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Introducción
El consumo de tabaco es un problema de salud pública en la población adolescente por el inicio de consumo a menor edad.1 En el mundo, tres de cada cinco jóvenes que prueban el tabaco se volverán fumadores adictos en la adultez.2,3 En este sentido, la adolescencia es un periodo de vulnerabilidad social para la adopción de conductas de riesgo; se han propuesto diferentes teorías y modelos para comprender su comportamiento y explicar la influencia que tiene el contexto social y ambiental para el inicio del consumo de tabaco.4,5
Varios estudios documentan factores psicosociales que influyen sobre el comportamiento para el consumo de tabaco (figura 1). En la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Jóvenes (ETJ) se describe el patrón de consumo y comportamiento del adolescente.6,7,8,9,10,11 También existe evidencia de factores interrelacionados que se asocian con el inicio y la transición al consumo frecuente de tabaco.12,13,14,15,16 Éstos incluyen factores personales (edad, baja autoestima, percepción del riesgo), factores familiares (padre o madre fumador, estilos de educación, actitud de los padres hacia el tabaco),17,18,19,20,21 factores sociales (grupos de iguales),22,23 entorno escolar (hablar sobre sus efectos, permisividad escolar)24 y factores ambientales (publicidad, disponibilidad).25,26,27 Otros estudios muestran a la familia y la influencia de pares con mayor asociación para el inicio del consumo.28,29,30,31
Fuente: elaborado a partir de la teoría de la influencia triádica de Flay y el modelo de la esfera de influencia de Huba y Bentler 3
Figura 1 Factores psicosociales asociados con el inicio del consumo de tabaco, escuelas secundarias de la Ciudad de México, 2012
Como factores protectores, es decir factores que desalientan el consumo, se reportan la no permisividad de los padres y las campañas antitabaco.32,33 Existen pocos estudios con enfoque cualitativo que expresen el punto de vista de los adolescentes. Asimismo, se ha demostrado que el enfoque de habilidades para la vida (HPv), el desarrollo del autoconocimiento, el control del estrés, la confianza en sí mismos y la capacidad de negociación son factores protectores ante conductas de riesgo durante la adolescencia.3
El objetivo del estudio fue identificar y analizar los factores psicosociales asociados con la decisión de ser o no fumador entre estudiantes de secundaria y su relación con su contexto familiar, social, escolar y ambiental. El uso de metodología mixta34 permitió el análisis de la asociación de factores psicosociales (cuantitativa) y el significado de éstos (cualitativa), es decir, con base en los resultados de la ETJ, profundizar en estos factores psicosociales desde la perspectiva de los propios adolescentes.
Material y métodos
Se usó un diseño mixto (cuantitativo y cualitativo) de tipo integrado.34 En la primera fase se realizó una investigación cuantitativa y posteriormente se diseñó y desarrolló el componente cualitativo para responder a las preguntas de investigación referentes a la descripción del fenómeno primero y después ahondar en su comprensión e interpretación.
La población de estudio fueron estudiantes de entre 13 y 15 años de edad, de escuelas de educación básica (secundarias) y preparatoria (primer grado) de la Ciudad de México durante 2011 y 2012. Este estudio contó con la aprobación de los Comités de Ética en Investigación y de Investigación del Instituto Nacional de Salud Pública.
Primera fase - Metodología cuantitativa
Con el objetivo de identificar los factores psicosociales que influyen en el comportamiento adolescente para el inicio del consumo, se analizaron los datos recolectados en la ETJ realizada en Ciudad de México, la cual tuvo una tasa de respuesta escolar de 92% y estudiantil de 76%. Para conocer los aspectos metodológicos se puede consultar el reporte de la Encuesta de Tabaquismo en Jóvenes, México-2011.35
La variable dependiente fue ser o no fumador. Se definió como fumador al adolescente que reportó fumar -aunque sea una aspirada- en los últimos 30 días previos a la encuesta, y no fumador, al que afirmaba no haber fumado en el periodo indicado; susceptible es aquel que respondió que podría fumar en los próximos 12 meses y lo probaría si un amigo se lo ofreciera. Las variables independientes se tomaron de una serie de preguntas que se relacionan teóricamente con factores psicosociales: personales, familiares, sociales, escolares y ambientales (figura 1).
Se realizaron modelos multivariados de regresión logística, incluyendo variables que resultaron estadísticamente significativas en el análisis bivariado con valores de p<0.05. Se ajustó por sexo y edad.16,19,36 El modelo se evaluó con la prueba de Hosmer-Lemeshow,37 y se utilizó el programa estadístico STATA v.11.a
Segunda etapa - Metodología cualitativa
Se utilizó la técnica de grupos focales (GF),38 con el propósito de comprender de manera grupal las experiencias y significados que los propios estudiantes le otorgan a ser o no fumador. Para ello se seleccionaron dos escuelas secundarias que participaron en ETJ de la Ciudad de México. Para que en la muestra hubiera variabilidad socioeconómica se seleccionaron dos escuelas secundarias ubicadas en diferentes delegaciones clasificadas con un índice de desarrollo humano (IDH)39 bajo y alto. Se realizaron dos GF en cada escuela: fumadores y no fumadores. Para su conformación se utilizaron los criterios de homogeneidad intragrupal:40 a) residir en la misma delegación; b) pertenecer al tercer grado del mismo turno, y c) tener edades similares. Para garantizar la diversidad en las respuestas se formaron grupos: a) mixtos (hombres y mujeres) y b) diferentes salones de tercer grado.
Participaron un total de 39 adolescentes: 21 hombres y 18 mujeres entre 13 y 15 años. En la primera escuela fueron 19 participantes (GF A: 8 fumadores y GF B: 11 no fumadores), y en la segunda escuela fueron 20 participantes (GF C: 12 fumadores y GF D: 8 no fumadores).
Antes de la conformación de GF se solicitó el consentimiento informado firmado por los padres, y el asentimiento firmado por los estudiantes. Se utilizaron dos guías semiestructuradas de 18 preguntas.41 La duración de cada sesión fue de una hora aproximadamente, todas fueron grabadas y transcritas, y posteriormente codificadas en el software Atlas-ti v6.1.b
Para el procesamiento y análisis de los GF se utilizaron los principios teórico-metodológicos de la Teoría Fundamentada,42 cuya finalidad fue construir y reconstruir categorías, conceptos y proposiciones a través de la comparación constante de los datos, sin pretender llegar al nivel más elaborado, que sería la creación de una teoría.43
Para mostrar una secuencia adecuada para la triangulación de los resultados, se entrelazan los datos cuantitativos en un primer orden, y posteriormente se explican y ahondan a través de las frases extraídas de los discursos expresados en GF.
Resultados
De los 945 estudiantes, 21.8% fueron fumadores (21.4% hombres y 22.8% mujeres), 78.2% fueron no fumadores (78.7% hombres y 77.2% mujeres) y 31.8% susceptibles (27.1% hombres y 36.1% mujeres).
En los cuadros I y II se muestran los resultados independientes con ambas metodologías.
Cuadro I Factores psicosociales asociados con el consumo de tabaco en adolescentes de entre 13 y 15 años. Encuesta de Tabaquismo en Jóvenes de la Ciudad de México, 2011
Cuadro II Testimonios de grupos focales de escolares de escuelas que participaron en la Encuesta de Tabaquismo en Jóvenes de la Ciudad de México, 2012
IDH/A: índice de desarrollo humano alto
IDH/B: índice de desarrollo humano bajo
Factores personales
El 95.3% de los no fumadores y 89.9% de los fumadores creen que fumar es dañino para su salud (p=0.014). En GF expresaron que los fumadores no conceden importancia a los daños a la salud causados a largo plazo: “que deje de fumar, que puede causar cáncer, pero yo me siento bien”, mientras que entre no fumadores la preocupación central fue el cuidado a su persona: “te daña a ti mismo”.
El 46.3% de fumadores creen que fumar por uno o dos años no es nocivo para su salud, siempre que después lo dejen. Esta diferencia es estadísticamente significativa (ES) (p<0.001) en comparación con no fumadores (20.6%). En GF, los adolescentes fumadores tienen la percepción de control sobre su consumo: “si controlas, no pasa nada”, “si no fumo seguido” y por lo tanto sobre los daños a la salud que puede causar. Contrario a esto, los no fumadores tienen la percepción de que el simple hecho de fumar ya daña su salud.
Los no fumadores (89.8%) tienen la percepción de que son muy jóvenes para fumar con una diferencia ES (p<0.001) frente a los fumadores (64.7%). La principal razón que mencionaron los no fumadores en GF para no fumar fue “tener una vida más saludable”. Mientras que los fumadores que consideran dejar de fumar reportaron que será para buscar una vida más saludable o realizar actividades que beneficien su vida.
Factores familiares
De los fumadores, 55.1% tiene, al menos, un padre que fuma, proporción que disminuyó significativamente (p=0.013) en los no fumadores (39.5%). Los fumadores refirieron estar más expuestos al humo de tabaco dentro de casa en comparación con los no fumadores (54.9% vs 34.8%) (p<0.005). En los GF las experiencias de los fumadores evidencian la dinámica familiar para la iniciación en el consumo de tabaco: “veía cómo todos fumaban, mi papá, mi mamá […] y pues me llamaba la atención”. Para los no fumadores con familiares que fuman en casa, la percepción es de desagrado o existe una negativa en la convivencia: “en la casa se encierra todo el olor, no me gusta, ¿para qué seguir como ellos?”. Así también, si los padres son fumadores, la información y advertencias que dan son menos eficaces: “me dice [refiere a su mamá] que no fume porque es malo […]; le dije entonces ¿tú por qué fumas?”
Factores sociales
El 87.4% de fumadores reporta tener mejores amigos fumadores, proporción que es menor en los no fumadores: 63% (p<0.001). En los GF, los grupos de iguales, son clave para el inicio y el mantenimiento en los fumadores: “y es súper rarísimo que no nos vean fumando cuando estamos juntos [ refiere a sus compañeros]”. Además, se sienten más cómodos para fumar.
Respecto a la percepción de los grupos de no fumadores sobre la relación de amistad y su influencia para fumar, los jóvenes que nunca han fumado creen que un amigo no es aquel que los invita a fumar y refieren que compartir un cigarro no es un símbolo de amistad; tienen actitudes claras de rechazo al consumo: “me ofrecen, pero pues yo siempre digo que no, no me gusta”. Asimismo, los no fumadores que experimentaron con el cigarro, admiten que fue por influencia de sus amigos o algún familiar.
Factores escolares
El 83.9% de los no fumadores reportan que les hablaron en algunas de sus materias sobre los peligros de fumar, mientras que el porcentaje en fumadores fue menor con 73.6% (p=0.026). De igual manera, 52.3% de los no fumadores discutieron por qué fuma la gente de su edad, porcentaje que fue menor en fumadores (34.7%) (p=0.012). En GF expresaron que la prevención se dio por profesores en clase y por instituciones externas.
Sin embargo, las reglas en las instituciones educativas parecen ser poco claras sobre la prohibición de fumar, propiciando espacios dentro las escuelas para poder hacerlo: “en el baño”, “en el taller de carpintería”, lo que favorece la normalización y repetición en el consumo. Algunos estudiantes mencionaron que dentro de la escuela los profesores consumen tabaco: “el maestro fuma y no lo regañan, no le dicen nada”, lo que revela la falta de conciencia entre los profesores fumadores sobre la influencia que pueden tener como modelos a seguir.
Factores ambientales
El 91.3% de fumadores reportaron haber visto venta de cigarros sueltos, esta proporción fue menor entre los no fumadores (55.5%) (p<0,001). Los no fumadores (70.8%) reportaron haber visto vendedores de cigarros sueltos alrededor de su escuela, porcentaje significativamente mayor (p=0.02) que entre los fumadores (47.2%). En GF los fumadores reportaron que tienen pocas restricciones para comprarlo, hay muchos establecimientos que dispensan cigarros a menores y principalmente los puestos de la calle: “en los puestos que están ahí frente al Colegio de Bachilleres”.
Con respecto a la publicidad, 88.3% de fumadores y 82.5 % de no fumadores (p=0.0026) vieron o escucharon mensajes antitabaco; 82.5% de fumadores y 69.8% de no fumadores (p<0.005) manifestaron haber leído en las cajetillas/empaques de los productos algún mensaje que advierta los daños a la salud ocasionados por fumar. También, 75.5% de fumadores y 62.9% de los no fumadores (p<0.05) vieron imágenes en las cajetillas de cigarros con este tipo de advertencias. En los GF se identificó que los pictogramas en las cajetillas de cigarros parecen impactar más a los adolescentes no fumadores: “sale que se te pudre el dedo, por eso no fumo”. Mientras que los fumadores piensan que son ficticias y no apela a un cambio de comportamiento.
Factores asociados con el consumo o no de tabaco
Los factores que aumentan la posibilidad de ser fumador fueron tener al menos uno de los padres fumador (RM 1.6; IC95% 1.1-2.3); si alguno de los mejores amigos fuma aumenta cinco veces la posibilidad (RM 5; IC95% 1.9-13); tener la creencia de que fumar solamente por uno o dos años es seguro para su salud siempre que después lo dejen aumenta 2.4 veces la posibilidad de ser fumador (RM 2.4; IC95% 1.2-4.7).
Entre los factores que disminuyen el riesgo de ser fumador fueron, si alguien en la familia les habla sobre los efectos nocivos del consumo de tabaco (RM 0.5; IC95% 0.35-0.91); si los adolescentes consideran que fumar es dañino para su salud (RM 0.3; IC95% 0.14-0.65); y aquellos que se consideran muy jóvenes para fumar (RM 0.2; IC95% 0.12-0.43). En el cuadro III se muestra el modelo de regresión logística y extractos del discurso de los GF que apoyan esta asociación.
Discusión
Las razones que llevan a los jóvenes al inicio y mantenimiento en el consumo del tabaco son multifactoriales.2 Utilizar ambas metodologías facilitó el reconocimiento de los contextos que influyen en la conducta de los estudiantes. Un hallazgo importante se revela cuando los adolescentes dicen temer por su salud y evitan el consumo,7,10,11 mientras que aquellos que creen tener el control sobre el consumo del tabaco son fumadores, lo que favorece que repitan la conducta.13,28,29 Al parecer, reforzar habilidades individuales que ayuden a los jóvenes a adquirir actitudes de prevención y evitar daños a su persona sería una condición importante para prevenir el inicio del tabaquismo.
Al igual que los reportes en otros estudios, los factores familiares21,28,29,30,44 y sociales (grupo de iguales)2,22,23,28,29,30 favorecen el inicio del consumo, más aún en contextos escolares permisivos y con poco control sobre la disponibilidad de tabaco. En la legislación se prohíbe la venta de cigarros a menores de edad, sin embargo, casi la mitad de los estudiantes ha comprado cigarros en tiendas y no se les negó la venta a pesar de su edad35 aunque esté prohibido.45
Respecto a la presión del grupo para fumar, si bien en los GF no se reportó explícitamente, sí se observó la influencia que existe por parte del grupo de amigos fumadores, ya que la mayoría de las veces el consumo se hace con el grupo de pares, como un acto social y como una forma de compartir en grupo4,8,9,21,22,23 y aún más cuando el mismo grupo tiene acceso a la compra de cigarros en el contexto en el que se desenvuelve, pudiendo volverse fácilmente una adicción social que posteriormente pasa a un consumo individual y a una adicción física.13,19
Los factores que se asocian inversamente al inicio en el uso de tabaco fueron: tener una actitud de autocuidado, considerar que son jóvenes para fumar, percepción negativa de los fumadores, actitud de rechazo hacia el consumo y tener conocimientos claros sobre el riesgo que implica.14,15,16 La permisibilidad del consumo en la casa y la falta de normas en las escuelas facilitan que los jóvenes inicien y mantengan el consumo de tabaco, así como el consumo por parte de los profesores en las escuelas no favorece la prevención; es una influencia y un modelo para los adolescentes.8,24,32,33
Respecto a los padres fumadores, si intentan advertir a sus hijos de los riesgos por fumar, esta información se vuelve menos eficaz y menos creíble.30 Los padres no fumadores son el mejor ejemplo para favorecer un entendimiento asertivo al momento de prohibir el consumo de tabaco. Si la familia prohíbe fumar en casa, los adolescentes se vuelven menos susceptibles al consumo de tabaco;25,30 más aún si ejerce una vigilancia permanente y una actitud preventiva, apelando en los jóvenes a su autocuidado y responsabilidad.30
Finalmente, los resultados obtenidos están limitados a estudiantes y pudieran no ser representativos de otras poblaciones. Sin embargo, el uso de metodologías cuantitativas y cualitativas favoreció el contraste, la profundidad y el encuentro de hallazgos, lo que brinda evidencia de la utilidad de utilizar ambos.
Conclusiones y recomendaciones
El desarrollo de destrezas psicosociales que permiten una mejor percepción del riesgo y las consecuencias que pueden tener si consumen tabaco son fundamentales. Asimismo, se debe gestionar el rigor en el cumplimiento de las políticas para el control del tabaco: limitar el acceso a los productos, prohibición de fumar en escuelas, y también de la publicidad en puntos de venta, ya que hacen que los adolescentes sean vulnerables al inicio del consumo de tabaco. En este estudio se enfatiza la necesidad de abordar el problema de una manera integral. Es necesario involucrar a padres, madres y profesores, y crear ambientes que promuevan alternativas de estilos de vida saludables.
