Introducción

La ictericia es producida por un incremento de los niveles de bilirrubinas en sangre, y constituye la patología más frecuente del periodo neonatal, ocurriendo en más de 60% de los recién nacidos (RN).¹ Si bien, existen múltiples etiologías que producen hiperbilirrubinemia, las cuales en su mayoría son fisiológicas, dada su alta prevalencia y su potencial para producir neurotoxicidad siempre debe tenerse en cuenta a fin de identificar neonatos en riesgo.

La bilirrubina no conjugada o indirecta tiene la propiedad de atravesar la barrera hematoencefálica y depositarse en tejido cerebral, generando manifestaciones neurológicas, denominadas BIND (disfunción neurológica inducida por bilirrubinas, por sus siglas en inglés) o secuelas neurológicas, en ocasiones fatales, conocidas como kernícterus.¹-⁴

Para prevenir complicaciones relacionadas con la hiperbilirrubinemia, en especial en RN nacidos > 35 semanas de edad gestacional, desde hace años se tienen disponibles protocolos de manejo. Así se define hiperbilirrubinemia grave, niveles séricos de bilirrubina total mayores al percentil 95, de acuerdo con las horas de vida, usando el nomograma de Bhutani.¹

De acuerdo con la Academia Americana de Pediatría (AAP), el manejo inicial se basa en fototerapia y sólo se recomienda la exanguinotransfusión de forma inmediata en pacientes con síntomas neurológicos agudos, o bien, con hiperbilirrubinemia > 5 mg/dL (85 umol/L).²,³ Durante la exanguinotransfusión se busca reemplazar completamente la sangre del paciente mediante la extracción y administración de hemoderivados, con el fin de reducir agudamente el nivel de bilirrubinas.⁵,⁶

Aunque los factores de riesgo para hiperbilirrubinemia grave ya están descritos,⁷ los factores que permitan detectar pacientes que muy probablemente requerirán exanguinotransfusión no son claros.⁸ De esta forma, el objetivo de este trabajo fue identificar, en RN con hiperbilirrubinemia, los factores asociados a exanguinotransfusión, en una institución de Bogotá, Colombia.

Material y métodos

Se realizó un estudio de casos y controles, con recolección de datos de manera retrospectiva en el Hospital de San José de Bogotá, Colombia, en el periodo comprendido entre enero de 2013 a julio de 2018. Se seleccionaron pacientes > 35 semanas de gestación, con diagnóstico de ictericia neonatal. El grupo de casos fueron los pacientes en quienes se realizó exanguinotransfusión, tomando los criterios de la AAP; mientras que el grupo control se constituyó con quienes no se les realizó este procedimiento. Los casos y controles fueron pareados por sexo, edad gestacional, tipo de incompatibilidad (Rh, ABO, doble y sin incompatibilidad) y peso al nacer (< 2,500 g, 2,500-3,000 g, 3,000-3,500 g y > 3,500 g), en una razón de cuatro controles por caso. Se excluyeron pacientes con hiperbilirrubinemia conjugada o trastornos metabólicos por déficit enzimáticos.

La selección de los controles fue mediante un muestreo no aleatorio, consecutivo. Se revisaron los expedientes clínicos para identificar los factores de riesgo asociados a la exanguinotransfusión, como características de los padres (edad, nivel educativo), lactancia materna exclusiva, sepsis, deshidratación hipernatrémica, y trauma en periparto. También se buscaron factores asociados a la atención como tipo de aseguramiento (contribuyente o subsidiado), acudir a consulta al egreso del hospital, la toma de bilirrubinas en las primeras 12 horas, tratamiento de la ictericia con fototerapia, así como variables relacionadas a hemolisis (Coombs, hemoglobina, niveles de reticulocitos y esquistocitos).

Análisis estadístico. Las variables cuantitativas se presentan como promedio ± desviación típica. Las cualitativas con números absolutos y porcentajes. Para la comparación de las variables cuantitativas entre los grupos se utilizó prueba t-Student y para las variables cualitativas la prueba de χ². Las variables que fueron estadísticamente significativas, se integraron en un modelo de regresión logística, realizando análisis de pruebas de bondad de ajuste con la prueba de Hosmer-Lemeshow. Valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. Los análisis de datos fueron realizados con el paquete estadístico STATA 13.

Aspectos éticos. Esta investigación se clasificó como investigación sin riesgo, y fue evaluada y aprobada por el Comité de Ética de Investigación de la institución.

Resultados

Durante el periodo de estudio se detectaron 50 pacientes que se realizaron exanguinotransfusión, a partir de un total de 23,425 RN > 35 semanas de gestación. Así la incidencia fue de 85 casos por 100,000 RN vivos.

Cabe señalar que en 11 casos (22%) no se contaba con la determinación de bilirrubinas a las 12 horas de vida. En nueve (81%) porque no hubo incompatibilidad y en dos pacientes, la medición se omitió por el médico tratante. Estos 11 pacientes fueron detectados posterior al egreso; tres regresaron porque los padres identificaron la ictericia, el resto fueron enviados después de una valoración médica, durante el control postnatal programado.

En la Tabla 1 se compararon los 50 casos, con el grupo de 198 controles; como se observa, la distribución de las variables que se utilizaron para emparejar los grupos fue apropiada.

En la Tabla 2 se muestra el análisis univariado de los factores estudiados asociados a exanguinotransfusión. Se observa que pertenecer al régimen contributivo, recibir lactancia materna exclusiva y la frecuencia de consultas fue mayor en el grupo control.

En cuanto al nivel de bilirrubinas, fue estadísticamente mayor en los casos (13.87 ± 5.19 mg/dL vs 8.18 ± 3.18 mg/dL; p < 0.0001), lo mismo ocurrió con los signos de hemólisis, tanto por la intensidad en el Coombs (p = 0.008), como por el valor promedio de reticulocitos (11.1 ± 8.3% vs 7.3 ± 3.6%; p < 0.001) y el menor nivel de hemoglobina (15.1 ± 3.5 mg/dl vs 17.9 ± 2.4 mg/dl, p < 0.001). El otro factor asociado con exanguinotransfusión fue la presencia de sepsis (18 vs 5.5%; p = 0.004)

Como también se muestra en la Tabla 2, no hubo diferencias para deshidratación hipernatrémica, presencia de cefalohematomas o trauma periparto.

Al realizar el análisis de regresión logística (Tabla 3) se evidenció que la necesidad de alimentación suplementaria en las primeras horas de vida (OR 5.66; IC 95% [1.25 a 25.67]), sepsis (OR 4.04; IC 95% [1.21 a 13.50]) y menores niveles de hematocrito (OR 0.88; IC 95% [0.83-0.93]) fueron factores independientes asociados a exanguinotransfusión.

Discusión

Un primer hallazgo de este estudio fue que parece haber una alta incidencia de procedimientos de exanguinotransfusión. En comparación al reporte de Bhutani en 2016 quien, al analizar aproximadamente 90% de los centros hospitalarios de California, calculó la tasa de incidencia en 3.4 procedimientos por 100,000 RN > 35 semanas,⁵ lo cual es muy inferior a lo observado por nosotros. Sin embargo, nuestro hospital atiende pacientes de alta complejidad y el otro reporte corresponde a una incidencia poblacional. En contraste, en un hospital en la India en el 2015, se reporta una incidencia de 120 casos por 100,000 RN.⁷ Siendo este valor más cercano al de 85 por 100,000 de nuestro hospital, pero es posible que sea mayor porque incluyeron RN < 35 semanas.

En diferentes estudios se han identificado los factores de riesgo para hiperbilirrubinemia grave, como incompatibilidad aloinmune o hemolítica, deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, historia de hermanos con ictericia neonatal, cefalohematoma y lactancia materna exclusiva.⁵,⁷ Sin embargo, sobre factores específicos relacionados con exanguinotransfusión sólo existen estudios descriptivos, en los cuales se ha identificado principalmente a la prematuridad y la incompatibilidad ABO.⁷-¹² Estos dos factores no fueron analizados en este estudio, ya que se usaron como parear los dos grupos estudiados.

Maisels y Kring en 1998 describen que, de un total de 29,974 RN, reingresaron a un hospital 247 (0.8%). Reportan que cursar con ictericia en las primeras horas de nacimiento, la menor edad gestacional y la lactancia materna se asociaron a ingresar por hiperbilirrubinemia.¹¹ En este estudio también comprobamos el posible efecto de la lactancia, pero creemos esto es más bien un reflejo de la pobre ingesta de los pacientes.

Por otro lado, la sepsis representa 12% de los casos de hiperbilirrubinemia grave en la literatura y está descrito como la causa más común para la exanguinotransfusión,¹²,¹³ datos que coinciden con los hallazgos del presente estudio.

La identificación del sistema de seguridad social contributivo (personas que aportan económicamente al sistema de salud) como un factor protector. Es posible que un régimen diferente podría llevar a demorar la atención del RN; sin embargo, esta diferencia no se logró confirmar en el análisis multivariado, seguramente por el bajo número de sujetos pertenecientes a otros regímenes.

Es llamativo el elevado número de casos que presentan algún tipo de incompatibilidad, lo que sugiere que esta población se beneficiaría de estrategias de tamizaje universal no invasivo como parte del protocolo institucional, previo al egreso del neonato. Esta estrategia ha mostrado ser efectivo para la identificación de pacientes con mayor riesgo de hiperbilirrubinemia.¹⁴-¹⁷

Los resultados de este estudio tienen que contextualizarse con respecto a sus fortalezas y limitaciones. La principal fortaleza de este estudio es que incluyeron un gran número de casos de pacientes que requirieron exanguinotransfusión; mientras que las limitaciones incluyen la recolección retrospectiva basada en registros clínicos, que genera un sesgo de información, ya que algunos datos pudieron ser omitidos o no realizados. También existen sesgos en la selección de los controles (dado que no fue aleatoria) y de los casos, ya que al verificar los criterios de exanguinotransfusión, muchos no cumplieron los criterios sugeridos por la AAP. Finalmente, es posible que la validez externa se vea comprometida dado que este es un hospital de referencia.