trabajo del proyecto MASS-P. Este proyecto pudo realizarse gracias al apoyo de Fondos Mixtos Conacyt-Morelos-MOR-2009-CO2-120654.

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*Diseño y evaluación de un modelo de atención en salud sustentable y participativo dirigido a la prevención y adherencia al tratamiento de obesidad, diabetes e hipertensión en la localidad de Xoxocotla, Morelos (MASS-P), financiado por Fondos Mixtos CONACyTMorelos (MOR-2009-C02-120654) y Fundación MAPFRE.

Michme significa “peces” en náhuatl.

§Como un primer acercamiento al tema de compromiso y participación, la autora principal de este artículo realizó una indagación previa a través de un registro etnográfico y del análisis secundario de informes de resultados correspondientes a talleres del MASS-P.

Recebido: 16 de Dezembro de 2016; Aceito: 02 de Outubro de 2017

*Autor de correspondencia: María Ángeles Villanueva Borbolla. Instituto Nacional de Salud Pública. Av. Universidad 655, col. Santa María Ahuacatitlán. 62100 Cuernavaca, Morelos, México. Correo electrónico: mavillan@insp.mx

Declaración de conflicto de intereses. Las autoras declararon no tener conflicto de intereses.

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