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Salud Pública de México

versión impresa ISSN 0036-3634

Salud pública Méx vol.47 no.1 Cuernavaca ene./feb. 2005

 

ENSAYO

 

Atención prehospitalaria de urgencias en el Distrito Federal: las oportunidades del sistema de salud

 

Prehospital emergency care in Mexico City: the opportunities of the healthcare system

 

 

Luis M Pinet, BSc, TUM-P, MSc

Departamento de Servicios de Salud de Emergencia, Universidad de Maryland, Condado de Baltimore, Escuela de Posgrado, Estados Unidos de América

 

 


RESUMEN

Las lesiones de tráfico no-intencionales a escala global causan 1.2 millones de muertes cada año, afectan a personas en edad productiva y son eventos potencialmente prevenibles. En México es una de las causas principales de mortalidad nacional y el Distrito Federal registra más de 8% en este rubro. Los sistemas prehospitalarios han sido diseñados para extender los servicios médicos hospitalarios a la población, a través de la interacción de una compleja red de transportación, comunicación, recursos materiales y humanos, recursos económicos y participación pública. Estos sistemas pueden ser diseñados de distintas maneras, dependiendo de la disponibilidad, capacidad y calidad de recursos, y con base en las necesidades de la comunidad, de acuerdo con leyes y reglamentos establecidos. En México varias instituciones y organizaciones ofrecen servicios prehospitalarios sin que exista coordinación, regulación y evaluación de su desempeño, a pesar de las elevadas tasas de morbilidad y mortalidad ocasionadas por lesiones y enfermedades prevenibles o para las cuales existen tratamientos efectivos aplicados durante la fase prehospitalaria. La medicina prehospitalaria puede colaborar hacia la reducción de morbilidad y mortalidad por lesiones que requieren pronta atención médica, por lo que es de gran importancia evaluar el desempeño del sistema y determinar las oportunidades para su futuro desarrollo. El texto completo en inglés de este artículo está disponible en: http://www.insp.mx/salud/47/eng

Palabras clave: medicina prehospitalaria; servicios médicos de urgencia; ambulancias; cuidados prehospitalarios; México


ABSTRACT

Unintentional vehicle traffic injuries cause 1.2 million preventable deaths per year worldwide, mostly affecting the population in their productive years of life. In Mexico, unintentional vehicle traffic injuries are one of the main causes of death; in Mexico City they account for 8% of deaths. Prehospital systems are set up to provide hospital medical care to the population, by means of a complex network that includes transportation, communications, resources (material, financial and human), and public participation. These systems may be designed in a variety of ways, depending on availability, capacity and quality of resources, according to specific community needs, always abiding by laws and regulations. In Mexico, several institutions and organizations offer prehospital services without being overseen in terms of coordination, regulation and performance evaluation, despite the high rates of morbidity and mortality due to injuries and preventable conditions amenable to effective therapy during the prehospital period. Prehospital care may contribute to decrease the morbidity and mortality rates of injuries requiring prompt medical care. Emphasis is made on the importance of assessing the performance of prehospital care, as well as on identification of needs for future development. The English version of this paper is available at: http://www.insp.mx/salud/47/eng

Key words: prehospital care; emergency medical services; ambulances; emergency care; Mexico


 

 

Sistemas prehospitalarios

La organización de los servicios médicos de emergencia prehospitalarios puede basarse en dos sistemas: el anglo-americano y el franco-alemán.1 El primero brinda el servicio médico a través de técnicos en urgencias médicas (TUM) y paramédicos, que funcionan como extensión médica. Los pacientes son transportados a salas de emergencia en donde son evaluados con el fin de identificar el área de especialidad más adecuada para que reciban tratamiento definitivo. En contraste, el sistema franco-alemán utiliza médicos como proveedores prehospitalarios y los pacientes son recibidos directamente en los servicios de especialidad, habiendo sido evaluados en el campo por el equipo prehospitalario, que incluye TUM paramédicos, enfermeras y médicos especialistas, entre otros.1 La figura 1 muestra la organización de los servicios prehospitalarios de acuerdo con estos dos sistemas. En México los servicios prehospitalarios utilizan ambos sistemas dependiendo de los recursos disponibles y de las necesidades de la población, como ocurre en muchos países europeos y otros sistemas prehospitalarios.2-5

 

 

En 1966, el Consejo Nacional de Investigación de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos de América (EUA) publicó el documento que modificó la organización y administración de los recursos destinados al servicio de ambulancias en ese país.6 "Muerte accidental y discapacidad: la enfermedad abandonada de la sociedad moderna,7 es el título del documento ampliamente conocido como "carta blanca" ("white paper"), y sugirió guías para el desarrollo de los sistemas médicos de emergencia prehospitalarios, entrenamiento y actualización de los vehículos y equipo, en EUA. Varios modelos han sido desarrollados e implementados de manera exitosa en varios países con base en estos elementos. Este artículo evalúa la estructura del sistema médico prehospitalario de emergencias en el Distrito Federal, basado en uno de ellos, la matriz del sistema prehospitalario (figura 2).8

 

 

El sistema prehospitalario en el Distrito Federal

"¿Qué se va a hacer con las ambulancias patito que también andan operando por ahí?", fue parte de la pregunta que realizaron al Secretario de Salud durante una conferencia de prensa en la Ciudad de México.9 Para abordar la respuesta, es necesario presentar un análisis de cada elemento estructural del sistema de acuerdo con la figura 2.

Organismo responsable

Según datos de la SSP, existen aproximadamente 10 empresas privadas que ofrecen servicios de ambulancia y más de 100 organizaciones voluntarias10 encargadas de proporcionar servicios de urgencia. La responsabilidad de regular estos servicios no está claramente especificada,11 aunque la responsabilidad de proveer el servicio se le atribuye parcialmente al campo de la seguridad pública. El padrón que mantenía el Departamento del Distrito Federal para servicios voluntarios "ha quedado en el olvido",11 afectando aquellos servicios que cumplen con los requisitos de la Norma Oficial Mexicana, NOM-020-SSA20-1994 (NOM),12 al permitir que existan servicios que tienen permisos pero no cumplen con los requisitos. Aunque la NOM intenta establecer dichos requerimientos para la prestación de servicios médicos en unidades móviles, se enfoca en la descripción del equipo y estructura física de los vehículos, personal y sistemas de comunicación, dejando a un lado el entrenamiento, la revisión del sistema y la evaluación, la transferencia de pacientes, etcétera.

Recursos humanos

De acuerdo con la NOM, las acreditaciones y certificaciones como TUM, en sus respectivos niveles son responsabilidad de las instituciones que los emplean o entrenan, sin mencionar los requerimientos de capacitación necesarios (horas mínimas, áreas de capacitación o habilidades especiales) para la práctica de la profesión, como ocurre en otros países con sistemas médicos de urgencia más eficientes y desarrollados.2,3,5 Existen servicios en los que atiende personal sin tener certificaciones que avalen su entrenamiento, lo que pone en riesgo innecesario la vida del paciente13 y afecta el desempeño del sistema al proveer cuidados médicos no estandarizados ni controlados. Aunque existen sistemas de registro para los TUM éstos no son un requisito para practicar la medicina prehospitalaria. Las certificaciones y reconocimientos dependen de cada institución sin que exista un estándar que asegure conocimientos y capacidades mínimas y máximas, de acuerdo con el nivel técnico que se obtenga.

Sistemas de información

Un problema similar ocurre con la documentación, pues no existen guías ni requerimientos específicos para el campo prehospitalario, lo que permite que algunos servicios públicos y privados entreguen datos de atención con poca información de utilidad médica, sin especificar los procedimientos realizados, el nivel de atención brindado o la información médico-legal (rechazo, liberación de responsabilidad) que proteja a pacientes o practicantes. Tampoco está determinado el tipo de acceso al servicio ni los lineamientos para mantener archivos o registros, incluyendo instalaciones de emergencia, cuidados intensivos, manejo de desastres o ayuda mutua. Los procedimientos para la recepción del paciente en la institución receptora no se mencionan en la norma, y se deja esta decisión a las instituciones receptoras y a los propios servicios prehospitalarios. Si bien ésta indica el tipo y nivel de entrenamiento del personal requerido en cada servicio, asume la existencia de un estándar de entrenamiento regional y nacional y excluye datos específicos del tipo de procedimientos autorizados para cada nivel, así como las funciones de control y regulación médica que permiten a los profesionales prehospitalarios practicar la medicina de urgencias.

Estos problemas representan un rezago importante en materia de coordinación y legislación14 que se han originado por deficiencias en el diseño del sistema. Existen otras entidades que presentan deficiencias operativas y administrativas en este campo por falta de regulación, lo que resulta en muertes potencialmente prevenibles,15 pero que han identificado y afrontado el problema de manera más eficiente.16,17 Aplicando herramientas epidemiológicas y administrativas básicas de manera sistemática, los servicios prehospitalarios pueden evaluar las características bajo las cuales el sistema se desempeña, permitiendo identificar sus deficiencias para corregirlas.18,19

Equipo y tecnología

La contribución de vehículos para urgencias con el fin de mejorar la calidad de los servicios20 sin considerar tiempos de respuesta, capacidad clínica, la estructura de los cargos y subsidio local no es suficiente para mejorar el desempeño del sistema; este es un principio básico de administración de servicios prehospitalarios bajo el modelo de utilidad pública21-23 de sistemas de alto rendimiento.24 Las ambulancias deben enfocarse a cubrir las necesidades del paciente, no las de los servicios prehospitalarios. Más ambulancias o mejor tecnología no significan mejor servicio si la intervención no está basada en evidencia. Por ejemplo, la introducción de sistemas de manejo del estatus (SSM) como un método para utilizar eficientemente los vehículos para urgencias a través de su despacho y reubicación constante han incrementado el desempeño de los sistemas.25 Pero también han ocasionado controversia, mostrando efectos negativos en la salud de algunos proveedores, al causar lesiones físicas a consecuencia de los prolongados tiempos de traslado de un sitio a otro.26 La decisión de implantar este método de utilización de ambulancias se toma con base en este tipo de información, obtenida a través de un análisis objetivo y metodológico adecuado cuando ya se han evaluado otras causas de tiempos de respuesta elevados, como mala distribución de las unidades o del personal durante los turnos, ambulancias en mal estado, sistemas de radiocomunicación deficientes, etcétera. Aplicar dicha intervención sin justificación es practicar una administración a ciegas y efectuar un gasto irresponsable de recursos.

Por otro lado, es bien sabido en este campo que en los servicios de ambulancia, el informe sobre el material y equipo es comúnmente proporcionado por el personal y no está controlado por la administración del servicio. Esto permite que muchos TUM realicen procedimientos avanzados (por ejemplo, administración de medicamentos e intubación endotraqueal) sin que tengan la autorización y capacidad, y sin que deba reportar el uso del equipo utilizado porque le pertenece al técnico y no al servicio.

Es entonces complicado y difícil evaluar al sistema prehospitalario y saber qué funciones cumple, cómo las desempeña, qué impacto tienen en salud y si, inclusive, es benéfico para la comunidad.27

Estructura financiera

Los recursos disponibles deben ser administrados con base en información que lo justifique,28 pues si se intentan resolver los errores del sistema sin medir las determinantes adecuadas las posibilidades de éxito disminuyen.29 No podemos realizar planeación sin conocer la cantidad y calidad de los recursos disponibles, incluyendo vehículos, personal y recursos tecnológicos, así como fondos económicos, capacitación y regulación médica. Es indispensable identificar los costos totales del servicio, no nada más el costo por respuesta. Estos datos incluyen costos por respuesta, por unidad/hora, razón de utilización por unidad hora, costos totales per cápita y los costos por subsidio. De los servicios públicos, privados y voluntarios que fueron contactados durante esta investigación, ninguno ofreció este tipo de datos o no los incluyen en las estadísticas e informes de acceso público. Este tipo de análisis es necesario para determinar qué cambios se requieren -si se requieren- para la operación del sistema, minimizando costos y maximizando servicios.28,29 En otras palabras, no se puede mejorar lo que no se mide.28

Comunicaciones

La red de comunicaciones en un servicio prehospitalario (o servicios prehospitalarios) es de vital importancia, pues es por medio de esta red como los usuarios acceden a los servicios,3 como los TUM obtienen datos del paciente y como el paciente es transferido a un hospital adecuado, entre otras muchas funciones. Esta red debe incluir a todos los servicios de ambulancia y a los hospitales que tengan un área de urgencias, con el objeto de coordinar todos los servicios de manera adecuada y brindar la mejor atención posible a los pacientes. En la Ciudad de México no existe un sistema de comunicación para uso exclusivo de los servicios de u