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Salud Pública de México

versión impresa ISSN 0036-3634

Salud pública Méx vol.47 no.4 Cuernavaca jul. 2005

 

ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Trastornos de la conducta alimentaria como factor de riesgo para osteoporosis

 

Eating disorders as risk factors for osteoporosis

 

 

Ma Teresa Rivera-Gallardo, LNI; Ma del Socorro Parra-Cabrera, Dr en CII; Jorge Armando Barriguete-Meléndez, Psiq.III

IGrupo Médico Río Mayo, Fundación Ariwá para el Tratamiento, Prevención e Investigación de los Trastornos de la Conducta Alimentaria. Cuernavaca, Morelos, México
IICentro de Investigación en Nutrición y Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México
IIIFundación Franco Mexicana para la Medicina, Departamento de Neurología y Psiquiatría, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. México, DF

 

 


RESUMEN

Los trastornos de la conducta alimentaria son comunes en mujeres jóvenes con una prevalencia estimada de entre 4-5%. La pérdida de masa ósea es una complicación física de la anorexia nervosa y trastorno alimentario no especificado que afecta tanto a hueso cortical como trabecular. El efecto sinérgico de la desnutrición y la deficiencia de estrógenos produce una pérdida de masa ósea a través del desacoplamiento entre resorción osteoclástica y formación osteoblástica. La severidad varía dependiendo de la duración de la enfermedad, el peso menor alcanzado y la actividad física. La repercusión a largo plazo es evidente pues existe un incremento en el riesgo de fractura en las pacientes que han padecido anorexia nervosa. La primera línea de tratamiento para recuperar la masa ósea es la rehabilitación nutricia y un incremento de peso. La terapia de reemplazo hormonal podría ser efectiva si se combina con métodos anabólicos. Los términos osteopenia y osteoporosis fueron adoptados para definir la deficiencia de masa ósea en adultos. Los autores de las publicaciones que fueron revisadas utilizaron dichos términos para definir datos densitométricos en sujetos jóvenes que no han alcanzado la masa ósea pico. Sugerimos el término "hipo-osteogenesia" para definir el desarrollo deficiente de masa ósea en adolescentes o niños.

Palabras clave: pérdida de masa ósea; anorexia nervosa; trastorno alimentario no especificado; terapia sustitutiva hormonal; hipo-osteogenesia


ABSTRACT

Eating disorders (TCA per its abbreviation in Spanish) are common in young women, with an estimated prevalence of 4-5%. One of the physical complications of eating disorders, especially anorexia nervosa (AN) and eating disorder not otherwise specified (TANE) is bone mass loss, which affects both cortical and trabecular bone. The synergistic effect of malnutrition and estrogen deficiency produces significant bone mass loss, resulting from the uncoupling of bone turnover characterized by a decrease in osteoblastic bone formation and an increase in osteclastic bone resorption. The mechanisms implied in the pathogenesis of bone loss are the hypoestrogenism, hypercortisolism, serum leptin levels and insulin-like growth factor decrease. Severity of bone loss in anorexia nervosa varies depending on duration of illness, the minimal weight ever and sedentarism or strenuous exercise. Long term consequences occur, such as a fracture risk increase in patients who have suffered anorexia nervosa, compared with the general population. The first treatment line to recover bone mass is nutritional rehabilitation together with weight gain. Hormonal replacement therapy may be effective if combined with an anabolic method. Osteopenia and osteoporosis are terms adopted to define the deficiency of bone mass in adults. Authors have used these terms to define densitometric data in young subjects who have not reached their peak bone mass. We suggest the term "hypo-osteogenesia" to define the deficiency in the development of bone mass in adolescents or children.

Key words: bone mass loss; anorexia nervosa; eating disorder not otherwise specified; hormonal substitutive therapy; hipo-osteogenesia


 

 

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son síndromes psiquiátricos1,2 en los cuales la anorexia nervosa (AN) se caracteriza por un miedo intenso a subir de peso, rechazo a mantener el peso mínimo esperado para la talla y edad, amenorrea y alteración en la percepción de la imagen corporal. Puede o no haber episodios de "atracón" seguidos del uso de purgas o métodos compensatorios.1 La bulimia nervosa (BN) presenta episodios de atracón y purgas, ejercicio extenuante o ayunos, y el trastorno alimentario no especificado (TANE) es aplicable a aquellas pacientes que aún no reúnen todos los criterios diagnósticos para AN o BN.1 A pesar de que esta clasificación está sujeta a críticas por sus definiciones tan estrechas,3 y que los síntomas se presentan a través de un continuo entre los propios de la AN y la BN,4,5 facilita a los profesionales clínicos hacer el diagnóstico de un TCA.

La estimación de la incidencia o prevalencia de los TCA varía dependiendo del tamaño y edad de la muestra y de los métodos de evaluación.4,6 Estudios en Estados Unidos de América y Europa Occidental encontraron una tasa de prevalencia promedio de 0.3% para AN, de 1% para BN en mujeres jóvenes y 0.1% para BN en hombres jóvenes.7 En adolescentes españolas se ha reportado una prevalencia que fluctúa entre 0.3 y 0.45% para AN, 0.41 y 0.8% para BN, 3.1 y 4.71% para TANE; entre 4.1 y 5.17% de la población total sufre un TCA.6,8 Los TCA se presentan con una razón de prevalencia hombre/mujer de entre 1:6 y 1:10.4,8 Respecto de la incidencia de AN, la tasa global es de por lo menos 8 por 100 000 años persona7,9 y de BN 12 por 100 000 años persona.7,10 Para el grupo de mujeres de 15 a 24 años de edad la incidencia se ha incrementado el último siglo desde 1970.7,9 En México no hay datos sobre la incidencia y prevalencia de los TCA en adolescentes pero se ha detectado que 0.9% de los hombres y 2.8% de las mujeres en edad estudiantil (12 a 19 años), presentan alto riesgo de padecer un TCA;11 la encuesta nacional de epidemiología psiquiátrica en México, en población mayor de 18 años, destacó una prevalencia de bulimia de 0.6% en hombres y 1.8% en mujeres.12

La AN y BN están relacionadas con una tasa de morbilidad de 33% después de casi 12 años de la primera admisión en servicios hospitalarios; se han reportado tasas de mortalidad estandarizada de 9.6, siendo las principales causas de muerte las arritmias y enfermedades infecciosas.13

El Consenso Mexicano de Osteoporosis de 2000 determina que "la osteoporosis es un trastorno esquelético generalizado caracterizado por una masa ósea disminuida y deterioro de la calidad del tejido óseo, con un aumento subsecuente en la fragilidad del hueso y mayor riesgo de fractura".14 Los criterios diagnósticos fueron propuestos por la Organización Mundial de la Salud para evaluar el riesgo de fractura de cadera en mujeres blancas caucásicas empleando la medición de masa ósea con absorciometría dual de rayos-X.15 Sin embargo, estos criterios no deben emplearse para evaluar el riesgo de fractura en niños o adolescentes que todavía no alcanzan su masa ósea "pico", es decir, la densidad ósea máxima que se alcanza alrededor de los 20 y 30 años de edad.14

Un mecanismo efectivo para reducir el riesgo de padecer osteoporosis en la edad adulta es alcanzar una masa ósea "pico" máxima durante la juventud.16,17 Alrededor de la mitad del calcio óseo del adulto es depositado durante la adolescencia;18 por ello, la falla en la obtención de suficiente densidad ósea en los años de máxima formación aumenta el riesgo de osteoporosis y fracturas en la edad adulta.19-21 Durante esta ventana de oportunidad para alcanzar una mineralización ósea óptima, un alto porcentaje de adolescentes mexicanas podría presentar TCA,11 lo que limitaría su desarrollo por diferentes vías21 y repercutiría años más tarde en su salud ósea, como se muestra en la figura 1. Los TCA pueden generar múltiples complicaciones que derivan de la desnutrición, así como del uso de purgas, lo que afecta el sistemas cardiovascular, renal, gastrointestinal, endocrino, metabólico y, con mayor frecuencia, el esquelético.22 Por ello, en relación con el tema de TCA y su efecto en la densidad mineral ósea (DMO), los autores presentarán los hallazgos más importantes publicados hasta el momento.

El objetivo de este estudio fue realizar una revisión crítica para identificar el efecto de los TCA en la densidad mineral ósea a corto y largo plazo, describir los mecanismos endocrinos y metabólicos involucrados, y las estrategias que hasta el momento se han planteado para su tratamiento.

 

Material y métodos

Se revisó la literatura internacional para un periodo de 20 años (1984 - 2004) con el objetivo de obtener artículos que informaran sobre TCA y osteoporosis; para esto se utilizaron medios digitales (Medline) y el servicio mensual de Biomail bajo los siguientes títulos: Osteoporosis AND eating disorders, estrogen replacement therapy in AN, hormone therapy in AN y IGF-1 Therapy in AN. Se identificaron 153 artículos y luego se seleccionaron 102 por estar directamente relacionados con el tema. Los 51 restantes se descartaron por su relación con amenorrea hipotalámica en atletas, y terapia de remplazo hormonal en la perimenopausia.

 

Resultados

Trastornos de la conducta alimentaria asociados con osteoporosis

La pérdida de DMO es una complicación potencialmente crónica de la AN23-37 y TANE,36 que en ocasiones ha sido suficiente para ocasionar fracturas patológicas ante trauma mínimo,34,38-43 así como un retraso en el crecimiento tanto en mujeres44-46 como en hombres adolescentes.47 Se ha llegado a estimar una pérdida de estatura de 3 cm en relación con la esperada en mujeres adolescentes con AN.48 Esto por la alteración en la función de la hormona de crecimiento y niveles bajos del factor de crecimiento parecido a la insulina (FCI-1).49,50

Se ha comprobado una DMO ósea disminuida en columna lumbar,24-36,51-58 cuello femoral,25-27,36,52,53,56 radio distal,37,56 calcáneo, cuerpo entero29 y cadera total51,52,54 en mujeres; y en columna lumbar, cuello femoral59-61 y cuerpo entero en hombres con AN.61 Por su mayor actividad metabólica, la pérdida ocurre en hueso trabecular antes que en cortical,25,62,63 lo que registra pérdidas anuales de masa ósea lumbar de entre 2 y 10%.31,64-66 Diversos estudios han encontrado que la utilización de purga en la AN no incrementa la pérdida de DMO.28,32,37,51,67 Karlsson y su equipo68 señalan que el desconocimiento del efecto del tamaño de los huesos en las expresiones de densidad o masa ósea puede ocasionar inferencias erróneas acerca de la patogénesis de la fragilidad ósea.

Respecto de BN, únicamente cuando hay antecedentes de anorexia nervosa presentan DMO disminuida.31,32,69-71 En algunos hombres con BN se ha detectado una DMO disminuida en columna lumbar.60

En lo relativo a TANE se ha encontrado una disminución de DMO en columna lumbar, radio distal y fémur,36 con un incremento en el riesgo de fractura durante varios años después del diagnóstico del TANE.72

Trastornos endocrinos y metabólicos que influyen en la sintomatología de los TCA

La mayoría de los trastornos endocrinos y metabólicos en los TCA son secundarios al estado de inanición y pérdida de peso, a la conducta purgativa o al estrés psicológico.73 Existen alteraciones en el eje hipotálamopituitaria-ovarios, adrenal y tiroideo así como en la hormona de crecimiento, insulina, neuropéptidos, opioides, leptina y neurotransmisores.73 Estas anormalidades desaparecen con la realimentación y ganancia de peso.74 La hormona liberadora de corticotropina, algunos neuropéptidos, la dopamina y opioides endógenos se han propuesto como factores perpetuantes de la conducta anoréctica; en consecuencia, la desnutrición puede contribuir al círculo vicioso sosteniendo y perpetuando el deseo para adelgazar más y hacer dieta.74

Mecanismos que desencadenan la deficiencia de la DMO en la AN

El efecto sinérgico de la desnutrición y la deficiencia de estrógenos produce una pérdida singnificativa de hueso75,76 a través de un desacoplamiento entre resorción osteoclástica y formación osteoblástica,28,29,53-55,58,77-80 específicamente cuando el IMC está por debajo de 16.4 kg/cm2.67 Una pérdida generalizada de colágeno seguida del hipoestrogenismo es el factor etiológico más importante para la pérdida de masa ósea en la AN.24 El FCI-1 es una potente hormona osteotrópica,81 y un indicador del estado nutricio en pacientes con TCA50,82 se encuentra disminuido en mujeres con AN,28,50,57,79,82-84 y su ausencia en las células del hueso ejerce un efecto dañino en la función del osteoblasto.37 Los niveles séricos del FCI-1 aumentan con la ganancia de peso85,86 y con la realimentación,79,82,87,88 prediciendo la recuperación de la masa ósea en estudios longitudinales.85,86 La deficiencia de estrógenos puede ser responsable del déficit en la DMO volumétrica (g/cm3) tanto en columna lumbar y cuello femoral, mientras que la desnutrición puede ocasionar un déficit en el ancho del cuello femoral y cuerpo vertebral.68

La leptina88,89 puede actuar como factor protector inhibiendo la resorción.90-93 La disminución dramática en los niveles de leptina que se observan en la AN84,88 pueden generar la pérdida de hueso a través de una disminución en las tasas de formación de hueso cortical.89 Además, la correlación entre la leptina y los marcadores de resorción ósea en pacientes con AN durante el proceso de realimentación, sugiere una relación de causa-efecto entre concentraciones de leptina y el proceso de formación ósea.79

Los niveles bajos de triyodotironina en algunas pacientes también pueden estar involucrados en la pérdida de masa ósea. Esto debido a que las hormonas tiroideas tienen efectos sobre el cartílago del crecimiento estimulando la mineralización de la matriz, así como la formación y resorción óseas.90

El hipercorticismo también tiene influencia.94 Aunque se observa únicamente en una minoría de casos con osteopenia severa,57,95 y esto es un indicio de que la pérdida de DMO no es ocasionada por este mecanismo en la mayoría de las pacientes, quienes lo presentan tienen un mayor déficit en la formación ósea83 y pérdida severa de DMO vertebral.28,33 Los niveles de hormona paratiroidea se encuentran normales, por ello se descarta la posibilidad de que el hipercorticismo contribuya al deterioro de la masa ósea vía hiperparatiroidismo secundario.28 La ganancia de peso produce una disminución en los niveles de cortisol sérico y un aumento subsecuente en marcadores de formación ósea relacionado directamente con el incremento en FCI-1.83

En cuanto a los factores dietéticos, la ingestión de calcio y vitamina D en mujeres con AN puede ser muy baja29,37,62 ya que los lácteos se perciben como alimentos grasos.20,62 Además, el hipoestrogenismo puede generar un aumento en el requerimiento de calcio56 y la acidosis metabólica, una consecuencia del deterioro nutricio, estimula directamente la liberación de calcio del tejido óseo. Si ésta resulta prolongada, inhibe la actividad osteoblástica y estimula la osteoclástica.96,97 Una ingestión menor a 600 mg diarios de calcio se considera una variable más implicada en la osteopenia en mujeres adolescentes.25 Sin embargo, algunos autores no han encontrado asociación entre la ingestión de calcio o vitamina D consumidos a partir de la dieta y la DMO,29,37,51,98 posiblemente porque el periodo de evaluación ha sido corto.99

Factores de riesgo clínico en pacientes con AN

La pérdida de DMO está relacionada negativamente con el peso,51,54 es decir, a menor peso alcanzado53,100,101 y mayor tiempo de permanencia en éste,67 mayor pérdida de masa ósea se tendrá. La pérdida de masa magra es un factor pronóstico importante para la pérdida de masa ósea,102 con una correlación significativa entre ésta y la DMO lumbar103,104 y total.103 El peso es también un factor pronóstico de la recuperación, pues se ha visto que el incremento de peso por año es mayor si el IMC menor alcanzado es > 16.4 kg/m2.67 Por su parte, aquellas pacientes que logran un IMC mayor a 19 cuando son dadas de alta en clínicas especializadas, tienen una DMO mayor unos años después que quienes no alcanzaron este peso.105

La duración de la enfermedad es un factor predictivo de DMO trabecular25,28,30,32,61,98 y la mejor variable para predecir DMO cortical.98 Doce meses después del inicio de la AN la DMO ya se encuentra disminuida.25,103

Algunos autores han encontrado que si la AN comienza antes de la menarca56,66 se tiene un peor pronóstico para la DMO lumbar en la edad adulta, mientras que otros72 han detectado que mujeres diagnosticadas con AN después de los 20 años de edad tienen mayor incidencia de fracturas, comparadas con aquellas diagnosticadas en edades más tempranas.

El ejercicio se considera un factor protector de DMO en pacientes con AN.25,26,32,38,54 Sin embargo, hecho de manera extenuante, tiene un efecto perjudicial.36,71 El ejercicio "contra-peso" puede compensar los efectos del hipogonadismo, predominantemente en zonas de hueso cortical que soportan carga.38,106 Algunos autores29,98,100 no han encontrado correlación entre ejercicio y DMO quizá porque los periodos de evaluación han sido breves.107

Tratamiento farmacológico para la osteopenia en la AN

La ganancia de peso juega un papel crucial para la recuperación de la masa ósea29,31,66,67,78,79,108 y restablece el desacoplamiento del remodelado óseo;80 por lo tanto, la terapia nutricional es esencial79,99,109 y efectiva para incrementar marcadores de formación ósea.88 El entendimiento de los procesos fisiopatológicos implicados en la pérdida de masa ósea en la AN, ha dado pie a la implementación de tratamientos farmacológicos que busquen frenar o disminuir el déficit.65,66,103,110,111

La eficacia absoluta del tratamiento con remplazo hormonal en pacientes con AN no se ha demostrado.26,65,68,112,113 Su efecto no ha sido suficiente para reducir la pérdida de masa ósea cuando se ha suplementado por periodos entre 9 y 18 meses, como se muestra en el cuadro I. La efectividad de los estrógenos para incrementar o preservar la DMO en mujeres con AN está mitigada por la desnutrición continua,51 pues la DMO en columna lumbar51,58 y cadera total51 en mujeres con AN que toman anticonceptivos orales, no es diferente de aquéllas que no los ingieren.

En el cuadro II se listan otras estrategias farmacológicas estudiadas para el tratamiento de la pérdida de masa ósea. El tratamiento combinado que llevó a cabo Grinspoon y su equipo,104 logró un incremento significativo de DMO lumbar en donde la terapia de remplazo hormonal potencializó el efecto anabólico del FCI-1.

Respecto de la suplementación con calcio, aunque existen evidencias de que 1000 mg de calcio diarios en adolescentes sanas puede elevar la DMO en columna dentro de los primeros seis meses de tratamiento,114 en pacientes con AN no se ha observado beneficio.29,102

Repercusión de la pérdida de masa ósea a largo plazo en la AN

Existen pruebas de que la osteopenia persiste aún después de la recuperación del peso y la menstruación27,68,115 pues la recuperación de la DMO es muy lenta,27,31,116 especialmente en hueso cortical.37,98,99 Después de casi 12 años de la primera admisión,98 y 25 años después de una recuperación completa,115 no se logran reponer las pérdidas.

Varios estudios han afirmado que la DMO se normaliza después de la recuperación, pero no han incluido una medición inicial con la cual se haya podido establecer alguna comparación.61,108,117 Las adolescentes jóvenes con un curso de enfermedad corto (17 meses), y que logran una recuperación adecuada del peso (IMC>19), tienen un incremento de la DMO tres veces mayor que la ganancia observada en las adolescentes sanas. Por ello, se piensa que este grupo pudiera tener mayores posibilidades de recuperación.64 Sin embargo, existe un incremento en el riesgo de fractura en las pacientes con AN después de un año del diagnóstico y por más de 10 años después de éste,72 siendo 2.9 veces mayor en mujeres que han sufrido AN que en la población general. Esto se ha presentado con una frecuencia mayor en fractura de cadera, columna y radio distal, y ha ocurrido en promedio a los 38, 25 y 24 años después del diagnóstico, respectivamente, con una incidencia acumulativa de 57% para cualquier fractura, 40 años después del diagnóstico.102

Recomendaciones para el tratamiento de la osteopenia en la AN

A pesar de que no existen estudios que comprueben la eficacia de la suplementación con calcio y vitamina D, ésta se recomienda para quienes no cumplan con las ingestiones dietéticas de referencia de calcio,62,66 de entre 1 000 y 1 500 mg diarios109,118,119 junto con 400 a 600 UI de vitamina D62,66,109 y un régimen de ejercicio moderado49,54,62 del tipo "de carga de peso"62 junto con la recuperación del peso.49

La decisión de suplementar con estrógenos debe ser individualizada104 y, dado el riesgo potencial de fractura y el hecho de que la AN es frecuentemente refractaria al tratamiento, la terapia sustitutiva hormonal para las pacientes adultas o en la adolescencia tardía no debe ser completamente abandonada.23,120 Una desventaja de este tratamiento es que va a enmascarar el momento cuando el cuerpo ha llegado a una recuperación biológica, dando un falso sentido de seguridad a las mujeres que aún se encuentran en un peso bajo y están teniendo ciclos menstruales regulares.65,119

La densitometría es un instrumento útil para identificar y advertir a las pacientes que se encuentran por debajo del valor esperado para su edad; asimismo, provee una oportunidad para hacer constar a la paciente sobre los efectos a largo plazo del peso bajo.63,109 Debe indicarse cuando se tiene un IMC< 15 una ingestión de calcio menor a 600 mg diarios, una duración del trastorno mayor a 12 meses o una duración de amenorrea mayor a seis meses,23,25,63 y repetirse cada dos años hasta la recuperación del peso y de ciclos menstruales regulares,23 o cada año si hay un incremento pequeño y constante de peso.63

 

Conclusiones

La AN es el padecimiento más susceptible de presentar DMO disminuida. El TANE y la BN también son grupos vulnerables, el primero porque puede representar un periodo preclínico de la AN, y el segundo porque es común que se presente con antecedentes de AN. El efecto se hace evidente en hueso trabecular, antes que cortical.

El grado de deficiencia de masa ósea está relacionado con la severidad de la AN en función de su duración y el grado de pérdida de peso. No se tiene claro si la edad de inicio de la enfermedad, independientemente de su duración, tiene un efecto en la DMO. El sedentarismo se identificó como un factor de riesgo para deterioro del desarrollo de la masa ósea; se habla incluso de que el ejercicio "contra peso" neutraliza los efectos del hipogonadismo en zonas de hueso que soportan carga. Sin embargo, se requieren estudios que evalúen esta variable a largo plazo para determinar la frecuencia e intensidad adecuadas, y el momento oportuno dentro del proceso de recuperación en que debe iniciarse sin que éste interfiera con la ganancia de peso.

Los mecanismos implicados en la patogénesis de la deficiencia de DMO son el hipoestrogenismo, hipercorticismo, concentraciones bajas de leptina, triyodotironina y FCI-1. En cuanto a factores dietéticos como ingestión de calcio y vitamina D no se encontró correlación con la DMO porque los periodos de evaluación no fueron suficientemente largos.107 La acidosis metabólica, consecuencia de la inanición, se supone también como factor etiológico importante.

La repercusión clínica del deterioro de la DMO en relación con el incremento en el riesgo de fractura en la vida futura es un dato claro que confirma a la AN como factor de riesgo para osteoporosis en la vida adulta, y hace evidente la necesidad de incluir en los cuestionarios que actualmente se realizan en campañas masivas de identificación de adultos en riesgo de padecer osteoporosis, el antecedente de TCA en sus años adolescentes y su perpetuación en la adultez.

En cuanto a la salud ósea, el tratamiento de la AN es complejo debido al curso crónico del trastorno y a la resistencia común que se presenta al cambio. Algunas de las alteraciones hormonales y endocrinas que derivan de la inanición, pérdida de peso, conducta purgativa o estrés intervienen en la perpetuación de los síntomas a través de la alteración del apetito, saciedad y estado de ánimo haciendo sumamente difícil la recuperación en términos de la realimentación y el incremento de peso, que es el factor principal para el restablecimiento del desacoplamiento en el remodelado óseo. Esto, aunado a la falta de estrategias farmacológicas adecuadas para contrarrestar el desarrollo insuficiente de la masa ósea, impide dar un tratamiento eficaz.

La efectividad de la terapia de remplazo hormonal para aumentar la DMO en mujeres con AN no se ha demostrado. La decisión de utilizarla en la edad adulta o adolescencia tardía debe ser individualizada. La terapia sustitutiva hormonal combinada con la suplementación de FCI-1 puede tener un efecto sinérgico, como lo comprobaron Grinspoon y su equipo.104 La intervención con este método no es útil porque requiere de un monitoreo constante de la glicemia.

Para lograr la recuperación del estado de nutrición y del peso es necesaria la integración de la atención psicológica, psiquiátrica, médica y de nutrición. Al momento, sólo se han sugerido medidas generales para el tratamiento del desarrollo deficiente de masa ósea. Se recomienda la recuperación del peso corporal, ingestión adecuada de vitamina D y calcio, así como un régimen de ejercicio moderado del tipo "contra peso". Es necesario diseñar estrategias farmacológicas que a la par de estas medidas logren optimizar el desarrollo de la masa ósea para reponer las deficiencias que en su momento fueron ocasionadas por el TCA. Es importante que el equipo multidisciplinario preste atención especial a las pacientes anorécticas con una duración de la amenorrea mayor a seis meses, un IMC menor a 15 kg/m2 o una ingestión de calcio menor a 600 mg diarios. Cuando alguna de estas condiciones está presente el riesgo de presentar deficiencia en el desarrollo de la masa ósea es alto, por consiguiente se debe indicar un estudio densitométrico.

Por otra parte, el deterioro de la masa ósea que inducen los TCA en adolescentes o adultos jóvenes que aún no alcanzan el pico de masa ósea, es decir, la acumulación máxima de los componentes de la estructura de los huesos, representa el grado de ineficiencia para alcanzar dicha característica de las reservas del esqueleto. Los autores de las publicaciones consultadas utilizaron los términos osteoporosis y osteopenia por la popularidad de la clasificación de la OMS; sin embargo, no son aplicables para definir datos densitométricos de poblaciones jóvenes que no han alcanzado su reserva ósea pico. Más aún, esto es una limitación para ser capaces de proporcionar un enfoque claro al efecto de los TCA en la salud ósea en poblaciones jóvenes. En la actualidad, no existe consenso entre expertos ni una nomenclatura aceptada que le dé nombre propio a las deficiencias en el desarrollo de la reserva ósea antes de que ésta alcance su máxima concentración. Por ello, se considera relevante asignar un nombre a este trastorno diferente a la osteoporosis en la adultez. La palabra "hipo-osteogenesia" lo define de forma correcta, independientemente del padecimiento que lo ocasione. La raíz griega "genesia" significa producción,121 por lo tanto al añadir el prefijo "hipo" estaríamos refiriéndonos a una producción o desarrollo deficiente del tejido óseo. Asimismo, para definir la hipo-osteogenesia de muy mal pronóstico en la AN crónica, se agregaría el adjetivo "ominosa", del latín "ominosus" para denominarla como "hipo-osteogenesia ominosa de la AN".

La Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, cuyo blanco fue la población no institucionalizada mayor de 18 años, ya incluyó datos sobre TCA y detectó una prevalencia de bulimia nervosa de 6% en hombres y 1.8% en mujeres.12 Sin embargo, para tener una visión clara de la magnitud del daño que ocasionan y emprender programas preventivos, las futuras líneas de investigación en México deberán enfocarse, en primer término, en investigar la prevalencia e incidencia de los TCA en una muestra que incluya adolescentes. Además, deben hacerse estudios prospectivos a largo plazo que permitan aclarar los mecanismos implicados en la patogénesis de la "hipo-osteogenesia" para diseñar estrategias de intervención adecuadas. Es indispensable evaluar el efecto de estrategias combinadas con estrógenos y métodos anabólicos en la recuperación de la masa ósea. El entendimiento de las alteraciones en algunos sistemas de neuropéptidos que intervienen en la conducta alimentaria ayudarán a aclarar su influencia en la resistencia al tratamiento, así como su posible participación en la etiología de la AN y BN.74 El análisis genético de la AN ayudará a identificar nuevas estrategias de medicación y tratamiento.89

 

Agradecimientos

Agradecemos al Dr. Edmundo Calva, investigador titular del Instituto de Biotecnología de la UNAM, por su apoyo para la recolección de diversos artículos.

 

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Fecha de recibido: 30 de noviembre de 2004
Fecha de aprobado: 8 de julio de 2005

 

 

Solicitud de sobretiros: Ma Teresa Rivera Gallardo. Avenida Río Mayo 1306 interior 101, colonia Vista Hermosa 62290. Cuernavaca, Morelos, México. Correo electrónico: terenut@prodigy.net.mx