Artículo original

 

Clima organizacional de equipos directivos y su relación con los resultados en la atención a la salud

 

Organizational climate in management teams and its relationship with health care outcomes

 

Raúl Peña-Viveros, MC, M en C,⁽¹⁾ Dulce María Hernández-Hernández, MC, D en C,⁽¹⁾ Ana María Luz Vélez-Moreno, MC, Med Esp en MF,⁽¹⁾ Martha Gabriela García-Sandoval, MC, Med Esp en GO,⁽¹⁾ María Araceli Reyes-Tellez, MC, Med Esp en ST,⁽¹⁾ Enrique L Ureña-Bogarin, MSP.⁽¹⁾

 

(1) División de Mejora a la Gestión de los Servicios de Salud (DMGSS), Coordinación de Políticas en Salud, Unidad de Educación, Investigación y Políticas en Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social. México.

 

Autor de correspondencia

 

Resumen

Objetivo. Identificar la relación entre el clima organizacional de los equipos directivos y el desempeño de los servicios de salud.

Material y métodos. Estudio transversal y analítico. Se utilizó la Escala de Clima Organizacional (EDCO). El desempeño se valoró por el logro de indicadores a través de correlación y regresión múltiple. Se evaluaron 34 jefaturas de servicios de prestaciones médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Resultados. De 862 participantes, 238 (27.6%) evaluaron el clima de sus organizaciones con nivel alto. El promedio de desempeño fue 0.79±0.07 (mínimo: 0.65; máximo: 0.92). Se muestra una correlación positiva entre clima organizacional y desempeño (r=0.4; p=0.008).

Conclusiones. El clima organizacional de las jefaturas de servicios de prestaciones médicas se relaciona con el desempeño en la atención a la salud.

Palabras clave: ambiente de trabajo; indicadores de servicios; actuación; atención a la salud.

 

Abstract

Objective. To identify the relationship between organizational climate of management teams and the performance of health services.

Materials and methods. A transversal and analytical study was designed. The Organizational Climate Scale (OCS) was utilized and performance was assessed by the achievement indicators through correlation analysis and multiple regression. Thirty four medical benefits services headquarters (JSPM) were measured of the Mexican Social Security Institute.

Results. Of 862 participating, 238 (27.6%) evaluated the climate of their organizations with a high level; the maximal score was 56%. Average performance value was 0.79 ± 0.07 (minimal: 0.65; maximal: 0.92). A positive correlation was demonstrated between organizational climate level and performance (r=0.4; p=0.008).

Conclusions. The organizational climate of the health services managers (JSPM) is directly related with performance in health care.

Keywords: working environment; indicators of health services; acting out; health care

 

El clima que se genera al interior de los grupos de trabajo es un factor fundamental que influye en el logro de las metas y los objetivos de la organización. En el área de la salud, se espera que las condiciones adecuadas de trabajo conduzcan a altos niveles de desempeño que a la vez se traduzcan en la mejora de la atención médica.¹ Se ha documentado que los trabajadores de la salud requieren el fortalecimiento de un ambiente sociocultural adecuado para mantener niveles suficientes de motivación y productividad y, sobre todo, para prevenir los efectos del estrés, que pueden deteriorar el bienestar físico y mental dentro del ambiente de trabajo.^2,3

El clima organizacional, también denominado clima o ambiente laboral, cobra importancia para las empresas u organizaciones que buscan mejorar la competitividad con el fin de lograr una mayor productividad con calidad y eficiencia.⁴ El fundamento teórico sobre clima de las organizaciones se establece a partir del trabajo de Lewin y colaboradores, quienes contemplan que el comportamiento de un individuo en el trabajo depende no sólo de sus características personales, sino también de la forma en la que percibe su clima de trabajo y los componentes de la organización.⁵

Las definiciones de clima organizacional tienen en común la percepción que los trabajadores tienen de su ámbito laboral y de los valores implícitos que lo generan.^6,7 Se han propuesto diversos instrumentos cuantitativos y cualitativos para medir el clima en las organizaciones con distintos grados de confiabilidad y validez; de éstos, se ha observado que los cuestionarios son las herramientas utilizadas con mayor frecuencia.^8,9 Todos los instrumentos tienen limitaciones para reflejar resultados con alto grado de confiabilidad. Entre otros factores, influyen el tipo de instrumento, el número de ítems, la población de estudio y las condiciones en las que se encuentra el personal durante su aplicación.¹⁰

Existe evidencia que sugiere que el clima organizacional puede ser un factor relevante en la mejora del desempeño respecto a la atención a la salud;^11,12 sin embargo, medir esta relación es complejo debido a la dificultad que representa contar con instrumentos válidos.^13,14 Por otro lado, el clima organizacional se ha medido en función de la satisfacción laboral, de la rotación del personal y de las condiciones laborables prevalentes, entre otros.¹⁵ Habrá que señalar que no todos los estudios identifican una relación significativa entre el clima organizacional y la mejora en la atención a la salud.^16,17

El IMSS brinda servicios de salud a una población de 54.9 millones de mexicanos. La estructura organizacional cuenta con 35 delegaciones como órganos de operación administrativa desconcentrada, que representan a las 32 entidades federativas, tres de las cuales están divididas en dos delegaciones: DF (Norte y Sur), Estado de México (Oriente y Poniente) y Veracruz (Norte y Sur). La administración de los servicios a la salud es responsabilidad de las jefaturas de servicios de prestaciones médicas (JSPM) de cada estado, conformadas por seis coordinaciones en diferentes áreas de salud.¹⁸ Desde hace algunos años, la Dirección de Prestaciones Médicas (DPM), como rectora de los servicios de salud en el IMSS a nivel nacional, implementó una evaluación mensual de acuerdo con un grupo de indicadores estratégicos, con el fin de identificar el desempeño global de la atención a la salud en las delegaciones: el Ranking Nacional de Desempeño, a través de la División de Información en Salud (DIS).¹⁹ Los objetivos de este estudio fueron, en primer lugar, evaluar la relación entre el clima laboral prevaleciente en los equipos directivos de los servicios de salud de las JSPM estatales y el desempeño medido a través del logro de indicadores estratégicos de los programas prioritarios en salud y, en segundo lugar, identificar resultados de atención a la salud relacionados con el clima organizacional.

 

Material y métodos

Se realizó un estudio transversal analítico de correlación para medir la vinculación entre el clima organizacional y los resultados en atención a la salud en el IMSS. El trabajo se desarrolló en la División de Mejora a la Gestión de los Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social, durante los años 2011 y 2012.

La población de estudio estuvo constituida por personal directivo de los servicios de salud de las delegaciones en la atención médica de las JSPM –el cual participó de manera voluntaria bajo consentimiento informado– que tiene a su cargo las seis coordinaciones clave para la toma de decisiones en los diferentes programas de salud: Gestión Médica, Información y Análisis Estratégico, Prevención y Atención a la Salud, Planeación y Enlace Institucional, Soporte Médico y Salud en el Trabajo.

Para medir el clima organizacional, se utilizó el instrumento denominado Escala de Clima Organizacional (EDCO), el cual ha sido empleado por otros autores en población latina.²⁰ El cuestionario contempla 40 ítems y explora ocho dimensiones: a) Relaciones interpersonales, que se refiere al grado en que los empleados se ayudan entre sí y al respeto entre ellos; b) Estilo de dirección, que analiza el grado en que los jefes apoyan, estimulan y dan participación a sus colaboradores; c) Sentido de pertenencia, definido como el grado de orgullo derivado de la vinculación a la empresa, como un sentimiento de compromiso y responsabilidad en relación con objetivos; d) Retribución, entendido como el grado de equidad en la remuneración y los beneficios derivados del trabajo; e) Disponibilidad de recursos, que considera el grado en que los empleados cuentan con la información, equipos e insumos para la realización de sus actividades; f) Estabilidad, que valora el grado en que los empleados ven en la empresa claras posibilidades de pertenencia y estiman que a la gente se le conserva o despide con criterio justo; g) Claridad y coherencia en la dirección, que se refiere a la medida en que las metas y programas de las áreas son consistentes con los criterios y políticas de la alta gerencia, y h) Valores colectivos, identificado como el grado en que se perciben en el medio interno la cooperación, responsabilidad y respeto.

Cada dimensión evaluada con una escala de tipo Likert consta de cinco afirmaciones, las cuáles derivan en un continuo de cinco opciones posibles de respuesta: siempre, casi siempre, algunas veces, muy pocas veces y nunca, con un puntaje de 5 a 1 cuando se trataba de ítems positivos, o con puntaje inverso si eran ítems negativos. La escala de medición fue considerada como cuantitativa, de acuerdo con la probabilidad de encontrar 90% como mínimo. Además, se utilizó una escala ordinal que consideró como nivel alto que más de 40% de los integrantes evaluara con al menos 90 puntos porcentuales; como nivel medio, que esta calificación fuera otorgada por 20 a 39% de los participantes, y como nivel bajo cuando el porcentaje de participantes que otorgaron este puntaje fuera de 20% o menor.

Las condiciones para aplicar el instrumento fueron semejantes para las 34 JSPM, en una reunión donde estaba convocado el personal responsable con nivel gerencial para la toma de decisiones en materia de los programas prioritarios en salud. El cuestionario fue contestado de forma anónima y sin que se fijara un tiempo límite para su entrega.

Para evaluar la actuación de las unidades médicas de las JSPM se utilizó la tabla de indicadores de desempeño de acuerdo con los principales procesos relacionados con la atención médica derivados del manual metodológico 2011 y 2012.²¹ Éste tiene el propósito de evaluar y monitorear las prestaciones médicas de manera homogénea y sistemática al interior de la institución en todas sus JSPM delegacionales. El tablero o ranking de desempeño está constituido por 57 indicadores estratégicos. Cada normativa participa con la siguiente ponderación: programas integrados de salud (35%); vigilancia epidemiológica y apoyo en contingencias (10%); salud en el trabajo (15%); áreas médicas (37%); educación en salud (2%), e investigación en salud (1%) (cuadro I). De esta manera, cada mes se proyecta el resultado de los valores obtenidos por cada JSPM en las delegaciones del país.

Para fines de este estudio, se consideró el valor del tablero reportado el mes previo a la evaluación realizada en cada JSPM durante el transcurso de julio 2011 a septiembre 2012. En este tiempo se colectó la información durante la visita a las 34 delegaciones. La variable fue calculada como cuantitativa en términos de probabilidad 0 a 1. Los resultados se consideraron bajos cuando los valores obtenidos fueron menores de 0.75; medios, de 0.76 a 0.79; altos, de 0.8 a 0.89, y muy altos, por arriba de 0.9.

Otras variables tomadas en cuenta fueron el total de población derechohabiente por delegación, superficie geográfica y número de hospitales y consultorios de medicina familiar, número de plazas sin cubrir; todas ellas influyentes en la relación de resultados y en el clima generado en la organización. El procesamiento de datos y análisis estadístico se realizó con el programa IBM SPSS Statistics (versión 20.0 para Windows).

Se realizó análisis de correlación de Pearson o Spearman de acuerdo con su distribución, considerando un valor de significancia de 95% y, a través de regresión lineal múltiple, se identificó la asociación de desempeño y clima organizacional ajustando por otros factores. El trabajo fue sometido y aprobado por un comité local de ética e investigación en salud del IMSS, con número de registro R-2014-1406-19.

 

Resultados

Se evaluaron 34 de las 35 JSPM; sólo la delegación Tlaxcala fue excluida del estudio porque en el momento de la visita no fue posible realizar la evaluación. El total de participantes fue de 862 personas, entre directivos, médicos, enfermeras y administrativos de las diferentes coordinaciones que componen la estructura de las JSPM del IMSS. El intervalo de participantes por delegación fue de 12 a 49 (media 25.3±7.6).

Algunas características de interés relacionadas con el desempeño en la atención a la salud en las delegaciones se presentan en el cuadro II: el número de derechohabientes (mínimo: 260 802; máximo: 3 495 064), los cuales dependen de la situación económica y la competencia laboral formal; número de unidades de primer nivel (9 a 103); cantidad de hospitales de segundo nivel (2 a 16); cantidad de consultorios por delegación (47 a 929), así como número de camas de servicio en las áreas de hospitalización, cuyos valores fluctuaron entre 161 y 2212.

El tiempo en el cargo de los líderes de cada JSPM varió entre ocho meses y nueve años, y se identificó hasta 37% de vacantes sin cobertura en la estructura organizacional.

El resultado promedio en la atención a la salud de acuerdo con indicadores fue de 0.74±0.07, con un valor mínimo de 0.65 y un máximo de 0.92. Según el resultado obtenido del tablero de indicadores estratégicos, el porcentaje de jefaturas con un desempeño medio y alto fue de 67.7%, mientras que nueve de ellas (26.5%) obtuvieron una calificación muy alta al desempeño. La evaluación promedio del clima en la organización con nivel alto de las JSPM fue de 0.27±0.12. En la figura 1 se muestra la evaluación del clima organizacional obtenido en cada una de las JSPM participantes: en el extremo izquierdo se muestra el promedio nacional y posteriormente los resultados en el orden en el que se realizaron las visitas. El menor porcentaje de trabajadores que evaluaron el clima organizacional con un alto nivel fue de 5.6% (delegación 1); en el extremo opuesto figura un porcentaje 10 veces mayor (56%), para la delegación 28. La relación entre desempeño y clima organizacional para cada delegación participante se muestra en la figura 2. En el cuadro III se observa la dimensión mejor calificada dentro de la escala que evalúa el clima organizacional, que es la que se refiere a la retribución a la institución. En cuanto a esta dimensión, prácticamente todos los entrevistados de las delegaciones se sienten comprometidos con el IMSS (97%). En segundo término se encuentra la dimensión que explora la claridad y coherencia en la dirección vinculada con el logro de metas institucionales (50%) y, de manera relacionada, figura el estilo de dirección, referente al liderazgo ejercido por la máxima autoridad en las JSPM (41.2%). Por otro lado, el sentido de pertenencia, la estabilidad laboral y los valores colectivos son los que presentan una baja percepción por parte de los trabajadores. Asimismo, se presenta la relación entre cada una de las dimensiones exploradas y el desempeño obtenido por las diferentes delegaciones.

Se observó una correlación positiva y estadísticamente significativa en el desempeño de las relaciones interpersonales, la estabilidad, la claridad y coherencia en la dirección y los valores colectivos. Las variables que se relacionaron significativamente con el desempeño laboral exploradas a través de regresión lineal múltiple fueron el clima organizacional [(β=0.24; p=0.016) (r=0.4; p=0.008)], la extensión territorial [(β=-3.8; p=0.046) (r=-0.345; p=0.023)] y el número de consultorios [(β=-0.23; p=0.048) (r=-0.28; p=0.03)].

 

Discusión

Los resultados obtenidos muestran relación entre el desempeño laboral y el clima organizacional, además de otros factores relacionados con la complejidad propia de las diferentes delegaciones médicas del IMSS.

Se identifica una relación positiva que revela que a mayor desempeño laboral, mayor nivel percibido de un clima organizacional alto. Aunque podría pensarse que es una relación esperada, en otros estudios realizados no se han observado resultados consistentes.^22-24 Entre otros aspectos que impiden una comparación de resultado, está la gran variabilidad en la medición de las variables.

Una fortaleza de este estudio es la valoración del desempeño medido a través de un método sistematizado. La evaluación se realiza mensualmente por la oficina central y se basa en los informes mensuales enviados, los cuales son validados y traducidos a indicadores de manera homogénea en todo el país. El manejo de indicadores se ha establecido en otros sistemas de salud con resultados satisfactorios.²⁵ Una situación particular de este estudio es que la población que participó en la medición de la escala de clima organizacional estuvo conformada por personajes de alto nivel directivo, de quienes depende la toma de decisiones para la mejora de la atención a la salud en sus estados.

La estabilidad con el ambiente laboral es uno de los componentes más afectados y esto genera una situación de alerta, ya que conduce a mayor probabilidad de rotación de personal con las consecuencias que perder colaboradores con experiencia implica.²⁶ La falta de sentido de pertenencia en un equipo de trabajo en alta gerencia, como el estudiado, tiene fuertes implicaciones en el funcionamiento de un grupo para el logro de sus objetivos. De manera importante, la percepción de la pérdida de valores es de gran trascendencia, ya que éstos facilitan una adecuada interacción entre los componentes de los grupos de trabajo y definen el comportamiento ético y moral de una organización.²⁷

De acuerdo con los resultados, se observó que la extensión territorial y el número de consultorios, además del clima organizacional, fueron variables relacionadas con el desempeño. En México los estados tienen una gran variabilidad en su extensión territorial: la menor superficie se encuentra en la capital, con 1 495 km2, en combinación con un alto número de derechohabientes (4 287 985), lo que lleva a una densidad de población derechohabiente de 2 868 habitantes por km²; esto contrasta con Chihuahua donde la densidad es de 1.1 por km². La baja densidad conduce a barreras organizacionales para la vigilancia de los procesos y la oportunidad en la atención, pero en el caso contrario, la mayor demanda puede igualmente alargar los periodos de citas para la resolución de los problemas médicos.²⁸

Otras variables que no han sido consideradas en este estudio pueden influir en el logro de las metas en salud que se ven reflejadas a través del logro de indicadores. Otros autores han reportado que el nivel de preparación académica de los directivos que se encuentran a cargo de los servicios de salud en el área administrativa y directiva de alto nivel es un elemento que influye positivamente en los logros de mejora a la atención médica.^29,30 El desempeño del líder directivo puede hacer la diferencia en una organización mediante el enfoque de la atención en tres áreas: el clima organizacional, el desarrollo del equipo de colaboradores y la visión a futuro.³¹

En conclusión, se puede afirmar que los resultados del estudio identifican una relación positiva entre el clima organizacional de los equipos directivos de las JSPM y el desempeño logrado en los diferentes programas de atención a la salud, independientemente de otras variables que pueden influir en los resultados, acorde con algunos reportes internacionales. Lo que permite suponer que al mejorar el clima organizacional se favorecen los logros institucionales en salud.

 

Referencias

1. Arnold E. Improving organizational climate for excellence in patient care. Health Care Manag 2013;32:280-286.         [ Links ]

2. Al-Sawai A. Leadership of healthcare professionals: where do we stand? Oman Med J 2013;28:285-287.         [ Links ]

3. Wilkinson J, Greenwood N, Tienwey-Wang C, White L, Larry-Culpepper L. Measuring staff empowerment regarding health care for clients with intellectual disabilities. Int J Family Med 2014;2014:678127.         [ Links ]

4. Randmaa M, Mårtensson G, Leo Swenne C, Engström M. SBAR improves communication and safety climate and decreases incident reports due to communication errors in an anaesthetic clinic: a prospective intervention study. BMJ open 2014;4(1):e004268.         [ Links ]

5. Lewin K, Lippitt R, White RK. Patterns of aggressive behavior in experimentally created "social climates". J Soc Psychol 1939;10(2):269-299.         [ Links ]

6. Denison DR. What is the difference between organizational culture and organizational climate? A native's point of view on a decade of paradigm wars. Acad Manage Rev 1996;21:619-654.         [ Links ]

7. Wahr J, Prager R, Abernathy JH 3^rd, Martinez E, Salas E, Seifert P, et al. Patient safety in the cardiac operating room: human factors and teamwork: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2013;128:1139-1169.         [ Links ]

8. Edward E, Lawle, Douglas T, Greg R. Organizational climate: relationship to organizational structure, process and performance. Org Behav Hum Perform 1974;11:139-155.         [ Links ]

9. Benning A, Ghaleb M, Suokas A, Dixon-Woods M, Dawson J, Barber N, et al. Large scale organisational intervention to improve patient safety in four UK hospitals: mixed method evaluation. BMJ 2011;342:d195.         [ Links ]

10. Yueng-Hsiang H, Zohar D, Robertson M, Garabet A, Lauren A, Murphy L, et al. Development and validation of safety climate scales for mobile remote workers using utility/electrical workers as exemplar. Accid Anal Prev 2013;59:76-86.         [ Links ]

11. Bhatnagar K, Srivastava K. Job satisfaction in health-care organizations. Ind Psychiatry J 2012; 21:75-78.         [ Links ]

12. Mannion R, Konteh FH, Davies HT. Assessing organizational culture for quality and safety improvement: a national survey of tools and tool use. Qual Saf Health Care 2009;18:153-156.         [ Links ]

13. Hesselink G, Vernooij-Dassen M, Pijnenborg L, Barach P, Gademan P, Dudzik-Urbaniak. Organizational culture: an important context for addressing and improving hospital to community patient discharge. Med Care 2013;51:90-98.         [ Links ]

14. Patlán PJ, Flores HR. Desarrollo y validación de la escala multidimensional de clima organizacional (EMCO): un estudio empírico con profesionales de la salud. Ciencia & trabajo 2013;15:131-139.         [ Links ]

15. Jackson J, Sarac C, Flin R. Hospital safety climate surveys: measurement issues. Curr Opin Crit Care 2010;16:632-638.         [ Links ]

16. Nembhard IM, Northrup V, Shaller D, Cleary PD. Improving organizational climate for quality and quality of care: does membership in a collaborative help? Med Care 2012;50 suppl:S74-S82.         [ Links ]

17. Scammon DL, Tabler J, Brunisholz K, Gren H, Kim J, Tomoaia-Cotisel A, et al. Organizational culture associated with provider satisfaction. J Am Board Fam Med 2014;27:219-228.         [ Links ]

18. Instituto Mexicano del Seguro Social. Informe de Servicios Personales 2012 [monografía en Internet] México: IMSS, 2012 [consultado en noviembre de 2012]. Disponible en: http://www.imss.gob.mx/instituto/informes/Pages/infopersonales2012.aspx.         [ Links ]

19. Fernández CS. El IMSS en cifras: la salud medida a través de indicadores. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2003;41:521-530.         [ Links ]

20. Acero Y, Echeverri LM, Lizarazo S, Quevedo AJ, Sanabria B. Escala de clima organizacional (EDCO) [documento en internet]. Santafé de Bogotá, DC: Fundación Universitaria Konrad Lorenz [consultado en mayo de 2011]. Disponible en: http://www.monografias.com/trabajos35/escala-clima-organizacional/escala-clima-organizacional.shtml.         [ Links ]

21. Instituto Mexicano del Seguro Social, Dirección de Prestaciones Médicas. Manual metodológico de indicadores médicos v. 2011, v. 2012 [monografía en internet]. México: IMSS [consultado en noviembre de 2012]. Disponible en: http://11.22.41.168:86/2012/        [ Links ]

22. Davies HT, Nutley SM, Mannion R. Organizational culture and quality of health care. Health Care 2000;9:111-119.         [ Links ]

23. Jones GT. Indicator-based systems of performance management in the National Health Service: a comparison of the perceptions of local- and national-level managers. Health Serv Manage Res 2000;13(1):16-26.         [ Links ]

24. Coomber B, Barriball KL. Impact of job satisfaction components on intent to leave and turnover for hospital-based nurses: a review of the research literature. Int J Nurs Stud 2007;44:297-314.         [ Links ]

25. Freeman T, Walshe K. Achieving progress through clinical overnance. A national study of health care managers' perceptions in the NHS in England. Qual Saf Health Care 2004;13:335-343.         [ Links ]

26. Shahnazi H, Shahrbanoo-Daniali S, Sharifirad G. Job satisfaction survey among health centers staff. J Educ Health Promot 2014;3:35.         [ Links ]

27. Spehar I, Frich JC, Kjekshus LE. Clinicians' experiences of becoming a clinical manager: a qualitative study. BMC Health Serv Res 2012;12:421.         [ Links ]

28. Lawn S, Lloyd A, King A, Sweet L, Gum L. Integration of primary health services: being put together does not mean they will work together. BMC Res Notes 2014;7:66.         [ Links ]

29. Leggat SG. Effective healthcare teams require effective team members: defining teamwork competencies. BMC Health Serv Res 2007;7:17.         [ Links ]

30. Black AD, Car J, Pagliari C, Anandan C, Cresswell K, Bokun T, et al. The Impact of Health on the Quality and Safety of Health Care: A Systematic Overview. PLoS Med 2011; 8(1): e1000387. doi:10.1371/journal.pmed.1000387.         [ Links ]

31. Pickett RB. Making a difference. J Med Pract Manage 2013;28:229-231.         [ Links ]

 

Fecha de recibido: 6 de mayo de 2015
Fecha de aceptado: 7 de agosto de 2015

 

Autor de correspondencia:
Dr. Raul Peña Viveros.
División de Mejora a la Gestión de los Servicios de Salud (DMGSS),
Coordinación de Políticas en Salud, Unidad de Educación,
Investigación y Políticas en Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Durango 289, 9° piso, col. Roma. 06700 Distrito Federal, México.
Correo electrónico: raul.penav@imss.gob.mx.

Declaración de conflicto de intereses. Los autores declararon no tener conflicto de intereses.