Introducción

Un reto en la mortalidad infantil es disminuir las muertes en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), sin incrementar las secuelas de los supervivientes. En países desarrollados estas metas se han ido logrando paulatinamente; sin embargo, en países en vías de desarrollo hay rezagos importantes. De los factores involucrados, dos son fundamentales para lograr estas metas: el nivel de equipamiento y la disponibilidad de recursos para tratar cada patología, incluyendo, personal de salud capacitado para la atención de este grupo de pacientes.¹,²

Además, es necesario mantener un volumen aceptable de ingresos, para alcanzar y mantener una experiencia suficiente para resolver los problemas que enfrentan los recién nacidos (RN). Al respecto, Henstchel y colaboradores mostraron que la supervivencia de prematuros < 33 meses de gestación podría ser menor en UCIN que atienden menos de 50 casos al año.³ Igualmente, la mortalidad hospitalaria podría ser más alta, cuando falta experiencia en manejo de neonatos con malformaciones congénitas graves.¹ En hospitales materno-infantiles, aunque no es inusual el manejo de neonatos con malformaciones congénitas graves, la mayoría corresponden a pacientes atendidos por complicaciones obstétricas, o bien, RN prematuros.¹,⁴,⁵

En este trabajo revisamos las causas de muerte intrahospitalaria en neonatos admitidos a una UCIN, y analizar la supervivencia de acuerdo con las semanas de gestación.

Material y métodos

Se trató de un estudio observacional y descriptivo, en el cual se analizó la mortalidad de los RN atendidos en una UCIN de un hospital privado de la Ciudad de México, que fueron atendidos entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2016. Se incluyeron neonatos menores de 28 días de vida, quienes nacieron en el mismo hospital o procedentes de otra unidad médica.

En cada paciente se obtuvo información sobre su sexo, edad gestacional al nacimiento (semanas cumplidas), padecimientos, días de estancia en la UCIN y la causa de la defunción. Los datos fueron obtenidos del registro electrónico de cada paciente, el cual se actualiza diariamente y, al egreso, los diagnósticos se concentran en una base de datos.

Se consideró el o los diagnósticos más relacionados con la causa de la muerte. Todos los diagnósticos son validados por el equipo médico, bajo criterios internacionales. La defunción se consideró cuando aconteció durante la estancia en la UCIN, señalando que ningún paciente falleció en los siguientes 30 días de su egreso.

Análisis estadístico. Los pacientes se agruparon según su edad gestacional al nacimiento: de 22 a 28 semanas de edad gestacional (SEG), de 29 a 33, de 34 a 36, y de 37 a 41. Se obtuvo la tasa de mortalidad hospitalaria por cada 100 ingresos, por edad gestacional. Para cada tasa se calculó el intervalo de confianza al 95% (IC_95%). La comparación entre las tasas se realizó con prueba de χ² de Pearson. Se construyeron curvas de Kaplan y Meier, y la comparación entre grupos fue con la prueba de logaritmo de rango. Los diferentes análisis se realizaron con el programa SPSS, versión 23.0.

El proyecto fue aprobado por el Comité de Investigación y Ética del Hospital Español.

Resultados

En el periodo de estudio ingresaron un total de 600 neonatos en la UCIN, 143 (23.8%) de término (37 a 41 SEG), 262 (43.6%) prematuros tardíos (34 a 36 SEG), 159 (26.5%) prematuros de 29 a 33 SEG, y 36 (0.5%) prematuros extremos (22 a 28 SEG). Durante este periodo, 21 neonatos fallecieron dando una tasa de 3.5 (IC_95%: de 2 a 4.9) por cada 100 admisiones.

Como se muestra en la Figura 1, la mortalidad hospitalaria fue mayor para los prematuros extremos (p < 0.001), sin diferencias entre los otros grupos (p = 0.19). En los neonatos > 28 SEG las muertes sucedieron antes de los 15 días de vida, mientras que para los neonatos ≤ 28 SEG la mitad murió antes de los siete días de vida, pero hubo fallecimientos hasta los 80 días de vida (Figura 2).

Figura 1: Tasas de mortalidad hospitalaria por cada 100 ingresos a la UCIN según grupo de edad gestacional (2015-2016). La línea vertical esquematiza el intervalo de confianza al 95% de la tasa, prueba de χ² de Pearson (41.9; _3gl) entre las tasas p < 0.0001; sin contar grupo de 22-28 SEG, (χ² 3.24, _{2 gl}): p = 0.19. 

Figura 2: Supervivencia intrahospitalaria (ingreso a egreso) según grupo de edad gestacional. 

Como se muestra en la Tabla 1, en general, no hubo diferencia de la estancia hospitalaria entre los pacientes fallecidos o supervivientes, aunque sí se observó una estancia más prolongada en los neonatos de 22 a 28 SEG. Es de aclarar que durante este estudio sólo sobrevivieron neonatos de 24 o más semanas de gestación. Las causas de muerte se presentan en la Tabla 2, observando que en la mayoría fue por sepsis grave y choque séptico, teniendo diferentes comorbilidades que condujeron a la muerte.

Discusión

En el presente estudio la tasa de mortalidad intrahospitalaria fue de 3.5 en la UCIN; dicho valor se encuentra dentro de las cifras informadas para países desarrollados (de 0.2 a 7.6%).⁶ Con respecto a otros países, en un estudio en China donde se revisó la muerte en neonatos admitidos en 26 UCIN, la mortalidad fue de 1.2 por 100 admisiones al año, 59.3% de las muertes ocurrieron en los prematuros < 37 SEG.⁷

Como era de esperarse, la mayor tasa de mortalidad se encontró en los menores de 28 SEG, en quienes la mortalidad fue de 22.2%, la cual parece apropiada, tomando en cuenta los recursos que disponemos. En este sentido, un estudio realizado en los EUA para la mortalidad intrahospitalaria en neonatos de 22 a 29 SEG en 695 UCIN, demostró reducción de la mortalidad entre 2005 a 2014, pasando de una mediana de 20 a 10 casos por 100 admisiones.⁸

Por otro lado, la tasa de mortalidad en nuestra unidad está por debajo de países con escasos recursos, como Etiopía, donde la mortalidad promedio fue de 28.8 por 100 admisiones al año, la cual aumentó a 85.6 en los < 28 SEG.⁹ En Uganda, la mortalidad intrahospitalaria reportada es de 22.4%, siendo menor cuando el RN nació en el mismo hospital (16.9%), que cuando fue externo (32.7%); asimismo, la mortalidad para los < 28 SEG alcanzó 75%.¹⁰

En los neonatos de término la mortalidad se ha reducido a menos de 1% en muchas partes del mundo.¹,²,¹¹ Sin embargo, la limitante ha sido la atención de RN con malformaciones congénitas.⁸ Este grupo de pacientes sigue siendo un reto para la supervivencia y la calidad de vida, por ejemplo, Siddaharth y colaboradores informaron en 2019, una mortalidad en una UCIN quirúrgica de 14.5%.¹² En el presente estudio, dos de los cuatro neonatos de término cursaron con malformaciones complejas, uno con cardiopatía congénita y otro con una atresia de vías biliares.

En los neonatos prematuros (< 37 SEG) encontramos que las infecciones fueron las principales causas de muerte. La mayoría fueron de inicio muy temprano a causa de infecciones congénitas y asociadas a problemas obstétricos. En el mundo, las infecciones también son causa frecuente de muertes, y generalmente se asocian al requerimiento de apoyo ventilatorio y la colocación de catéteres o sondas. A pesar de la implementación en nuestra unidad de estrategias para el control de infecciones, la vulnerabilidad de estos neonatos los coloca en alto riesgo. Sin embargo, la tasa de mortalidad aquí descrita es comparable a un informe italiano de 2005 de 18.8%,¹³ y a otro de China en 2010 de 8%.¹⁴

Por último, el mayor reto en supervivencia se encuentra en los neonatos < 28 SEG. Este grupo es el de mayor mortalidad, siendo las causas asociadas a muertes las complicaciones pulmonares y sepsis. En este grupo, la recuperación de la función pulmonar con la introducción del surfactante pulmonar, las mejoras en técnicas de ventilación y la nutrición temprana han reducido sustancialmente su mortalidad.¹⁵,¹⁶

Es importante señalar las limitaciones del estudio; por ejemplo, dado que el número de pacientes fallecidos es limitado, la precisión de las tasas reportadas no es confiable, además el periodo de análisis fue corto para poder determinar los posibles cambios de la mortalidad a lo largo de los años.