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Introducción
La gastrosquisis es un defecto en las capas de la pared abdominal anterior, ubicada generalmente a la derecha del cordón umbilical. Esta condición se caracteriza por la salida de asas intestinales, las cuales están en contacto directo con la cavidad amniótica.1-3 A nivel global, la prevalencia actual se estima en 1.36 por 10,000 nacidos vivos, con una incidencia de 1:4,000 recién nacidos (RN) vivos.1,2 En México la prevalencia ha ido en aumento, estimándose en 6.85 por cada 10,000 nacimientos en 2014.4
Se puede clasificar en simple y compleja. La compleja es una gastrosquisis que presenta una anomalía gastrointestinal asociada, tales como atresia intestinal, estenosis, vólvulos, perforación, necrosis o malrotación intestinal, de ahí que el manejo quirúrgico debe ser personalizado.5,6
En cuanto al manejo de la gastrosquisis simple, depende del estado de los órganos extra-abdominales y del grado de serositis. Los métodos de reparación se dividen en cierre con sutura y cierre sin sutura. El cierre con sutura puede ser: 1) primario, que consiste en la reducción del contenido abdominal en la cavidad con su posterior síntesis de la fascia y piel; y 2) por etapas o cierre diferido, en el cual se coloca un silo (prótesis que permite resguardar al intestino dentro de una bolsa, con la finalidad de protegerlo del exterior), realizando plicaturas progresivas para introducir el contenido extra-abdominal en la cavidad y, posteriormente, completar el cierre en un segundo tiempo quirúrgico.6,7
Por su parte, el cierre sin sutura puede ser inmediatamente después de la cesárea; es decir, al momento del nacimiento se cubre el defecto utilizando un apósito hermético, permitiendo el cierre espontáneo por cicatrización del puerto umbilical. También el cierre puede ser retardado-inmediato, en el cual se efectúa el mismo procedimiento de cierre primario, pero la intervención no es en el momento del nacimiento. Otra forma de cierre puede ser con el retractor Alexis (dispositivo que ayuda a proporcionar una exposición atraumática, protegiendo la piel del colgajo durante la cirugía), con lo cual se permite la introducción del contenido extra-abdominal a la cavidad, al paso de los días.8,9
El cierre sin sutura puede ofrecer ventajas, ya que el RN no pasa a quirófano, lo cual podría beneficiar la evolución postoperatoria y el pronóstico. Por lo anterior, el objetivo de este estudio es describir la evolución postoperatoria de RN con gastrosquisis, en cuatro hospitales del estado de Puebla.
Material y métodos
Se trata de un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo realizado en cuatro centros hospitalarios del estado de Puebla, de pacientes atendidos entre enero de 2015 y diciembre de 2019. Los nosocomios participantes son dos hospitales generales (Hospital General de Puebla Zona Sur y Zona Norte), el Hospital de la Mujer y Hospital para el Niño Poblano, todos dependientes de los Servicios de Salud del Estado de Puebla.
Se incluyeron todos los RN con gastrosquisis simple en quienes se realizó cierre con y sin sutura. Se excluyeron pacientes que hubieran sido intervenidos en otra unidad o referidos durante el postoperatorio, o si el expediente clínico estaba incompleto. En los expedientes de cierre con sutura se contemplaron el cierre primario y el cierre diferido. A su vez, el cierre sin sutura pudo ser inmediato posterior a la cesárea, retardado-inmediato y con separador tipo Alexis. Las cirugías fueron realizadas por los diferentes cirujanos pediatras adscritos a los distintos centros hospitalarios. El cierre sin sutura sólo se realizó en el Hospital de la Mujer y en el Hospital General de la Zona Sur.
Se estudiaron las siguientes variables: peso al nacimiento, sexo, edad gestacional, edad en horas de haber sido sometidos a la primera y segunda cirugía en RN manejados con cierre con y sin sutura, edad en horas de haber sido sometidos al separador tipo Alexis, edad en horas en que inician la vía oral hasta alcanzar 100%, días de estancia hospitalaria, complicaciones postoperatorias (sepsis, enterocolitis, oclusión intestinal, perforación intestinal, síndrome de intestino corto, falla orgánica múltiple, choque séptico y neumonía) y causas de mortalidad.
Las variables fueron capturadas en el programa estadístico SPSS, versión 25.0 (IBM). Las variables cuantitativas se expresan en medianas y con valores mínimo y máximo (mín, máx), ya que no hubo distribución normal de acuerdo con la prueba de Kolmogórov-Smirnov; en el caso de las variables cualitativas es con frecuencias y porcentajes.
El presente trabajo fue aprobado por los comités de ética en investigación de los cuatro hospitales.
Resultados
En el periodo de estudio hubo 120 pacientes, de los cuales se excluyeron 20 RN por expediente incompleto, y siete porque fueron operados en otra unidad. De esta forma, el presente trabajo incluye 93 RN con gastrosquisis, los cuales fueron divididos en dos grupos por el tipo de cirugía: cierre con sutura (n = 83) y sin sutura (n = 10). A su vez, los pacientes con sutura se dividieron en cierre primario (n = 36) y en cierre diferido (n = 47).
En los 10 RN con cierre sin sutura, el procedimiento se realizó en la sala de partos o en la unidad de cuidados intensivos neonatales, dividiéndose en cierre primario en siete pacientes (en la sala de partos), cierre diferido en dos pacientes y en un paciente se utilizó con separador Alexis (retractor de heridas que permite acceso a manos libres en el sitio de operación y aumenta al máximo la asistencia quirúrgica proporcionando protección de la herida. Los órganos eviscerados se introducen en el separador Alexis y el anillo de éste se coloca en la cavidad abdominal) (Figura 1).
De los 83 pacientes del grupo con sutura, 47 (57%) fueron masculinos y seis (60%) en el grupo sin sutura. El peso al nacimiento de los RN con sutura tuvo una mediana de 2,550 g (mín. 2,300, máx. 2,880), mientras que la mediana de la edad gestacional fue de 36 semanas (mín. 35.3, máx. de 36.6). En los RN sin sutura, el peso tuvo una mediana de 2,365 g (mín. 2,290, máx. 2,788), y la mediana de edad gestacional fue de 34 semanas (mín. 33.6, máx. 34.9).
La Tabla 1 muestra la variación en días para inicio de la vía oral, alcanzar la vía oral de manera completa y el tiempo de estancia hospitalaria, de acuerdo con el tipo de procedimiento. Como se observa, en general, los valores fueron similares para los dos procedimientos.
Tabla 1: Principales variables entre el grupo con sutura y sin sutura.
| Variación (días) | Con sutura (N = 83) | Sin sutura (N = 10) | ||
|---|---|---|---|---|
| Mediana | Mín.-máx. | Mediana | Mín.-máx. | |
| Inicio de vía oral | 16 | 0-120 | 14 | 2-16 |
| Vía oral al 100% | 19 | 0-124 | 18 | 6-20 |
| Estancia intrahospitalaria | 29 | 0-195 | 25 | 18-44 |
La complicación más frecuente para ambos grupos fue la sepsis: 44 RN (53%) del grupo con sutura y en dos pacientes (20%) del otro grupo. En el grupo con sutura, también se presentó neumonía en cinco (6%), choque séptico en cuatro (5%), perforación intestinal en cuatro (5%), enterocolitis necrosante en tres (4%), oclusión intestinal en tres (4%), falla multiorgánica en tres (4%) y síndrome de intestino corto en un paciente (1%).
La mortalidad ocurrió en siete pacientes, pero sólo en el grupo con sutura. De los siete, cuatro pacientes en quienes se realizó cierre primario, las causas fueron las siguientes: necrosis intestinal (n = 2), intestino corto (n = 1), y otro RN por choque séptico. Los otros tres casos fueron con cierre diferido: dos pacientes por choque séptico y el otro por falla multiorgánica.
Discusión
El manejo quirúrgico de la gastrosquisis ha evolucionado a lo largo de los años, encontrando diversos métodos de reducción y cierre, los cuales cada vez han sido menos invasivos.6,10 La gastrosquisis simple se maneja con diversas formas de cierre; pero la compleja se debe individualizar.11
Aun cuando nuestra serie muestra beneficios a favor del grupo sin sutura, esta información debe tomarse con reserva porque el número de pacientes estudiado mediante este procedimiento es muy pequeño en comparación con el grupo con sutura. Lo cual podría explicar que se haya encontrado que el inicio de la vía oral fuera más rápido, contrario a lo reportado por Bruzoni y colaboradores12 (21.0 versus 36.5 días), o por Fraser y su equipo (11 versus 10.5 días).13
Aunque nuestro reporte también muestra una disminución de la estancia intrahospitalaria para el grupo sin sutura, Fraser y colaboradores13 encontraron que la duración fue mayor en el grupo sin sutura (29 versus 23 días), igual que Bruzoni y su grupo12 (31.4 versus 49.3 días).
En este estudio, la complicación más común fue sepsis en ambos grupos, seguida de neumonía, choque séptico y perforación intestinal. Fraser y su equipo13 detectaron infección del sitio quirúrgico e infecciones profundas con más frecuencia en el grupo con sutura (8% versus 3%). Al contrario del estudio de Bruzoni y colaboradores12 en el que el comportamiento fue parecido entre los grupos, pero hubo mayor frecuencia de alteración para la alimentación y sepsis (42.1% versus 15.0%).
En este estudio, la mortalidad se presentó únicamente en el grupo con sutura, siendo lo más frecuente por choque séptico y necrosis intestinal. Estos datos contrastan con el reporte de Bruzoni y su equipo,12 quienes no reportaron mortalidad.
Conclusiones
En esta investigación se encontró que los RN con gastrosquisis sometidos a cierre sin sutura parecen tener menos complicaciones postquirúrgicas que cuando se realiza el procedimiento con sutura; sin embargo, esto no puede ser considerado como definitivo por las limitaciones, como el tipo de diseño y el número tan reducido de pacientes.
