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Introducción
La bronquiolitis aguda es una infección viral del tracto respiratorio inferior que se caracteriza por la obstrucción de las vías aéreas de pequeño calibre, producto de la inflamación, edema y del desprendimiento de las células del epitelio respiratorio.1-5 La bronquiolitis representa uno de los principales motivos de consulta y hospitalización en pacientes menores de un año.1,2
El diagnóstico se hace mediante la historia clínica y el examen físico,2-6 sin necesidad de estudios paraclínicos.7 El cuadro clínico se caracteriza por síntomas catarrales, tos persistente y, posteriormente, la aparición de signos de dificultad respiratoria, como sibilancias o estertores a la auscultación.
Se han identificado diferentes factores de riesgo asociados a bronquiolitis grave, como displasia broncopulmonar, cardiopatía con repercusión hemodinámica, inmunodeficiencia o desórdenes neuromusculares.1,5,6,8
En cuanto al tratamiento, la evidencia apoya la premisa de “menos es más”; sólo las medidas de soporte son las únicas que han mostrado impacto sobre la enfermedad. Dichas medidas son nutrición e hidratación adecuadas, además de soporte con oxígeno o apoyo ventilatorio suplementario en pacientes que lo requieran, según su gravedad.3-5 Por fortuna, la gran mayoría mejora sin importar el tipo de intervención.2
A nivel mundial, se describen intervenciones para el manejo de bronquiolitis que no confieren alguna ventaja, como broncodilatadores, esteroides, antibióticos o adrenalina.9-13 También es frecuente el uso de imágenes diagnósticas que aportan poco; por ejemplo, en los EEUU se ha reportado el uso de radiografías de tórax hasta en el 55%.1 El uso de terapias que no son útiles aumenta el tiempo de estancia hospitalaria.13-16 Además, se ha documentado variabilidad en el manejo de la bronquiolitis, independientemente de la gravedad, tanto ambulatoria en pacientes hospitalizados como en Unidades de Cuidado Intensivos Pediátricos (UCIP).17 Las razones de esta variabilidad son diversas; en una encuesta a médicos generales en el Reino Unido se refirió: “tratar potenciales diagnósticos diferenciales”, “por una buena evidencia de la eficacia de los medicamentos”, “beneficio del efecto placebo”, o “para evitar dar explicaciones a los padres”.18
Un aspecto que puede explicar lo anterior es que, en general, no hay guías específicas para casos de bronquiolitis grave.5,6,9,15 Se sabe que las Guías de Práctica Clínica (GPC) pueden ayudar a reducir el uso de medicamentos, estudios de diagnóstico y el tiempo de estancia hospitalaria.13,16,19,20 Sin embargo, estas recomendaciones no han sido estudiadas para casos de bronquiolitis grave. Por lo anterior, en la UCIP del Hospital de San José, en Bogotá, Colombia se adoptaron las recomendaciones de las GPC para todos los pacientes con bronquiolitis aguda, sin importar factores de riesgo o gravedad. Este estudio describe la experiencia del manejo de los pacientes con bronquiolitis que requieren cuidados intensivos, haciendo comparación de las acciones realizadas antes de su ingreso a la UCIP.
Material y métodos
Se realizó un estudio observacional y retrospectivo en una muestra consecutiva de niños menores de dos años con criterios de bronquiolitis aguda, que ingresaron a la UCIP del Hospital de San José durante el periodo de junio de 2016 a diciembre de 2017. Se excluyeron pacientes con historia de episodios previos de sibilancia. reportados por los padres o en la historia clínica.
El Hospital de San José es un hospital general de alta complejidad que atiende a una población asegurada contribuyente. La UCIP recibe casos del propio hospital, como de otros hospitales que no cuentan con cuidados intensivos. Los criterios de ingreso siguen las directrices propuestas por la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo.21 Basado en la evidencia hasta ese momento, desde su apertura en 2012 se decidió otorgar exclusivamente medidas de soporte para pacientes con bronquiolitis, lo cual coincide con las GPC colombianas, publicadas en 2014.6
La información del estudio se recolectó a partir de los expedientes, desde el ingreso al hospital, durante la estancia en la UCIP y hasta el egreso hospitalario. Se recolectaron variables demográficas, saturación de oxígeno (SaO2), fracción inspirada de oxígeno (FiO2), forma de alimentación o hidratación, uso de soporte ventilatorio u oxígeno suplementario. También se registraron los factores asociados a gravedad (malformación de la vía aérea, condición, nutrición, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad neuromuscular, enfermedad cardiaca con repercusión hemodinámica, y entre menores de seis meses historia de prematuridad).
Se documentó la gravedad clínica con la escala de asma modificada de Wood (M-WCAS),22,23 y con la escala para lactantes con infección respiratoria aguda (ReSViNET).24 Otro criterio de gravedad se basó en el índice SaO2/FiO2.
Además se registraron los estudios de imagen y de laboratorio solicitados; dentro de estos últimos se incluyeron pruebas virales y cultivos bacteriológicos. Por último, se consideró el manejo médico recibido.
Los desenlaces principales fueron: tiempo de estancia hospitalaria, complicaciones (por ejemplo, infección bacteriana agregada tanto pulmonar como extrapulmonar, neumotórax, estridor postextubación) y mortalidad.
Análisis estadístico. Los datos se presentan según su naturaleza y distribución; las variables cualitativas con frecuencias absolutas y relativas. Mientras que las variables cuantitativas, debido a que no cumplieron el supuesto de normalidad, se resumen con mediana e intervalos o rango intercuartílico (RIQ). Se realizó comparación entre el grupo de antes y durante con χ2 o prueba exacta de Fisher. Los diferentes análisis estadísticos se llevaron a cabo con el paquete Stata versión 13. Se consideró una p < 0.05 como estadísticamente significativa.
Esta investigación fue aprobada por el Comité de Investigaciones y el Comité de Ética en Investigación con seres humanos de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud y del Hospital de San José. Se eximió el consentimiento informado por tratarse de un estudio sin riesgo, dado que la investigación fue a partir de los registros clínicos.
Resultados
En los 18 meses de estudio, ingresaron a la UCIP 449 pacientes. De éstos, 150 (33.4%) cumplieron con los criterios de inclusión; 29 fueron excluidos por episodios previos de sibilancias. En total se analizaron 121 pacientes.
Como se muestra en la Tabla 1, la mediana de edad al ingreso fue de cuatro meses (RIQ 2 - 9 meses) y el 63.6% eran hombres. De los antecedentes personales, destaca que 25 pacientes (20.7%) fueron prematuros, el 9.1% con displasia broncopulmonar y 8.3% con bajo peso al nacer.
Tabla 1: Características generales de 150 niños con bronquiolitis aguda.
| n | % | |
|---|---|---|
| Edad meses, mediana (Q1, Q3) | 4 | (2, 9) |
| Sexo | ||
| Masculino | 77 | 63.6 |
| Femenino | 44 | 36.4 |
| Prematurez | 25 | 20.7 |
| Displasia broncopulmonar | 11 | 9.1 |
| Peso < 2 Kg al nacer* | 10 | 8.3 |
| Presencia de apneas | 5 | 4.1 |
| Malformación cardiaca congénita con repercusión hemodinámica | 2 | 1.7 |
| Enfermedad neuromuscular | 2 | 1.7 |
| Malformaciones de las vías respiratorias | 1 | 0.8 |
| Desnutrición aguda grave | 1 | 0.8 |
* Niños con antecedente de prematurez.
Q1, Q3: rango intercuartílico.
A su ingreso a la UCIP, el 41.3% venía derivado de Urgencias del propio hospital, y el 13.2% de salas de hospitalización.
La mediana de SaO2 al ingreso fue de 93% (RIQ 90 - 96), con una mediana de FiO2 de 50% (RIQ 40 - 100); así la mediana SaO2/FiO fue de 181 (RIQ 99 - 237).
En 85 pacientes (70.2%) se pudo completar las escalas de gravedad. La mediana de puntaje en la escala ReSViNET fue de 5 puntos (RIQ 4 - 7); mientras que con la escala M-WCAS fue de 3 puntos (RIQ 2 - 3.5), con lo cual se clasificó a 65 pacientes (76.5%) como leves, 19 (22.3%) como moderados y uno como grave (1.2%). Cabe señalar que los 16 pacientes (13.2%), quienes no se evaluaron con estas escalas, se clasificaron como graves, dado que requirieron ventilación mecánica desde el inicio.
Manejo antes de su ingreso a UCIP
Como medida de soporte respiratorio, además de los 16 con ventilación mecánica, al momento del ingreso a UCIP 54 pacientes (44.6%) traían oxígeno en cánula nasal convencional, 27 (22.3%) en cánula nasal de alto flujo, 15 (12.4%) con cámara cefálica y nueve (7.4%) con sistema Venturi.
La Tabla 2 describe los medicamentos utilizados durante la hospitalización. Además, se usaron otros medicamentos, como sulfato de magnesio en 13 casos (10.7%), aminofilina en seis casos (4.9%), así como alfa-dornasa y oseltamivir en un caso, cada uno.
Tabla 2: Frecuencia de uso de medicamentos antes y durante estancia en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).
| Estancia en UCIP | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Antes | Durante | Reducción | ||||
| Medicamento | n | % | n | % | % | p3 |
| Salina hipertónico 3% micronebulizada | 73 | 59.8 | 85 | 69.7 | -16.4 | 0.105 |
| Agonistas adrenérgicos β2 inhalado | 53 | 43.4 | 3 | 2.5 | 94.3 | 0.000 |
| Antibióticos | 44 | 36.9 | 28 | 23.8 | 35.6 | 0.010 |
| Corticoide sistémico | 41 | 33.6 | 8 | 6.6 | 80.5 | 0.000 |
| Adrenalina micronebulizada | 38 | 31.1 | 10 | 8.2 | 73.7 | 0.000 |
| Corticoide inhalado | 13 | 10.7 | 6 | 4.9 | 53.8 | 0.094 |
| Bromuro ipratropio inhalado | 10 | 8.2 | 1 | 0.8 | 90.0 | 0.010 |
*Prueba χ2, o Exacta de Fisher para celdas con menos de 5 datos.
P < 0, 05 se considera estadísticamente significativo.
Se realizó hemograma en el 69.4% de los pacientes y radiografía de tórax en el 71.1%. Sólo en el 20.7% no hubo solicitud de estudios. Al ingreso a la UCIP, el 66.9% de niños recibían alimentación e hidratación vía enteral exclusivamente y el 6.5% estaban en ayuno; sólo 15 casos ingresaron a UCIP con sonda nasogástrica (12.5%).
Manejo durante su estancia en la UCIP
Como también se observa en la Tabla 2, tras seguir las recomendaciones de la GPC se modificó el tratamiento farmacológico que habían recibido previamente. Así, hubo reducción estadísticamente significativa del uso de la mayoría de medicamentos durante la estancia en UCIP, a excepción de que aumentó la frecuencia de micronebulizaciones con solución salina al 3%. Mientras que en el caso del corticoide inhalado, la disminución no fue estadísticamente significativa. Cabe señalar que se utilizaron otros medicamentos como sildenafil, bosentán y heliox por complicaciones y comorbilidades asociadas.
En el 37% de los casos se realizó un hemograma y radiografía de tórax en el 33%. El 82.5% de los pacientes recibió alimentación enteral por más del 80% de su tiempo de estancia en UCIP. Ninguno requirió alimentación parenteral.
El 90.0% de los pacientes utilizó una cánula nasal convencional durante algún momento de su estancia, con una mediana de uso de tres días (RIQ 2 - 4); en 76.8% se usó cánula nasal de alto flujo (CNAF) con una mediana de cuatro días (RIQ 2 - 7). Además, se agregaron otros seis pacientes que requirieron ventilación mecánica invasiva, por lo que en total fue del 18.2% (n=22), siendo la mediana de ventilación de seis días (RIQ 2 - 10).
Se realizó panel viral al 98.3% de los pacientes, con resultado positivo en 68 (57.1%); de los cuales 54 fueron positivos para virus sincicial respiratorio (VSR), nueve para virus de parainfluenza, siete para virus de influenza y cinco casos para adenovirus. En seis pacientes se aisló más de un virus.
Desenlaces
Las comorbilidades infecciosas se documentaron en 23 pacientes (19.1%) en quienes se detectó neumonía bacteriana, además de 12 pacientes con hemocultivos positivos (9.9%), dos infecciones de vías urinarias y un caso de otitis media aguda. Otras complicaciones fueron: dos pacientes con neumotórax asociado con ventilación mecánica y siete pacientes tuvieron estridor posterior a la extubación. La mediana de días de estancia en la UCIP fue de siete días y la estancia hospitalaria total fue de 11 días. Seis pacientes fallecieron; en la Tabla 3 se describe la información individual de cada caso.
Tabla 3: Características de los casos de mortalidad.
| Sexo y edad | Factores de riesgo | Estancia UCIP (días) | O2 ingreso | Severidad ingreso | Infeccioso | PCR máximo | Observaciones adicionales |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Femenino, 6 meses | Prematuro de 28 semanas, DBP severa, DNT crónica, indígena, retraso global del desarrollo | 74 | VMI | SaO2/FiO2: 186 | Hemocultivos negativos; panel viral de parainfluenza 3, urocultivo con E. coli y Morganella | 13 | Con hipertensión pulmonar severa refractaria (sildenafil y bosentán), gastrostomía y traqueostomía. Estado postparo núm. 4 |
| Femenino, 9 meses | Ninguno | 4 | VMI | SaO2/FiO2: 88 | Hemocultivos negativos, panel viral VSR y adenovirus | 26 | Ingresa con choque mixto (obstructivo y cardiogénico), lesión renal aguda y sospecha de coinfección bacteriana |
| Masculino, 18 meses | Hidrocefalia (derivada), retraso global severo del desarrollo neurológico | 1 | VMI | SaO2/FiO2: 98 | Hemocultivos y panel viral negativos | 18.5 | Ingresa estado postparo cardiaco de 20 minutos; presenta hemorragia pulmonar y choque refractario |
| Masculino, 4 meses | Prematuro 24 semanas, DBP severa | 3 | VMI | SaO2/FiO2: 90 | Hemocultivos y panel viral negativos | 2.1 | Ingresa con falla multiorgánica, incluyendo lesión renal aguda |
| Masculino, 2 meses | Ninguno | 7 | VMI | SaO2/FiO2: 196 | Panel viral VSR, hemocultivos: K pneumoniae patrón BLEE | 36.5 | Coinfección bacteriana asociada con cuidado de salud, traqueítis, bacteriemia, y urocultivo por Klebsiella pneumoniae, posterior a fallecer |
| Masculino, de 7 meses | DNT crónica, indígena | 5 | VMI | SaO2/FiO2: 174 | Panel viral negativo, hemocultivos y urocultivo por K pneumoniae BLEE | 7.3 | Ingresa con lesión renal aguda; se documenta IVU y bacteriemia por Klebsiella BLEE, falla multiorgánica. Deterioro antes del aislamiento del germen |
*DBP = displasia broncopulmonar, DNT = desnutrición, VMI = ventilación mecánica invasiva, BLEE = betalactamasa de espectro extendido; PCR = proteína C reactiva; VSR = virus sincicial respiratorio; IVU: infección de vías urinarias
Finalmente, de la UCIP egresaron vivos 115 pacientes (95%), de los cuales en 47% el egreso fue directamente a casa y el 53% a una sala de hospitalización. El 62.6% egresó con oxígeno domiciliario, como es habitual en Bogotá por la altura sobre el nivel del mar.
Discusión
Este estudio describe principalmente el manejo de bronquiolitis aguda en pacientes de una UCIP de Bogotá, en la cual se han adoptado las recomendaciones de las GPC. De esta forma, al seguir la guía se pudo reducir el uso de fármacos, sin observar complicaciones.
Al revisar la caracterización demográfica de la población que estudiamos, se constató que es similar a otras cohortes de pacientes descritas en la UCIP con bronquiolitis aguda.9,14 Los principales factores de riesgo para enfermedad grave fueron la historia de prematuridad y displasia broncopulmonar. Un estudio reciente con más de 132 mil pacientes confirma que la menor edad cronológica y la prematuridad son factores de riesgo asociados a hospitalización por VSR.25
En contraste con otros estudios, la gravedad de los pacientes al ingreso en su mayoría tuvo puntajes inferiores.14 Una explicación pudiera ser porque Bogotá se encuentra a gran altura sobre el nivel del mar (2,600 m).6
En cuanto al uso de medicamentos, ninguna guía recomienda el uso rutinario de corticoides,26,27 broncodilatadores,27 antibióticos,28 inhibidores de leucotrienos29 o antivirales.30 La adrenalina micronebulizada ha mostrado en algunos estudios superioridad al placebo en las primeras 24 horas y sólo una guía contempla su uso como terapia de rescate.4,31-33 La utilidad de la solución salina hipertónica al 3% micronebulizada se mantiene en duda de acuerdo a meta-análisis recientes,34-36 pero algunas guías la recomiendan en pacientes hospitalizados.1,3,4,37
El presente estudio describe que, antes del ingreso a UCIP, el uso de medicamentos que se recomienda en GPC es muy frecuente, lo cual ya ha sido documentado en España y EEUU.9,11,12 Pero también es de destacar que se usan fármacos que no se ha probado posible utilidad en bronquiolitis, tales como anticolinérgicos, sulfato de magnesio, aminofilina y alfa-dornasa.
Otra recomendación en la GPC es administrar oxígeno suplementario a los pacientes con hipoxemia persistente. Sin embargo, existen inconvenientes para seguir esta recomendación, pues se debe tomar en cuenta que los puntos de corte de pulsioximetría son arbitrarios, ya que no toman en cuenta las ciudades con gran altura, como lo es Bogotá.6,38,39 Estudios recientes demuestran que desde que se utiliza la pulsioximetría en bronquiolitis ha aumentado de forma exponencial la tasa de hospitalización, pero sin modificar la mortalidad.39,40
Para los pacientes que requieren un soporte ventilatorio adicional, se observó que en UCIP fue muy frecuente uso de CNAF y un bajo uso de ventilación mecánica invasiva. A nivel mundial, el uso de CNAF como medida de soporte ventilatorio no invasivo inicial ha tenido gran acogida por su efectividad y facilidad de uso.41,42 Ésta se usa habitualmente como terapia de rescate para niños con bronquiolitis aguda que no mejoran con oxígeno por cánula nasal convencional, reduciendo las tasas de intubación y los costos de la atención, además de que proporcionan al niño mayor confort y permitir mejor su alimentación.43-46 Lo cual contribuyó a que la mayoría de nuestros pacientes recibieran alimentación vía oral, lo cual se recomienda en las GPC.3,4,47-49
Por otro lado, se pudo observar que el uso de estudios de laboratorio y de imagen fue muy frecuente. Si bien, en la mayoría de los casos con bronquiolitis no se requieren, el grupo de pacientes incluidos se consideraron con un algún dato de gravedad, por lo que estas herramientas podrían ayudar en la evaluación de cada paciente.2,4 Hasta el momento, el recuento de glóbulos blancos no ha mostrado ser útil para predecir infecciones graves en niños infectados por VRS.1,50
El agente etiológico más frecuentemente aislado en esta cohorte es el VSR, seguido de los virus parainfluenza e influenza, lo cual es semejante a otros estudios.2,51 La utilidad del aislamiento viral es controvertida, pues no hay un beneficio claro para determinar la etiología viral en un paciente con bronquiolitis. De hecho, en la mayoría de guías no se recomienda realizar de rutina, ya que no cambia el manejo.1,52,53 En esta unidad se realiza para comprobar el diagnóstico y evitar usar otros tratamientos.
Las infecciones bacterianas que complican la bronquiolitis deben sospecharse en pacientes con curso clínico no habitual, por ejemplo, ante el reinicio de fiebre después o cuando la evolución es tórpida.1 La complicación más frecuente observada fue la co-infección bacteriana, la cual se relacionó con los desenlaces fatales observados (Tabla 3).53,54
Los principales desenlaces clínicos que se reportan en el presente estudio, son similares a los de otras cohortes en UCIP.(9),(14) La mortalidad estuvo relacionada con comorbilidades; ningún caso se encontró asociado de forma exclusiva con la bronquiolitis.
