ARTÍCULO

 

Plan de mejoramiento del control de la malaria hacia su eliminación en Mesoamérica

 

Plan to improve malaria control towards its elimination in Mesoamerica

 

 

Mario Henry Rodríguez, D en Parasit Méd^I; Ángel Francisco Betanzos-Reyes, D en SP, Epidem^II; Grupo de Trabajo de Malaria del Sistema Mesoamericano de Salud Pública^*

^IDirección General de Instituto Nacional de Salud Pública. México
^IICentro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Salud Pública. México

Autor de correspondencia

 

 

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RESUMEN

Desarrollar un plan de fortalecimiento del control de la malaria hacia su eliminación. En 2009, bajo la coordinación del Instituto Nacional de Salud Pública, se integró un equipo técnico transdisciplinario para hacer un diagnóstico situacional de la malaria y de los programa de control y para la selección de prácticas efectivas de intervención que serían incorporadas al plan, en el marco de un ejercicio de teoría de cambio. Se establecieron criterios de estratificación de las localidades con base en sus condiciones de transmisión. Se identificaron limitaciones estructurales y operativas de los programas de control. Se elaboró un plan de intervenciones para mejorar la cobertura de vigilancia epidemiológica, intervenciones antimaláricas y diagnóstico y tratamiento oportunos de casos. El plan delinea con fases progresivas de implementación: reorganización, intensificación de intervenciones y evaluación de la factibilidad de eliminación. La adopción de un plan estratégico único brindará lineamientos y elementos administrativos para conformar un sistema que coordine las actividades de los programas nacionales de control y facilite la eliminación de la malaria en la región.

Palabras claves: malaria; América Latina;estratificación;control de riesgo; eliminación; regionalización

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ABSTRACT

To develop a plan to strengthen the control of malaria towards its elimination. In 2009, under the coordination of the National Public Health Institute of Mexico, a transdisciplinary equipment of technical and operative experts was conformed to carry out a situational analysis of malaria and control programs and for the selection of effective practices of intervention that would be incorporated to the plan, within the framework of an exercise in Theory of Change. Criteria for the stratification of thelocalities, based on their transmission characteristics were established. The structural and operative limitations of the control programs were identified. A plan of interventions was elaborated to improve the coverage of epidemiological surveillance, anti-malaria interventions and opportune diagnosis and treatment of cases. The plan delineates progressive phases of implementation: reorganization, intensification of interventions and evaluation of elimination feasibility. The adoption of a regional strategic plan will provide guidance and administrative elements to conform a system that coordinates the activities of the national control programs and facilitate the elimination of malaria in the region.

Key words: malaria, Latin America; stratification; risk management; elimination; regional health planning

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El compromiso declarado por la Fundación Bill y Melinda Gates (BMGF)¹ para apoyar la erradicación de la malaria en el ámbito mundial y la participación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a través de Roll Back Malaria (RBM)² han dado lugar a un renovado interés para avanzar en el control de esta enfermedad y emprender estrategias de eliminación en áreas en que la transmisión ha sido abatida hasta niveles muy bajos. Sin embargo, la diversidad de escenarios socioeconómicos, ecológicos y epidemiológicos de las áreas maláricas endémicas son condicionantes de la factibilidad de éxito de estas estrategias.

La malaria es producida por la infección de protozoarios del genero Plasmodium, del cual cuatro especies infectan a los humanos. Aproximadamente 75% de casos de malaria en América y 95% en Centroamérica son causado por Plasmodium vivax. El resto es causado por P. falciparum, con informes esporádicos de casos por P. malariae.

La malaria es endémica en 21 países de América, incluyendo la región de Mesoamérica, la cual comprende nueve estados del sur sureste de México y todos los países centroamericanos. En esta región la transmisión de la malaria es inestable, dentro de un mosaico de condiciones epidemiológicas debidas a la diversidad ecológica de las áreas endémicas, las variaciones en la bionomía de mosquitos vectores y las características socioeconómicas y culturales de las poblaciones.

Las actividades de control de la malaria en la región se han caracterizado por la alternancia entre incrementos de las actividades antimaláricas, que dieron como resultado abatimientos importantes de la incidencia, y el relajamiento de estas actividades con el consiguiente incremento del número de casos. La implementación del Plan de Erradicación, auspiciado por la OMS,³ a partir de mediados de los años cincuenta del siglo pasado, logró la interrupción de la transmisión en áreas extensas, pero no fue posible mantener las intervenciones para consolidar lo logrado, a lo que contribuyó principalmente la falta de financiamiento externo. En los años setenta, los programas de erradicación adoptaron una estrategia de control, sin embargo la falta de recursos financieros condujo al abandono paulatino de muchas de las iniciativas promovidas por la OMS.

La iniciativa RBM fue introducida en la región entre 2003 y 2008, principalmente a través del "Programa Regional de Acción y Demostración de Alternativas de Control de Vectores de la Malaria sin el uso del DDT" (Proyecto DDT/PNUMA/GEF/OPS).⁴ Con este programa se introdujo un modelo de gestión de control integrado de la malaria sin dependencia a insecticidas, en el que la participación de la comunidad y la participación municipal fueron las actividades primarias. La aplicación de este modelo dio como resultado una reducción de 63% de casos de malaria en las zonas demostrativas entre 2004 y 2007 y la reducción de 86. 2% los casos de malaria producidos por P. falciparum. Sin embargo, aun cuando la transmisión local de la malaria fue eliminada en extensas áreas de la región, persisten áreas con transmisión activa, en donde la situación epidemiológica es diversa. Además, persisten deficiencias en la organización y capacidad técnica de los programas de control que requieren ser solucionadas para poder considerar la posibilidad de la eliminación de esta enfermedad en la región.

Como parte de las acciones regionales para mejorar las condiciones de salud colectiva en el marco del Sistema Mesoamericano de Salud Pública (SMSP)⁵ se ha propuesto el desarrollo de actividades coordinadas para avanzar en el control y extender las áreas libres de transmisión de los parásitos productores de esta enfermedad. En este documento se describe un Plan Regional para el Mejoramiento del Control de la Malaria hacia su Eliminación y los procesos que se llevaron a cabo para su desarrollo.

 

Metodología de trabajo

En 2009 se integró un grupo técnico de colaboración regional, conformado por investigadores, académicos expertos en enfermedades transmitidas por vectores y responsables nacionales de los programas de control de cada uno de los países de Centroamérica y México.

Se definió un plan de trabajo bajo la coordinación del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) de México, con acuerdo y consenso de los ministerios de salud, del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y el Caribe (Comisca) y con el respaldo del Proyecto de Integración y Desarrollo para Mesoamérica de la Secretaría de Relaciones Exteriores de México.

Durante el proceso de trabajo del grupo de colaboración regional se llevaron a cabo tres reuniones regionales presenciales y se mantuvo comunicación permanente por medios electrónicos, virtuales y telefónicos. En estas reuniones se revisaron los componentes del Plan: a) análisis situacional de la malaria en cada país de la región, b) teoría de cambio, c) mejores prácticas para el control y eliminación de la malaria y d) estructura del Plan.

El Plan se construyó con base en las características de los determinantes de riesgo de transmisión identificados en el análisis situacional. Para la obtención de datos sobre la incidencia de casos de malaria, distribución de mosquitos vectores, actividades antimaláricas y estructura y distribución de los programas de control nacionales y regionales se diseñaron y aplicaron cuestionarios y se registraron en formatos de captura en hojas de cálculo (Microsoft Excel 2007) para el registro estandarizado de datos y orden en el reporte de la información. Además, se utilizaron presentaciones elaboradas por los responsables de los programas e información de fuentes oficiales publicadas por la Organización Panamericana de la Salud y la OMS,^6-12 estas últimas para complementar y validar la consistencia de la información proporcionada por los programas de control de cada país de la región.

El Plan se diseñó usando como guía un análisis con base a un esquema de teoría de cambio,¹³ que sirvió para identificar los problemas por resolver, las barreras, las acciones propuestas y los resultados esperados

Para la revisión de evidencia y la selección de prácticas efectivas para la estratificación del riesgo de malaria, el diagnóstico y el tratamiento oportunos, la reducción de la abundancia de vectores y del contacto humano-vector y las estrategias para incorporar la participación de las comunidades en las actividades de control se organizó y conformó un subgrupo de investigadores expertos en parasitología, entomología médica y epidemiología, así como expertos operativos en programas de control de la malaria para la selección, análisis, experiencias, evidencia científica y adecuación de información para la definición de acciones costo-efectivas de prevención y control de la transmisión de paludismo con alto impactoen la región de Mesoamérica.

Para el desarrollo del Plan se siguieron las guías propuestas por Global Malaria Program (GMP) de la OMS.^14-16 La formulación del plan de acción se basó en la guía publicada por GMP y compartida con la experiencia de los programas regionales "Malaria Elimination, A field manual for low and moderate endemic countries",¹⁶ "Sixth Report of the Expert Committee on Malaria",³ "Guidelines on the elimination of residual foci of malaria transmission",¹⁷ y "Guidelines for the re-orientation of malaria control programs towards elimination".¹⁴

Se propone que el Plan sirva de guía para la coordinación de las actividades de los programas nacionales hacia un objetivo común de mejorar control de la malaria y eliminar progresivamente la transmisión de la malaria en la región. El Plan describe lineamientos para la integración, coordinación y supervisión de las actividades antimaláricas en el ámbito regional, pero pone atención especial en las adaptaciones necesarias en estructura y las operaciones de los programas nacionales.

 

Propuestas

Situación de la malaria

La población en riesgo de malaria en Mesoamérica se estima en 49 480 000 personas, lo que representa 32. 45% de la población total en la región (cuadro I). Esta región concentra 4. 5% de los casos registrados en América.

Los casos de malaria reportados entre 1990 y 2008 en el continente americano muestran una clara tendencia hacia la reducción (figura 1), la cual fue más pronunciada en Mesoamérica (R2=0. 306) que en el resto del continente (R2=0. 2375). Esta sobresaliente reducción ha sido más relevante durante el periodo 2004-2008, con reducciones en Nicaragua (-89%), Panamá (-86%), Guatemala (-75%), El Salvador (-71%), Honduras (-53%), Belice (-49%), México (-42%) y Costa Rica (-25%), con excepción de Guatemala y Honduras, que aún presentan áreas extensas de transmisión, a pesar de lo cual, en la mayor parte de los países mesoamericanos la transmisión se ha circunscrito a algunas áreas con diversos grados de intensidad.

Aunque P. vivax produce 95% de los casos en la región, P. falciparum se presenta con baja prevalencia en áreas limitadas del Petén en Guatemala, dos estados vecinos de Honduras y Nicaragua y en dos áreas en Panamá. La región del Darién en Panamá, frontera con Colombia, es de interés especial debido a la resistencia a la cloroquina en casos producidos por este parásito que ahí se ha detectado.

Algunos de los determinantes de la persistencia de la transmisión se explican a partir de degradación ambiental, pobres condiciones de vida, rasgos culturales, movimientos migratorios y desastres naturales que afectan la organización social y la infraestructura de las comunidades en áreas endémicas. Sin embargo, el registro rudimentario de casos confirmados es una limitación importante para establecer y monitorear la contribución de las localidades endémicas al problema de la malaria. Sólo Belice, El Salvador, México y Panamá mantienen registros rutinarios de casos por localidad, mientras que los registros en los otros países se realizan cuando mucho por municipio.

En todos los países las áreas de malaria más problemáticas corresponden a poblaciones pobres y dispersas, situadas en la periferia del desarrollo económico, lo que incluye varios grupos amerindios, como quechi y kaqchikel en el principal foco de transmisión de Alta Verapaz, Petén, Baja Verapaz e Izabal en Guatemala; cacaoperas, chorotegas, najoas, xiu, miskitos, mayagnas, garífunas, ramas, sumas y creoles en Nicaragua; y mixtecos, zapotecos y varios grupos mayas en el sureste de México.

Las costumbres de los grupos indígenas que viven en Aguas Claras, Wala Nurra y Mortí en Panamá ejemplifican las barreras para el control de la malaria determinadas por la inaccesibilidad sociocultural y los frecuentes desplazamientos humanos.

Los desplazamientos humanos a lo largo de los corredores compartidos por países vecinos presentan dificultades adicionales a la vigilancia de la malaria y, en consecuencia, a su control. Las condiciones ecológicas comunes de las áreas fronterizas constituyen hábitats adecuados para los vectores de malaria, y las condiciones sociales, demográficas y culturales en estos lugares contribuyen a conformar áreas sin fronteras, con libre movilidad humana de portadores de parásitos de malaria. Así, áreas endémicas comunes están conformadas por el Distrito Cayo en Belice, el Petén en Guatemala y la Selva Lacandona en México; la Región Autónoma del Atlántico Norte (RAAN) en Nicaragua que forma frontera con el Departamento de Gracias a Dios en el sureste de Honduras; y el distrito de Boca del Toro en Panamá que se localiza al lado de Limón en Costa Rica. De importancia especial es Darién en Panamá que forma frontera con Colombia, lo que constituye una puerta abierta para la introducción de parásitos resistentes a los medicamentos antimaláricos.

Con excepción de Costa Rica, donde las actividades antimaláricas se distribuyen entre los tres niveles de servicios de salud de la "Caja de Seguridad", todos los países en la región han establecido programas de control que varían en organización y composición. Existen claras deficiencias en el apoyo técnico, lo que incluye epidemiólogos, entomólogos, parasitólogos y gerentes. Todos los programas cuentan con un laboratorio de parasitología central, aunque el número y la distribución de laboratorios periféricos resultan insuficientes y, en general, de soporte técnico entomológico.

Todos los países implementan intervenciones en las áreas de alta transmisión, principalmente durante la transmisión alta, basada en lineamientos regionales que aún necesitan adaptarse a las diferentes dinámicas de transmisión local. Esta situación da lugar a estrategias de control dirigidas a localidades con mayor incidencia, respondiendo fundamentalmente a incrementos o brotes de la enfermedad.

La vigilancia de casos de malaria es principalmente pasiva y se basa en una red de puestos de colaboradoresvoluntarios de diagnóstico comunitario, con excepción de El Salvador, México y Panamá, donde la vigilancia activa es implementada también por personal de los programas. Apesar de la impresionante fuerza de trabajo de salud de voluntarios comunitarios (612 en Guatemala, 1 091 en Honduras, los países con los mayores problemas de malaria), en la mayoría de las naciones la vigilancia de casos se conduce priorizando áreas de alta transmisión y no cubre todas las áreas endémicas conocidas.

Todos los programas nacionales reciben apoyo financiero limitado de los ministerios de salud, pero la malaria tiene menor atención en sus agendas cuando disminuye la carga de la enfermedad. Guatemala, Honduras y Nicaragua han obtenido recursos del Fondo Global, aunque la información sobre el grado en que este apoyo ha fortalecido las actividades antimaláricas no ha sido evaluada.

Teoría de cambio

Meta

Eliminar la transmisión local de la malaria en lugares de baja incidencia y mejorar su control en localidades de alta transmisión hasta niveles adecuados para emprender acciones para su eliminación en Mesoamérica.

Problemas

La transmisión de la malaria ha disminuido en la mayoría de las áreas endémicas, pero no ha sido posible eliminar la transmisión residual en varios focos debido a insuficiente intensidad y persistencia de las intervenciones. Las limitaciones principales para mejorar control de la malaria y la extensión de áreas de libres de transmisión son: información limitada para identificar y analizar áreas del riesgo y para determinar el impacto de intervenciones; capacidad técnica limitada para la evaluación epidemiológica y entomológica de los riesgos de la transmisión; carencia de sistemas de la vigilancia y del registro de casos; intervenciones inadecuadas; escasos recursos humanos y escasa capacidad para la vigilancia, el tratamiento y la prevención de la dispersión del parásito; y tratamientos no estandarizados para prevenir recaídas del padecimiento.

Adicionalmente, existen condiciones que dificultan la implementación de intervenciones como: sobredispersión de localidades endémicas, áreas endémicas situadas en fronteras internacionales, características socioculturales de las poblaciones indígenas y ausencia de mecanismos para coordinar intervenciones regionales.

Población blanco

Incluye a habitantes de todas las localidades endémicas de la región (cuadro I). Sin embargo, deberá ponerse atención especial en lugares rurales dispersos, con acceso limitado a servicios médicos, que incluyen a varios grupos indígenas y poblaciones en zonas fronterizas y grupos migratorios.

Visión

El reordenamiento de intervenciones antimaláricas según los tipos de riesgo de transmisión aumentaría su eficacia. El sostenimiento de intervenciones el tiempo suficiente para afianzar la colaboración de autoridades y comunidades y la adopción de prácticas libres de riesgo, durante un periodo (estimado en tres años) después de que los parásitos se detecten en la población, agotarán la fuente de parásitos e interrumpirán la transmisión.

El reforzamiento de la capacidad de los programas nacionales para desarrollar y ejecutar actividades de vigilancia epidemiológica y la identificación de determinantes de la capacidad de transmitir malaria de los mosquitos vectores en el ámbito local resultará en una mejor implementación de actividades antivectoriales, detección y tratamiento de los casos y movilización, organización y coordinación de comunidades para combatir la malaria.

Un programa estratégico regional integrado sostenible para mejorar el control de la malaria en Mesoamérica proporcionará pautas y elementos administrativos para construir un sistema de coordinación y apoyo técnico para las actividades de los programas de control nacionales, mejorará el control en zonas fronterizas y evitará la reintroducción de parásitos.

Resultados previstos

Para 2015 se habrán consolidado los programas nacionales y las intervenciones contarán con la incorporación completa de las comunidades y de las organizaciones civiles de la sociedad. La malaria será eliminada de todos los lugares de bajo riesgo de transmisión de El Salvador y Costa Rica y se habrán obtenido progresos en cobertura en Belice y Panamá; mientras seguirán existiendo focos residuales en México, Guatemala, Honduras y Nicaragua.

Prácticas efectivas

Estratificación del riesgo de malaria. La estratificación de las localidades y áreas endémicas según su riesgo e intensidad de transmisión permitirá definir y priorizar las poblaciones blanco y diseñar el tipo y la intensidad de las intervenciones antimaláricas de acuerdo a los determinantes de riesgo.

Con base en la revisión de la literatura^18-27 y la experiencia de los programas de control de la región, los siguientes parámetros fueron escogidos para la estratificación epidemiológica de las localidades: los niveles de incidencia y persistencia y de transmisión por localidad, incluyendo el número y la frecuencia de años con casos de malaria (por lo menos un caso) durante el periodo 1999-2008, la incidencia media de casos por 1000 habitantes (IPA) y el número de las casos acumulados durante el periodo 2006-2008. Para cada una de estas variables se diseñaron indicadores que ponderan valores categóricos en tres niveles: alto (3), medio (2) y bajo (1) y la suma de las tres variables acumula la cuenta total para cada lugar. Finalmente, la distribución ponderada de esta suma sirvió para definir los cortes para delimitar niveles cualitativos de la clasificación de las localidades en estratos, siendo el estrato1 de transmisión alta, el estrato 2 de transmisión media y el estrato 3 de transmisión baja. Las localidades en donde la transmisión ha sido interrumpida por más de tres años se incluyeron en una cuarta categoría, el estrato 4. Los resultados de este ejercicio se presentan en el cuadro II.

Diagnóstico y tratamiento oportunos. La capacidad de los programas para llevar a cabo diagnósticos precisos y oportunos de los casos de malaria es importante para la contención de la transmisión de los parásitos. Los sistemas epidemiológicos de vigilancia requieren la optimización de los métodos actualmente empleados para la detección de casos. En consecuencia, la revisión de la literatura sobre estrategias y técnicas diagnósticas se fundamentó en aquellas cuya implementación permita lograr la detección del mayor número de pacientes infectados, sintomáticos y asintomáticos. Estas estrategias incluyen muestreos pasivo, activo y masivo, recolección de muestras y diagnóstico microscópico eficiente con el apoyo de otras herramientas (pruebas diagnósticas rápidas, PDR, técnicas de biología molecular o PCR y serodiagnóstico), de acuerdo con el escenario y metas epidemiológicos.^28-39 Con esta base se propone el reforzamiento de una red eficaz de laboratorios, centros diagnósticos y de promotores voluntarios comunitarios. Dada la sensibilidad limitada de las PDR, se propone llevar a cabo investigación operativa para el análisis de la factibilidad de su introducción en lugares alejados y para la detección de casos y personas asintomáticas durante brotes de la malaria. Estos estudios deberán producir información sobre la sensibilidad y la especificidad de estas pruebas (comparadas con el examen microscópico de sangre) y la rentabilidad y la viabilidad operacional para ponerlas en ejecución. Adicionalmente, una prueba serológica que use antígenos recombinantes de Plasmodium será desarrollada y utilizada en estudios sero-epidemiológicos experimentales para evaluar su sensibilidad y su aplicación para estimar niveles de endemicidad y en especial en lugares con niveles bajos de la transmisión.

Los P. vivax que causan malaria en la región son susceptibles a cloroquina, pero la frecuencia de los episodios secundarios (recaídas) en todos los esquemas terapéuticos empleados es indicativa de que la prima-quina no elimina el riesgo de dichas recaídas. Con base en la revisión de la literatura^40-57 y su experiencia operativa, todos los programas nacionales han consentido en adoptar una de tres terapias de combinación con cloroquina y primaquina:

a) el esquema de tres días de cloroquina (10. 10 y 5 mg/kg por día, respectivamente) y 14 días de primaquina (0. 25 mg/kg por día)

b) un esquema corto de siete días de cloroquina (10 mg/kg. peso) y primaquina (0. 50 mg/kg)

c) los 10 mg/kg de cloroquina más 0. 75 mg/kg de primaquina a dosis diarias durante tres días, que se repiten cada mes por tres meses seguida otra repetición cada tres meses.

Sin embargo, la eficacia de estos esquemas del tratamiento para prevenir recaídas todavía requiere determinarse. Esto será investigado en cohortes durante los primeros dos años de la puesta en práctica del Plan. La adopción del mejor esquema terapéutico por todos los programas nacionales será basada en los resultados de estos estudios. La presencia y la distribución de los casos de la malaria producidos por P. falciparum resistente a cloroquina requiere de estudios sobre su susceptibilidad a este medicamento y por necesidad de introducción de nuevos esquemas terapéuticos en áreas donde éstos son frecuentes.

Reducción de la abundancia de vectores y del contacto humano-vector. La revisión de la literatura sobre el control vectorial^58-75 indicó que el rociado residual de insecticidas intradomiciliaria (RRI) y los mosquiteros impregnados con insecticida (MII) son las principales herramientas actualmente empleadas para reducir el contacto humano-vector. En la región se ha probado la aplicación intradomiciliaria a bajo volumen (BV) de insecticidas con resultados similares a los obtenidos con RRI aplicado con bombas manuales.^76-78 El control de criaderos (control larvario) y el manejo ambiental pueden tener poco impacto si se usan aislados, a menos de que se usen en criaderos larvarios cercanos a asentamientos humanos y bajo un esquema de manejo integrado. Estas estrategias de control vectorial serán implementadas de acuerdo con los resultados de estratificación epidemiológica de las localidades y con los resultados de estudios de los determinantes ecológicos, bionomía de vectores y condiciones socioeconómicas de las localidades endémicas.

Participación comunitaria. La revisión de la literatura sobre la participación de las comunidades en actividades de control^79-85 y la experiencia práctica de los programas indicó que la actitud del personal del programa de control de malaria y las actitudes y creencias de la comunidad determinarán son muy influyentes en la inducción de la participación de la comunidad. Los principales lineamientos que se emplearán con este propósito son:

1. En el diseño de las actividades deberán tomarse en cuenta los factores comunitarios, socioeconómicos y culturales.

2. Se harán esfuerzos para que las comunidades entiendan y acepten que la malaria es un problema importante.

3. Se implementarán estrategias para que el personal de los programas entiendan las creencias de la comunidad acerca de la transmisión de la malaria.

4. Se emplearán estrategias para que este personal reconozca que la participación comunitaria es un factor medular para alcanzar poblaciones vulnerables, marginadas y renuentes.

Plan Regional

Gobernanza y coordinación. Se propone que la coordinación del Plan esté a cargo de un grupo de coordinación (Grupo Regional de Coordinación y Asesoría, GRCA) dentro de la estructura del SMSP,⁵ organización a cargo de los proyectos de salud del Proyecto de Desarrollo Mesoamericano.^** Los ministerios de salud de los países integrarán Comités Coordinadores Nacionales, responsables de coordinar y supervisar el funcionamiento de los programas de control nacionales y servirán de enlace y contraparte con el GRCA.

Se propone también que los programas de control en cada país se reorganicen (en el marco de la estructura de los servicios de salud nacionales) de acuerdo con la magnitud y la complejidad del problema de la malaria en cada país. Sin embargo, en todos los casos se propone como elementos necesarios la constitución de un Grupo Coordinador Nacional y el establecimiento o reforzamiento de sus capacidades a través de unidades centrales y periféricas de epidemiología, entomología y operación para la vigilancia e intervenciones; todos ellos apoyados por laboratorios centrales y locales de diagnóstico parasitológico y para estudios entomológicos.

Componentes del Plan. Los componentes del Plan se ilustran en la figura 2. Los lineamientos para su integración se definieron para:

• la adopción de una estrategia de intervención adaptada a los niveles de riesgo de transmisión de la malaria, con base en la estratificación de las localidades endémicas

• el reforzamiento de las capacidades de los programas nacionales para mejorar la vigilancia epidemiológica y entomológica y para lograr cobertura total con tratamiento oportuno y efectivo de las localidades, incluyendo a las poblaciones indígenas y migrantes.

Se propone que las intervenciones sean diseñadas de acuerdo con los siguientes lineamientos:

• el diseño y ajuste de intervenciones antimaláricas con base en los resultados de la investigación operacional y la eficacia validada de las intervenciones antimaláricas

• cobertura total de las intervenciones antivectoriales, diseñadas sobre la base de la estratificación de riesgos de la transmisión de la malaria

• actividades especiales de colaboración para la intervención y vigilancia de la malaria entre países que comparte áreas endémicas fronterizas

• reforzamiento de las redes nacionales de colaboradores voluntarios comunitarios para la vigilancia y el tratamiento de casos

• desarrollo de mecanismos para la coordinación de actividades antimaláricas con la participación de la comunidad

• desarrollo de estrategias para la vigilancia epidemiológica, diagnóstico y tratamiento de poblaciones indígenas y grupos migrantes

• establecimiento de programas permanentes de vigilancia y contingencia ante brotes, para evitar la reintroducción de la enfermedad en áreas donde la transmisión local se haya interrumpido

El propósito de las intervenciones es eliminar por completo las fuentes de parásitos en la población, a través de la identificación oportuna y el tratamiento apropiado de todos los portadores de parásitos de malaria. Las actividades antivectoriales propuestas se orientan al abatimiento de la abundancia de mosquitos vectores, reduciendo tanto la producción en criaderos larvarios y la supervivencia de mosquitos adultos, como el contacto humano-vector. Esto implicará la intensificación de actividades antivectoriales (en especial el rociado de insecticidas en interiores y mosquiteros tratados con insecticidas, cuya aplicación dependerá la pertinencia identificada por los estudios de bionomía de los vectores locales). Las actividades específicas que se proponen para las localidades en cada estrato se describen en el cuadro III. Ser procurará la participación comunitaria en estas actividades y que estas sean apoyadas por la vigilancia de casos y la administración ambiental, y cuenten con la participación de las autoridades civiles locales.

La implementación de las intervenciones está diseñada como una estrategia progresiva, en la cual primero se eliminará la transmisión del parásito en las localidades de baja incidencia (estratos 2 y 3), mientras se obtienen avances en las de alta transmisión (estrato 1) hasta que se alcancen niveles de baja transmisión y de esa forma se considere la factibilidad de avanzar hacia la eliminación. En las localidades en donde la transmisión se haya interrumpido (estrato 4), las actividades antivectoriales y la vigilancia epidemiológica para la detección de casos incidentes y recaídas se mantendrán por un periodo mínimo de tres años, hasta que la transmisión se interrumpa por completo y los portadores de hipnozoítos se extingan.

Implementación. El Plan incluye una fase de planeación estratégica (uno o dos años) para: a) creación de GRCA y los grupos de administración regional y nacional, así como las consultas necesarias para el consenso y la adopción del Plan; b) reorganización y reforzamiento de la infraestructura de los programas de control nacionales y la capacitación de recursos humanos; c) estratificación epidemiológica de las localidades endémicas, junto con la integración demapas operativos para dirigir la planeación y operación de lasintervenciones; c) desarrollo de unsistema de vigilancia e información en salud para la detección y tratamiento decasos con cobertura total y la reorganización de la red de trabajadores de salud comunitarios; y d) desarrollo de los planes estratégicos nacionales.

Durante la siguiente fase de intensificación de las intervenciones antimaláricas, se organizarán las medidas antivectoriales (intensidad y frecuencia) de acuerdo con el estrato de riesgo. Se propone que éstas incluyan rociado residual en interiores en todas las casas de las localidades del estrato 1, así como la distribución de mosquiteros impregnados con insecticida en todas las localidades en las que exista transmisión en el momento (estratos 1 a 3). De manera simultánea, se implementarán otras intervenciones antivectoriales dirigidas a abatir las abundancias de mosquitos con base en los determinantes de los criaderos de vectores y la bionomía de los mosquitos locales.

Al final de esta fase se revisará la situación epidemiológica de las localidades que aún presenten casos de malaria y se evaluará la posibilidad de mantener un control sostenido o pasar a la fase de eliminación, de acuerdo con los resultados de la investigación operativa. Si se adopta una estrategia de eliminación (tres a cinco años), se propone que se mantengan las actividades intensivas en las localidades de alto riesgo (focos residuales), ajustadas en función de los determinantes de riesgo de transmisión, en tanto que las actividades basadas en la comunidad serán prioritarias en las localidades de bajo riesgo (figura 3).

 

Conclusiones

Algunos de los objetivos de Roll Back Malaria, articulados en el Global Strategic Plan 2005-2015^{2, 6} ya han sido logrados en Mesoamérica. Los objetivos del Plan para mejorar el control de la malaria son coincidentes con los Objetivos del Milenio⁸⁷ y la estrategia propuesta conlleva beneficios adicionales proporcionados por una mejor organización de los servicios de salud.

El Plan Regional para el Mejoramiento del Control de la Malaria hacia su Eliminación en la región propone abatir aún más los niveles históricamente bajos de la incidencia de esta enfermedad, hasta circunscribir la transmisión a focos residuales, mientras se extienden las áreas libres de este problema de salud. Esta iniciativa regional ofrece oportunidades de consolidar el control reduciendo las externalidades de estrategias nacionales y abre las posibilidades de lograr un impacto global regional sostenible y permanente.

La estrategia para el desarrollo e implementación del Plan analiza el problema de manera integral y se complementa con experiencia y evidencias sobre prácticas efectivas de intervención. Su operacionalización, de acuerdo con condicionantes e intensidad de la transmisión local, reconoce el comportamiento focalizado del problema malárico y las favorables para esta persistencia.

Esta orientación hacia una perspectiva focal del problema fundamenta la precisión para analizar o estudiar los aspectos entomológicos, epidemiológicos, sociales y demográficos en un nivel micro (vivienda) y macrosistémico (comunidades). De esta manera se incluirán y adaptarán intervenciones de acuerdo con las condiciones particulares de poblaciones con mayor vulnerabilidad, como poblaciones indígenas, migrantes y grupos en extrema pobreza. Por otro lado, su operación ordenada asegurará una mejor factibilidad financiera, operativa y su progreso hacia la sostenibilidad.

Todos los países mesoamericanos participaron en la integración del Plan. Éste reconoce las limitaciones organizativas y estructurales y las limitaciones en la capacidad técnica de los programas de control en la región y con ello delinea un proceso continuo y progresivo, que incluye la organización regional para la coordinación de acciones e intervenciones y el reforzamiento de los programas de control.

El mejoramiento de la capacidad de los programas orientados a desarrollar e implementar actividades efectivas de vigilancia epidemiológica, así como a identificar determinantes ecológicos y entomológicos, permitirá unamejor implementación de actividades antivectoriales, ladetección y el tratamiento de casos de malaria y la movilización, organización y coordinación de comunidades para combatirla. La coordinación nacional con cada uno de los sitios locales de operación facilitará la recolección, procesamiento y análisis de la información epidemiológica y entomológica, lo que permitirá disminuir los periodos de infectividad y las tasas de reproducción de la enfermedad. El tratamiento de casos se hará más efectivo mediante una red funcional de laboratorios de diagnóstico y una red de colaboradores comunitarios de salud, apoyados con una mejor administración para el suministro de insumos para la vigilancia.

La adopción en la región de un programa estratégico único y sustentable brindará lineamientos y elementos administrativos para conformar un sistema que coordine y ofrezca información sobre actividades de los programas nacionales de control y facilite el reforzamiento armónico regional para avanzar en la eliminación de la malaria en la región.

 

Agradecimientos

El financiamiento para este proyecto fue proporcionado por la Fundación Bill y Melinda Gates vía el Public Health Institute.

Declaración de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener conflicto de intereses.

 

Referencias

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Autor de correspondencia:
Dr. Mario H. Rodríguez
Instituto Nacional de Salud Pública, Dirección General
Av. Universidad 655, col. Santa María Ahuacatitlán
62100 Cuernavaca, Morelos, México
Correo electrónico: mhenry@insp. mx

Fecha de recibido: 12 de enero de 2011
Fecha de aceptado: 9 de junio de 2011

 

 

* Miembros: Ministerios de Salud: José Antonio Marenco, Jorge Polanco, Kim Bautista (Belice);Adolfo Miranda, Arturo Sánchez-López (Guatemala); Paúl Torres, Jaime Alemán (El Salvador);Manuel Ordóñez, Laura J. Salgado-Elvir, Ivan Martín-Sinclair (Honduras);Willy Carrillo, Rodrigo Marín, José Luis Garcés (Costa Rica); Óscar González, Carlos Victoria (Panamá); Juan E. Hernández-Ávila, Jorge Méndez-Galván, Lilia González-Cerón, Américo David Rodríguez-Ramírez, María Guadalupe Vázquez-Martínez, Héctor Olguín-Bernal, Nohemí Colín, Juan Ignacio Arredondo-Jiménez (México).
** Iniciativa Mesoamericana de Salud. Grupo Técnico Regional de Malaria en Mesoamérica: Diagnóstico Situacional y Plan de MejoramientodelControl hacia la Eliminación de la Malaria en México y Centroamérica. Documento de trabajo. México: INSP, 2009.