PÁGINAS DE SALUD PÚBLICA

Marmot M, Wilkinson R, ed. Social Determinants of Health. Oxford University Press, 1999. www.oup.com

La condición humana es un íntimo reflejo de la forma en que se vive en sociedad. Una de las formas más claras en las que se expresa la calidad de la vida colectiva se observa en sus niveles de bienestar y salud. En el caso de la salud es ya una constante el considerarla como una expresión de la justicia social, un elemento esencial y un motor indispensable para el progreso de las naciones y las sociedades. Es por ello que la salud emerge como un objetivo de las políticas económicas y, a su vez, destaca como un componente central de la política social dirigida a promover el desarrollo económico de los países.

A pesar de su participación directa en el progreso de las naciones, el componente social dentro de la salud pública siempre ha estado obligado a enfrentar una lucha dispareja con el enfoque biomédico predominante. En esencia se reduce a un enfoque donde la causalidad de los problemas de salud se traduce en la identificación de un agente infeccioso, un marcador genético, un factor de riesgo definido o la exposición a otros agentes biológicos y químicos, sin tomar en cuenta el contexto en el que los individuos afectados se desenvuelven y viven. Más aún, existe la creencia -muy diseminada por este enfoque biomédico-, de que las diferencias en salud encontradas en una población se derivan de las diferencias en el acceso a los servicios de atención médica y que la obligación del gobierno es garantizar el acceso a los servicios de salud.

El libro de Marmot y Wilkinson retoma el debate sobre la influencia de los factores sociales en las condiciones de salud, pero aportando un esquema conceptual y evidencias múltiples sobre los mecanismos, las características y las vías por medio de las cuales el ambiente social determina las condiciones de salud. El texto va más lejos al demostrar de manera específica cuáles son los fenómenos, caracteriza cada determinante social y analiza de manera puntual su influencia directa sobre la salud. En contraste con los estudios epidemiológicos tradicionales donde se identifica la influencia "controlada" de algún factor de riesgo -algunas veces de naturaleza social- el texto de Marmot y Wilkinson amplía el poder explicactivo de las influencias sociales que de manera tradicional se limitan a la categorización de una variable como el empleo, la educación, el estado civil, la zona de residencia, el nivel socioeconómico, etcétera.

El corazón del texto distingue entre los riesgos individuales y los riesgos de la población sobre todo porque se demuestra que los riesgos individuales sólo alcanzan a explicar una porción de la variabilidad en la ocurrencia de la enfermedad y que resulta muy improductivo modificar el comportamiento individual cuando ese comportamiento tiene fuertes influencias sociales. Además, se presentan evidencias de que el 50.5% de la carga de enfermedad permanece inexplicable por los factores de riesgo identificados individualmente. El ejemplo del tabaco como causa de un amplio espectro de problemas de salud a nivel individual contrasta con el abordaje de buscar las determinantes del tabaquismo como un problema social y que se define como la causa de las causas. Otro caso interesante es el de los problemas de salud vinculados a la contaminación ambiental, el plomo y demás sustancias identificadas como las responsables del daño respiratorio cuando se dejan de lado factores tan importantes como el uso y el nivel de consumo de energía y la producción de transportes dirigida hacia la proliferación de vehículos privados y no colectivos.

La experiencia de uno de los autores en la cohorte de servidores públicos del estudio de Whitehall resalta la influencia de ciertas condiciones sociales en la salud. El texto se aboca a demostrar que el ambiente social es una causa que afecta negativa o positivamente la salud y es por ello que se expresa en inequidades sociales en los niveles de salud. El dilema sobre el que giran algunas reflexiones es que la salud selecciona a los individuos en diferentes condiciones sociales o que son las condiciones sociales las que determinan el nivel de salud de un grupo o población. El texto debate que no puede ser la mala salud la que lleva al individuo a una posición social de marginación, exclusión, un empleo mal remunerado y con bajas posibilidades de control sobre sus condiciones de trabajo, un mayor riesgo de desempleo, inseguridad laboral, una vivienda en malas condiciones, pocas redes sociales de apoyo, una dieta deficiente, mayores conductas adictivas o de riesgo y estar expuesto a mayores niveles de contaminación.

Por otro lado, el texto no sólo se dedica a identificar las determinantes sociales sino que las aborda y analiza de tal forma que sean susceptibles de intervención o de estar sujetas a modificaciones en términos de políticas dirigidas.

El texto se convierte en un extenso estudio de las determinantes sociales más relevantes y su influencia en la salud. Principia con la organización social y su influencia sobre las etapas iniciales y el ciclo de vida que determinarán el futuro de la salud de las poblaciones. Dedica un par de capítulos para reflexionar sobre la influencia de la seguridad, calidad y oportunidad del empleo y el trabajo sobre las condiciones o riesgos a la salud. Caracteriza la influencia del transporte como un fenómeno global y no exclusivamente urbano o callejero. Atiende la influencia de las redes sociales de apoyo como una vía que define riesgos o protege a las poblaciones. Analiza el problema de la nutrición como un problema de producción y económico más que de acceso a los alimentos. Describe a la pobreza como un eje de la inequidad en salud. Un capítulo "por demás interesante" es el relativo a la construcción de patrones sociales de comportamientos individuales. En esta sección se identifica la influencia social en la definición de la conducta individual pero que a su vez tiene expresiones colectivas que se manifiestan en problemas de salud poblacional.

El texto termina con las reflexiones naturales que recaen sobre la cultura de la inequidad hoy imperante en todo el mundo y que la globalización pretende imponer como modelo de consumo, no obstante que lleve a las poblaciones a mantener o incrementar sus enormes diferenciales en salud.

M. en C. Héctor Gómez Dantés.
Investigador titular B
Jefe de la División de Epidemiología
Coordinación de Salud Comunitaria,
Instituto Mexicano del Seguro Social.