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Introducción
De acuerdo con los resultados del Estudio de la Carga Global de la Enfermedad, en México la hipertensión arterial (HTA) es el tercer factor de riesgo al que se atribuyó en 2015 8.8% (intervalo de incertidumbre 95% 7.6-9.9) del total de los años de vida saludables perdidos (AVISA) y 18.1% (II 95% 15.9-20.2) del total de defunciones. Entre 1990 y 2015, las defunciones atribuibles a la HTA aumentaron 31%.1 2
Ante este creciente problema 3,4,5 el gobierno mexicano y las instituciones de salud que lo representan implementaron diferentes acciones,6,7,8,9,10,11 entre las cuales resalta el interés por conocer el desempeño del sistema de salud a través de la medición de la cobertura efectiva del tratamiento de la hipertensión arterial.12
La medición del desempeño de los sistemas de salud en términos de la efectividad de sus intervenciones es una práctica relativamente reciente. Para tal efecto, se introduce el concepto de cobertura efectiva (CE) como una forma de cuantificar la mejora de salud de la población que recibe una o más intervenciones del sistema de salud cuando lo necesita. La medición de la CE combina de manera eficiente tres dimensiones alrededor del desempeño del sistema de salud: la necesidad en salud, la utilización de los servicios y la calidad técnica de las intervenciones. Entre las ventajas de este indicador resalta su versatilidad, ya que puede ser estimado a nivel individual, de una intervención o agregado varias intervenciones para representar el sistema de salud.13
Posterior al reporte mundial de salud del año 2000, la Organización Mundial de la Salud (OMS),14 agrega la estimación de la cobertura efectiva como parte de la medición del desempeño de los sistemas de salud en el mundo. La OMS propone el uso de este indicador pues está directamente asociado con el gasto en salud y por lo mismo es más específico al desempeño del sistema. En consecuencia hizo un llamado a los países miembros para analizarla15 y México fue el primer país en realizar este ejercicio, estimando la CE de 18 intervenciones a nivel nacional y por entidad federativa.12,16 Después de estos estudios, la mayoría de las estimaciones de la CE alrededor del mundo se centraron en evaluar el desempeño de intervenciones relacionadas con la salud materno-infantil y con algunas enfermedades transmisibles,17,18,19,20,21,22,23,24,25a excepción de algunos estudios que incluyeron más intervenciones26,27o que proponen utilizar la CE como una forma de alcanzar la Cobertura Universal de Salud.28,29,30
Considerando el antecedente de la medición de CE del tratamiento de la HTA en 2006 y la importancia de conocer su evolución en el tiempo, el objetivo de este estudio es medir la cobertura efectiva para el tratamiento de la HTA en 2012 a nivel nacional y por entidad federativa, empleando los mismos métodos que se usaron en 2006 para poder compararla.
Material y métodos
Fuentes de datos
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut)
Se analizaron las ediciones 2006 y 2012 de la Ensanut. En la primera se aplicaron 45 241 cuestionarios individuales a adultos de 20 años o más y se les midió la presión arterial a 33 784.31 En tanto que en la Ensanut de 201232 se aplicaron cuestionarios individuales a 46 277 adultos de 20 años o más y se midió la presión arterial a una submuestra de 13 025 adultos, los cuales fueron seleccionados aleatoriamente.33 Para los fines analíticos de este estudio se incluyeron los resultados de los cuestionarios individuales y las mediciones antropométricas y de presión arterial de los adultos. Las especificaciones éticas y de cómo se realizaron las mediciones de la presión arterial fueron publicados anteriormente.33,34
Índice de marginación 2010 (IM)
Mediante el IM se caracterizó a los adultos con HTA según su municipio de residencia. Este indicador compuesto fue estimado por el Consejo Nacional de Población (Conapo) con el objetivo de identificar sectores del país con mayores carencias y desventajas sociales. Se compone de cuatro dimensiones: educación, vivienda, distribución de la población e ingresos. Con base en este índice, las entidades federativas fueron agrupadas en muy bajo, bajo, medio, alto y muy alto.35
Población estándar mundial
Para estandarizar la prevalencia por edad de la HTA se usó la población estándar mundial construida por la OMS. Esta población representa la estructura de edad promedio de la población mundial para el periodo 2000-2015.36
Métodos
Dimensiones de la cobertura efectiva
En concordancia con lo que establecen Shengelia y colaboradores,13 se organizó la estimación de la cobertura efectiva del tratamiento de la HTA en cuatro etapas. Primero, se estimó la necesidad en salud y para tal efecto se calculó la prevalencia de HTA. Segundo, se estimó la utilización de servicios dado que la persona tenía HTA; tercero, se midió la calidad técnica de la intervención, que se refiere a la población que recupera sus niveles de tensión arterial una vez que recibió el tratamiento. Finalmente, se ponderó la calidad técnica con la utilización. Debido a que se usaron datos que provienen de una encuesta, las estimaciones se ajustaron al diseño de la misma.
Necesidad de salud
Para fines de validez y confiabilidad del estudio, inicialmente se reprodujeron las estimaciones de Campos 32 (anexo 1*) definiendo como persona con hipertensión a aquel individuo que cumpliera con cualquiera de las siguientes condiciones:37,38
Presión arterial sistólica (PAS) (promedio de dos mediciones) mayor o igual a 140 milímetros de mercurio (PAS ≥ 140 mmHg) o
Presión arterial diastólica (PAD) (promedio de dos mediciones) mayor o igual a 90 milímetros de mercurio (PAD≥90 mmHg); o
Reporte de tener un diagnóstico médico previo de hipertensión al momento de la encuesta.
Una vez replicadas estas estimaciones, se definió a la población con necesidad de recibir tratamiento al grupo con PAS ≥ 140 mmHg.
Utilización de los servicios condicionada a la necesidad de salud
Se definió la utilización de servicios de una persona con hipertensión como la probabilidad de recibir tratamiento farmacológico antihipertensivo dada la necesidad de salud. Para su cálculo se realizó un modelo de regresión, donde la variable dependiente fue el autorreporte de tratamiento antihipertensivo, y las variables independientes fueron edad, sexo, índice de masa corporal, nivel socioeconómico, nivel de escolaridad, afiliación al seguro médico y origen indígena.
Calidad técnica
Esta dimensión representa la ganancia en salud, es decir, el efecto del tratamiento, que para fines de este ejercicio se define como la reducción de la presión arterial hasta llegar a cifras normales.6,37,38 En el caso de enfermedades que no remiten, la ganancia en salud equivale a mantener a los pacientes controlados según los biomarcadores empleados. En otras palabras, un paciente hipertenso con cifras de presión “normales” o un paciente diabético con hemoglobina glicosilada igual o menor a 7%.16El principal desafío para medir CE es encontrar la mejor definición de la calidad técnica y, en consecuencia, su operacionalización.
Confusión y bidireccionalidad de endogeneidad
Para estimar el efecto del tratamiento farmacológico antihipertensivo a partir de los datos de la Ensanut 2012, no se empleó un modelo clásico de regresión, pues éste arrojaba resultados paradójicos, es decir, a mayor tratamiento, mayor presión arterial. Adicionalmente, este modelo excluye factores comunes no observables que están relacionados con la presión arterial y el tratamiento, como la dieta o la carga genética, que no están especificados en el modelo. Por tanto, nos enfrentamos a un sesgo de causalidad simultánea o un problema de endogeneidad.39,40,41,42,43,44
Para corregir este sesgo se empleó el método de Mínimos Cuadrados en dos Etapas (MC2E) usando variables instrumentales (VI).39,40,41,42,43,44El cual consiste en dos modelos de regresión consecutivos, donde en un primer momento se modela a la variable endógena con la VI y posteriormente se reemplaza esta estimación, como una variable independiente, en el modelo de interés.
Luego de examinar diferentes variables, considerando los supuestos de exogeneidad y relevancia, para este estudio se eligió como VI a la afiliación a la seguridad social, bajo el supuesto de que tener seguridad social no está relacionado con la presión arterial.
En la primera etapa se modeló el tratamiento farmacológico como función de la seguridad social (z), y covariables como la edad, sexo, índice de masa corporal, nivel socioeconómico, educación, afiliación a seguro social y origen indígena.45,46,47,48,49
(1)
Donde:
x1 : |
tratamiento farmacológico antihipertensivo (1=bajo tratamiento; 0= sin tratamiento) |
z1 : |
afiliación a la seguridad social (variable instrumental) |
X1 : |
vector de covariables (edad, sexo, sexo*edad, índice de masa corporal, nivel socioeconómico, escolaridad, afiliación a seguro médico, origen indígena) |
δ1: |
error aleatorio |
En la segunda etapa, se estimó la presión arterial sistólica (PAS) como función del tratamiento farmacológico estimado en (1) y las demás covariables del modelo:
(2)
Donde:
y1: |
presión arterial sistólica |
x : |
tratamiento farmacológico antihipertensivo (estimado en 1) |
X : |
vector de covariables (edad, sexo, sexo*edad, índice de masa corporal, nivel socioeconómico, escolaridad, afiliación a seguro médico, origen indígena) |
e1: |
error aleatorio |
Se asume que el parámetro estimado β1 captura el efecto del tratamiento farmacológico antihipertensivo sobre la presión arterial sistólica.
Por otro lado, se calculó la ganancia potencial (GP) o reducción máxima de la PAS que se esperaría lograr considerando lineamientos clínicos.6,38Para su cálculo se sustrajo la PAS óptima (120 mmHg) de la PAS registrada en la encuesta.
Estimación de la cobertura efectiva
Para este ejercicio se considera el mismo supuesto empleado en estudios previos,16 donde la reducción de la presión arterial sistólica debida al tratamiento antihipertensivo es similar en todas las entidades federativas y la ganancia potencial es calculada para cada entidad.16
Operacionalmente la cobertura efectiva se calcula como la razón de la reducción de la presión arterial sistólica estimada en (2) respecto a la GP, ajustada por la probabilidad de recibir tratamiento. Esta estimación inicialmente es individual, luego se agrega a nivel estatal y finalmente a nivel nacional promediando las cifras.
Resultados
En el cuadro I se comparan las prevalencias de HTA ajustadas por edad, en 2006 y 2012, según diferentes características de la población. Como se puede observar, no existen diferencias estadísticamente significativas entre lo reportado en los dos periodos, independientemente de la característica explorada. Cabe resaltar que las estimaciones crudas de prevalencia de la HTA en este estudio coinciden con lo reportado por Campos y colaboradores en 2013 (anexo 1 *), 32 Para mayor detalle, las estimaciones por entidad federativa se encuentran en el anexo 2 *.
Cuadro I Prevalencia ajustada* de hipertensión arterial en adultos en México en 2006 y 2012
Prevalencia estandarizada por edad utilizando la población mundial estándar según la Organización Mundial de la Salud (OMS).
* Población de adultos en 2006: 33 471 (ajustados al diseño de la encuesta)
‡ Población de adultos en 2012: 10 898 (ajustado al diseño de la encuesta)
Fuente: Ensanut 2012,34datos ajustados al diseño de la encuesta.
Como se puede observar en la figura 1, a nivel nacional, la probabilidad de que las personas con hipertensión reciban tratamiento antihipertensivo fue de 36.4% [IC95%: 35.0-37.8], variando de 28.6% [24.0-33.2] en Guerrero a 44.4% [36.5-52.3] en la Ciudad de México (figura 1). Las entidades federativas con índices de marginación (IM) muy bajo y bajo presentan una probabilidad de recibir tratamiento más alta que los estados con IM muy alto y alto (anexo 2 *).
Fuente: Elaboración propia basada en la Ensanut 201233
Figura 1 Probabilidad de recibir tratamiento farmacológico antihipertensivo en adultos, en ambos sexos, por entidad federativa, México 2012
La máxima reducción de la PAS (ganancia potencial) de las personas hipertensas que reciben tratamiento farmacológico antihipertensivo a nivel nacional es de 32.9 mmHg (IC95% [31.6, 34.2]). No obstante, la reducción de la PAS estimada de este tratamiento es de 20.6 mmHg (IC95% [-37.0,-4.2]). La razón de la reducción lograda contra la potencial, y su ajuste con la probabilidad de recibir tratamiento, se traduce en el indicador de la cobertura.
A nivel nacional, la cobertura cruda del tratamiento antihipertensivo en 2012 fue de 73.5% (IC95% [69.5-77.2]); el estado con la menor cobertura fue Baja California (54.4% [37.4-70.4]) mientras que el de mayor cobertura fue Puebla (88.8% [75.2-95.4]). Para el mismo año, la cobertura efectiva nacional fue de 28.3% [26.5-30.1]. Las entidades con mayor cobertura efectiva fueron México (39.7%), Chihuahua (37.0%), Sonora (35.9%) y Ciudad de México (35.7%) y algunos estados con menor cobertura efectiva fueron Michoacán (19.3%), Hidalgo (22.2%), Tabasco (22.6%) y Veracruz (23.6%). Como lo muestra la figura 2, no se observa alguna relación entre la cobertura cruda y la cobertura efectiva por entidad federativa.
Fuente: Elaboración propia basada en la Ensanut 201233
Figura 2 Cobertura cruda y cobertura efectiva del tratamiento de la hipertensión arterial en adultos, por entidad federativa, 2012
La cobertura efectiva fue significativamente mayor en las mujeres, en los grupos de edad mayor a 40 años, área urbana, en el tercil socioeconómico más alto y en los que tuvieron Seguro Popular o alguna seguridad social. No hubo diferencias en las regiones del país, según escolaridad u origen indígena (anexo 3 * ).
La figura 3 permite identificar los cambios porcentuales en la cobertura efectiva estimada entre 2006 y 2012. La CE mejoró 22.5% a nivel nacional. Aunque la mayoría de los sistemas estatales de salud mejoraron su desempeño en el control de la hipertensión, ésta no fue pareja e incluso se observaron entidades para las cuales la CE disminuyó en 2012. Sonora (101.5%) Querétaro (87.9%), Yucatán (84.0%) y Sinaloa (78.2%) fueron los cuatro estados con más progreso respecto a 2006, mientras que Jalisco (-12.7%), Tamaulipas (-12.4%) y Baja California (-8.2%) fueron algunas de las entidades que disminuyeron su desempeño.
Fuente: Elaboración propia basada en la Ensanut 201233
Figura 3 Cambio porcentual 2006-2012 de la cobertura efectiva del tratamiento antihipertensivo por entidad federativa
Discusión
México es pionero a nivel mundial en la estimación de cobertura efectiva a nivel nacional y estatal (2003 y 2006).12,16 En 2012, Knaul y colaboradores 29 analizaron el progreso alcanzado en el país en materia de cobertura efectiva, pero desafortunadamente la publicación deja fuera la medición de tratamiento contra la hipertensión arterial y tratamiento contra la diabetes. Tampoco Gutiérrez, quien evalúa el desempeño del sistema de salud de México en 2013, 30 reporta cifras de CE relacionadas con estas dos intervenciones.
Con los resultados obtenidos en este artículo se cubre parcialmente ese hueco y se demuestra, siguiendo la propuesta metodológica publicada en 2006, que la cobertura efectiva del tratamiento contra la hipertensión arterial en México aumenta 22% entre 2006 y 2012 a nivel nacional, aunque la mitad de los estados se quedan rezagados e, incluso, un tercio de ellos presentan una disminución en la proporción de la población que está recuperando su estado de salud (control de la HTA) (Jalisco, Tamaulipas, Baja California, Michoacán, Chiapas, Guanajuato, Oaxaca y Morelos). No obstante el aumento de la CE y la elevada cobertura cruda alcanzada en el país en 2012, menos de un tercio de la población presenta cifras de tensión arterial controladas después de haber recibido tratamiento. Esta CE es baja si se compara con los resultados obtenidos en otros países o si se asume que en México la población está cubierta por un sistema de seguros médicos y que, en teoría, todos los mexicanos cuentan con acceso al tratamiento de esta enfermedad.
La medición de las tres dimensiones que componen la CE son muy útiles en la definición de las metas que se requieren alcanzar para lograr la Cobertura Universal comprometida tanto en el Programa Sectorial de Salud 50 como en la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes.51 De acuerdo con los resultados obtenidos, en México, la necesidad de salud (prevalencia de HTA) abarca a casi un tercio de la población de adultos de 20 años o más, independientemente de su condición de aseguramiento, nivel socioeconómico o grado de escolaridad. De esta población, tres de cada cuatro hipertensos acceden al tratamiento, pero desafortunadamente menos de la tercera parte logran recuperar su estado de salud, es decir, se transforman en hipertensos controlados por seguir el tratamiento. Esta falla en los resultados generados por el sistema de salud nos obliga a profundizar en el análisis de la brechas a nivel geográfico, así como en un mejor entendimiento de los obstáculos en el funcionamiento del sistema de salud que impiden alcanzar la cobertura universal. Sobre todo considerando que se trata de un sistema de salud fragmentado con diferentes sistemas de seguros, que basan su organización en un modelo segmentado entre los niveles de atención.52
La Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes es un ejemplo de las acciones que buscan responder integralmente a estos problemas y aumentar la cobertura efectiva del tratamiento. Actualmente, la estrategia expande su esfuerzo a 12 558 unidades de primer nivel de atención a lo largo del país en donde acude la población afiliada al Seguro Popular. Después de casi dos años de su arranque, se establece que en promedio 64.9% de la población que acude a consulta por presentar HTA tiene controlado su padecimiento, pues sus cifras tensionales están por debajo de 140/90 mmHg.53Sin embargo, si se condiciona este resultado a la población que efectivamente fue diagnosticada mediante una medición de la HTA al acudir a consulta, la población controlada es de 49.9%, puesto que no se les mide a todos los pacientes registrados. El hecho de que la cifra reportada está por encima de las estimaciones de CE de base poblacional que fueron encontradas en este estudio puede ser alentador pues permite establecer la hipótesis de un posible avance entre 2012 y 2016. Sin embargo, hay que tomar las cifras publicadas en el Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles (OM&) 53 con cautela pues solamente se refieren a la población que demanda atención médica y no a la población que necesita usar el servicio. En otras palabras, se ha logrado avanzar en los registros individuales de utilización y control de padecimiento en pacientes afiliados al Seguro Popular, pero aún queda pendiente la medición regular de la prevalencia de hipertensión en toda la población.
Es importante mencionar que al no contar con un sistema de registros administrativos que permita detectar necesidades de salud y de ahí construir el indicador de cobertura efectiva, la medición del indicador sintético se realiza mediante estimaciones indirectas de la ganancia en salud empleando variables instrumentales en encuestas de hogares. En este abordaje, la principal dificultad en la construcción del indicador compuesto es la medición de ganancia en salud. Afortunadamente en este estudio se logran estimaciones similares de disminución de la presión arterial a las obtenidas en ensayos clínicos aleatorizados, donde la reducción de la presión arterial sistólica después de un solo medicamento fue 23 mmHg.54,55,56,57 Otro ensayo muestra que la reducción es de 20.3 mmHg (IC95% [19.6,20.9]).58
Limitaciones del estudio
Las encuestas nacionales de salud no están diseñadas para medir cobertura efectiva del tratamiento contra la hipertensión arterial y mucho menos para que estas coberturas se comparen en el tiempo. Mientras que en la Ensanut 2006 se midió la presión arterial a todos los adultos seleccionados en la muestra, en la Ensanut 2012 se redujo la proporción de adultos a los que se les practicó esta medición. El hecho de trabajar con esta submuestra no afecta las estimaciones de la prevalencia, sin embargo, reduce el número de celdas de algunas covariables para analizar el contexto de la distribución y ciertos determinantes que pueden alterar los niveles de cobertura.
A pesar de que la variable instrumental fue la misma en ambos ejercicios, el contexto para 2012 es diferente (la cobertura de la población con seguro popular aumentó), por lo cual se considera que es necesario explorar mejores variables instrumentales. Por ejemplo, prevalencia comunitaria de la necesidad en salud o disponibilidad de recursos en salud. Otra alternativa metodológica novedosa para resolver el sesgo de endogeneidad podría ser el uso de rezagos temporales, sin embargo, existe poca literatura publicada al respecto en salud.59 Aunque lo ideal sería estimar la población cubierta por cada una de las unidades que se asignan a las unidades médicas y de ahí establecer los niveles de hipertensión. Del resto se encarga el OMENT.
Conclusiones y recomendaciones
A partir de la publicación de la OMS en la que se realiza una comparación del desempeño de los sistemas de salud de los 181 países miembros, se supera el uso de términos aislados de utilización y acceso. Más allá de saber quién tiene derecho a usar el servicio de salud y quiénes son los que lo utilizan, lo que la OMS y otros autores recomiendan es medir la ganancia en salud que deriva de la provisión de servicios a la población que lo necesita. Por lo mismo, para conocer cuál es la contribución que tiene el sistema de salud en la salud de la población, se requiere contar con un marco de referencia que integre la disponibilidad, la accesibilidad, la aceptabilidad y el acceso a las mejores acciones en salud disponible y mediante el uso de indicadores sintéticos que midan la cobertura efectiva a nivel individual y a nivel del sistema de salud. Este estudio se suma a esa línea de pensamiento innovador que busca contrarrestar la posición aún dominante que establece que midiendo la cobertura cruda de intervenciones en salud aisladas se puede evaluar el desempeño del sistema de salud en su conjunto.60
Mediante este marco de referencia, además, se pueden incorporar dimensiones del modelo de atención como seguimiento de pacientes y tratamientos de larga duración; en otras palabras, se agrega la continuidad de la atención y la cronicidad de las enfermedades a la medición del desempeño. Esta visión además permite aproximarse a la medición de la eficiencia del proveedor mediante el nivel de CE logrado. En este sentido, es muy recomendable incluir la CE en el análisis de frontera de producción que recomienda la OMS para conocer la eficiencia del sistema de salud.61
Mediante la incorporación del indicador de cobertura efectiva se apoya tanto el monitoreo del desempeño del sistema de salud como la medición del progreso en materia de cobertura universal. Al contar con esta tecnología no sólo se da respuesta a los compromisos internacionales sino sobre todo se alimenta el proceso de rendición de cuentas sobre las inversiones del gobierno y los resultados en salud obtenidos.
