CARTAS AL EDITOR

 

Letalidad por fiebre manchada por Rickettsia rickettsii en pacientes de un hospital pediátrico del estado de Sonora, 2004-2012

 

 

Gerardo Álvarez Hernández, PhD^I; José Jesús Contreras Soto, M en C^II

^IJefe de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria, Hospital Infantil del Estado de Sonora. Sonora, México. galvarezh63@gmail.com
^IIDirección Médica, Hospital Infantil del Estado de Sonora. Sonora, México

 

 

La fiebre manchada por Rickettsia rickettsii (FMRR) es la más letal de las infecciones del grupo de fiebres manchadas.^1-2 Si bien la enfermedad puede ocurrir en cualquier persona, dos tercios de los casos se presentan en sujetos menores de 15 años³ y la mayor incidencia tiene lugar en los niños entre 5 y 9 años,⁴ quienes tienen el mayor riesgo de complicaciones, y hasta 3% de ellos fallecen actualmente en Estados Unidos.⁵ En Sonora, durante el último lustro se registran aproximadamente 100 casos del padecimiento cada año, y la letalidad en la población general oscila entre 8 y 17.8%.⁶ En el Hospital Infantil del Estado de Sonora (HIES) desde el año 2004 se han registrado 121 casos de FMRR y 35 de esos niños han fallecido, con una letalidad anual que fluctúa entre 0 y 63%, y una tendencia ascendente desde la remergencia de la enfermedad a inicios de la década.

Diversos factores concurren para explicar la letalidad de FMRR; algunos pueden relacionarse con el inóculo y virulencia de la cepa de R. rickettsii, con patrones de alimentación de la garrapata transmisora, con variaciones geográficas y con la edad, sexo y otros factores biológicos del huésped,^{1-2, 7} pero sin duda dos factores de la atención médica son determinantes de resultados fatales: la pobre oportunidad diagnóstica y el retraso (mayor a cinco días tras el inicio de síntomas) en el comienzo del tratamiento con doxiciclina.^8-9 Existe, en general, un temor infundado para prescribir la doxiciclina, el antibiótico de elección, a pacientes pediátricos, hecho indeseable que ocurre con frecuencia incluso en regiones endémicas de Estados Unidos.^10-11

Además, en nuestra experiencia, el desconocimiento del personal médico contribuye de modo decisivo en la ocurrencia de casos severos de la enfermedad, pues 90% de los niños atendidos en este hospital recibió al menos dos consultas médicas previas, y en 3 de cada 4 pacientes se les diagnosticó y trató como una faringitis aguda infecciosa. Si consideramos también que los pacientes son referidos en condiciones de extrema gravedad y con inestabilidad hemodinámica y metabólica, se puede entender que la muerte del menor ocurra tras únicamente 1.6 días de estancia hospitalaria y con sólo dos dosis de doxiciclina, sin oportunidad suficiente para la acción farmacológica del antibiótico ni respuesta a las medidas de soporte respiratorio y aminérgico. El desconocimiento del personal médico es crucial y debe ser motivo de estrategias educativas efectivas para disminuir el negativo impacto que provoca. Esto no es exclusivo de Sonora, pues en Estados Unidos se ha documentado que sólo 1 de cada 4 médicos identifican correctamente al padecimiento e inician el tratamiento con doxiciclina.¹²

La letalidad por FMMR en pacientes pediátricos atendidos en el HIES es mayor a cualquier otro padecimiento infeccioso de interés epidemiológico como tosferina, influenza A H1N1, tuberculosis, neumonías y diarrea infecciosa, y en nuestra opinión debe considerarse como una emergencia sanitaria y un problema prioritario de salud pública en el estado, algo que ya hemos sugerido incluso previamente.¹³ De hecho, el comportamiento actual en Sonora es similar al que se apreciaba en regiones endémicas de Estados Unidos en la década de los 40 y 50,¹⁴ aunque es posible que también ocurran casos en otros estados del país y que la carga del padecimiento esté subestimada, tal como sucede en otras regiones endémicas.¹⁵

Nuestra recomendación es que se discutan estrategias de contención y prevención de la letalidad por FMRR, tanto al interior de los hospitales como en unidades de primer nivel de atención, específicamente para mejorar: 1) la sospecha diagnóstica y el inicio temprano (primeras 72 horas) de doxiciclina; 2) la disponibilidad de doxiciclina en presentación oral en unidades de primer nivel de atención, así como oral y parenteral en hospitales; 3) la referencia oportuna y adecuada de pacientes hospitalizados; 4) el manejo hospitalario de la sepsis, choque séptico y otras complicaciones metabólicas y hemodinámicas asociadas con casos graves de FMRR; 5) la identificación de factores de riesgo y mal pronóstico en pacientes pediátricos con FMRR.

 

Referencias

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