PÁGINAS DE SALUD PÚBLICA

Cristina Herrera. Invisible al ojo clínico : violencia de pareja y politicas de salud en México. México: Flasco México, UNAM IIS, Instituto Nacional de Salud Pública, 2009.

Este libro analiza el problema de la violencia contra las mujeres desde la perspectiva de las políticas públicas en México. Con este fin en mente, la autora hace un audaz análisis discursivo de la retórica de la salud pública y los distintos enfoques que se le han dado al tema, desde su primera inclusión en la agenda gubernamental hasta la implementación en la práctica de una política pública difícil de definir y delimitar, pues no es lo mismo hablar de –violencia conyugal–, sexual, intrafamiliar, de género, o como quiera que se la defina, puesto que cada definición tiene consecuencias en la comprensión y el abordaje del problema.

Los argumentos que el libro propone se sustentan en una investigación sociológica de carácter cualitativo que intenta comprender por qué una política pública del sector salud orientada a proteger a las mujeres de la violencia de pareja se enfrenta, sin embargo, a cierta inercia tanto de la parte de los prestadores de estos servicios como de las usuarias que supuestamente se benefician de ella. Si bien esa discrepancia puede analizarse desde distintos ángulos, la autora eligió hacerlo desde el punto de vista cultural, analizando los discursos sociales que se entrecruzan tanto en el diseño político como en su apreciación pública.

Ese análisis parte del supuesto de que el desajuste entre el diseño y la puesta en práctica de una política de salud que tiene por meta contribuir a aliviar el problema de la violencia doméstica contra las mujeres se debe en gran medida a la ambigüedad que genera el choque entre los elementos discursivos provenientes de la normatividad oficial y los discursos sociales de los sujetos implicados, todo ello en un contexto de fuertes cambios políticos y sociales que desembocan en políticas públicas necesariamente eclécticas. El problema de la violencia doméstica formulado como problema de salud pública, además, se encuentra en una coyuntura donde convergen múltiples ámbitos discursivos, como son los de la salud, la medicina, la moral, la familia, el derecho, el género, la distinción entre lo público y lo privado, la idea de riesgo social, la de seguridad pública, etc.

El libro está estructurado de la siguiente manera: los tres primeros capítulos abordan los denominados discursos oficiales de la nueva política de salud dirigida a prevenir y atender la violencia doméstica contra las mujeres. En primer lugar presenta los elementos fundamentales del modelo de análisis propuesto para comprender esa política en su contexto sociohistórico desde la perspectiva del análisis del discurso, es decir, básicamente el razonamiento de la nueva gestión pública con los ajustes neoliberales, las ideas de racionalidad en el diseño y operación de políticas públicas, el papel del Estado en el –liberalismo avanzado– con sus nuevas orientaciones en política social. En este contexto se reseñan los cambios recientes en las políticas de salud de México, con los programas de ajuste e intervención selectiva y el modelo de riesgo y de costo-efectividad que se imponen.

En seguida presenta los antecedentes y objetivos del programa Mujer y Violencia, cuya aparición se analiza a la luz de las diferentes racionalidades y argumentos que lo justifican, y de la confrontación entre un modelo de racionalidad gubernamental basado en el –conocimiento técnico– y otro que se apoya en –valores–. A continuación analiza las negociaciones, permutas, coincidencias e imposiciones de sentido entre los discursos que constituyen los pilares de esta política: el de la salud pública –como parte integrante y subordinada del orden médico– y el de la perspectiva de género, que proviene del discurso feminista y se confronta a su vez con los discursos religiosos y conservadores sobre el lugar social que se asigna a la mujer. Así, la –violencia de género– se analiza como un objeto que redefine y apropia de distintas maneras estos discursos, lo que produce conocimientos, sujetos y planes de acción particulares y ambiguos.

La segunda parte del libro –los tres siguientes capítulos– se enfoca en lo que la autora denomina discursos ocultos de los miembros del personal operativo de los servicios de salud, que son los principales sujetos a quienes interpelan los discursos oficiales antes mencionados. Para ello se combina el análisis discursivo con la teoría de los campos de Bourdieu, especialmente al referirse a algunos de estos discursos como el médico y el jurídico. De esta manera, se dedica especialmente a la confrontación del discurso médico con la percepción de la violencia doméstica y de quienes la viven; se analizan los discursos de género, etnia y clase social que exponen los profesionales de la salud para caracterizar a sus pacientes y explicar el problema de la violencia. A continuación examina la distinción entre lo público y lo privado, las diferentes maneras en que los profesionales de la salud la entienden y sus consecuencias para la atención del problema, así como la confrontación entre el orden médico y el orden legal.

En la última parte, se presentan una recapitulación, una discusión y las principales conclusiones. Así se articulan los dos análisis anteriores: el de los discursos oficiales de esta política y el de los discursos ocultos en los operadores del programa, es decir, el momento del diseño de una política y el de su instrumentación, lo que permite observar cómo dialogan y discuten los discursos de la salud pública y de la perspectiva de género con otros discursos sociales, como el de la nueva gestión pública para el desarrollo, la noción de riesgo social, el discurso médico, los discursos sobre la familia, el género, la ciudadanía y los derechos humanos, entre otros. Finalmente, retoma la discusión sobre el papel que puede tener un análisis discursivo del Estado como actor dentro de una red de políticas para comprender su capacidad y límites en la resolución de problemas sociales a partir de políticas sectoriales, en este caso la de la prevención de la violencia de género, su relación con otros actores y discursos sociales, y su capacidad para generar cambios culturales en la sociedad.

El análisis que propone tiene como principal argumento que la heterogeneidad discursiva de origen de este programa en particular y las negociaciones de sentido que supone han producido un discurso híbrido o de compromiso, que si bien puede funcionar como consenso –precario– en los niveles superiores de la administración pública y del gobierno, su complejidad y ambivalencia son tales que permiten un amplio margen de libertad de interpretación y de acción a los encargados de hacerlo efectivo en los niveles operativos. Estos agentes pertenecen además a una comunidad de prácticas –el orden médico– cuyo discurso es particularmente cerrado, lo que finalmente obstaculiza la puesta en práctica de los principales lineamientos y normativas de la política, y por lo mismo el cumplimiento de sus objetivos.

Para la realización del análisis aquí propuesto se utilizaron documentos oficiales, material impreso para el personal de los servicios de salud y entrevistas en profundidad hechas a funcionarias que participaron en el diseño, coordinación, dirección, adecuación y evaluación del programa Mujer y Violencia de la Secretaría de Salud. Para el análisis de los discursos de los operadores del programa se realizó trabajo de campo en tres estados del país que presentaban altas tasas de prevalencia de violencia de pareja. Para complementar la información se llevaron a cabo entrevistas narrativas con mujeres víctimas de violencia en los mismos sitios.