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Introducción
En los últimos 50 años, la mortalidad infantil en México ha disminuido como resultado del esfuerzo de la sociedad, gobierno y el personal del sector salud; sin embargo, las muertes en menores de un año representan aún el 15.1%. En el año 2015, se consideró una tasa de mortalidad de 12.58 por cada 1,000 nacimientos.1 La mayor mortalidad es en recién nacidos (RN), ya que prácticamente la mitad de las defunciones ocurrieron durante el primer mes de vida y hasta un 75% ocurrió durante la primera semana. Las causas más frecuentes que han sido identificadas son el nacimiento prematuro, peso bajo al nacer, infecciones, asfixia y traumatismo en el parto.2 En todo el mundo, el peso bajo al nacer es el indicador más importante para determinar las posibilidades del RN de sobrevivir y tener un crecimiento sano.3
La Organización Mundial de Salud (OMS) considera que el 10% de todos los RN nace antes de llegar a término, afirmando que alrededor de 1.1 millones fallecen demasiado pronto y que muchos de los que sobreviven sufren de algún grado de discapacidad física, neurológica o intelectual.4 Las estadísticas mundiales reportan que uno de cada 10 neonatos con bajo peso son prematuros. Aunque es muy bajo el porcentaje de los neonatos con peso extremadamente bajo al nacer (PEBN), este grupo constituye el 20-50% de los que fallecen antes del primer año de vida.5
La OMS define a prematuro a un RN que nace antes de cumplir 37 semanas de gestación. Los niños prematuros se dividen en subcategorías en función de la edad gestacional (EG): prematuros extremos (menores de 28 semanas de gestación [SDG]), muy prematuros (28-32 SDG) y prematuros moderados a tardíos (32-37 SDG).6 De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana (NOM) los RN se dividen según su peso en: 1) PEBN cuando el peso es < 1,000 g; 2) muy bajo peso, entre 1,001 y 1,500 g; 3) bajo peso, entre 1,501 y 2,500 g; 4) con peso adecuado, entre 2,501 y 4,000 g, y 5) macrosómicos, aquéllos > 4,000 g.7
También, de acuerdo con la NOM, considerando la edad gestacional se clasifican en: 1) pretérmino inmaduro, con 21-27 SDG; 2) prematuro, de 28-37 SDG; 3) término maduro, de 37-41 SDG; y 4) postérmino postmaduro > 42 SDG.7
En todos los países, los avances en la atención de los RN se han logrado gracias a una mejora en la vigilancia obstétrica y del conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades que padecen los RN.8 En México ya se han publicado estudios de la mortalidad en RN prematuros con PEBN donde se observó un descenso de la mortalidad de 88.9 a 55.6% en niños entre 501 y 750 g y de 50 a 5.3% en el grupo entre 751 y 1,000 g; sin embargo, nuestra institución no cuenta con reportes actualizados similares.9
El objetivo de este artículo es dar a conocer la tasa de mortalidad en RN prematuros con PEBN, así como las principales complicaciones (morbilidad) y causas de mortalidad.
Material y métodos
Mediante un estudio descriptivo y retrospectivo, se obtuvo la información de los expedientes electrónicos de RN prematuros con peso ≤ 1,000 g, es decir aquéllos considerados con PEBN, quienes ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en el periodo de enero de 2010 a diciembre de 2014.
Las variables registradas consideradas fueron: edad materna, tipo de parto, peso al nacer, edad gestacional, enfermedades presentes al nacimiento y durante su estancia, tiempo de estancia hospitalaria, así como las causas de defunción.
Análisis estadístico. El análisis fue descriptivo. Las variables cualitativas se presentan como frecuencias simples y porcentajes; las cuantitativas como promedio y valores mínimo y máximo.
El estudio fue autorizado por el Comité de Ética Hospitalario con número de registro 024.2016.
Resultados
Durante el periodo de estudio ingresaron 622 recién nacidos a la UCIN, con un promedio de ingresos de 124.4 por año. Del total, 52 (8.3%) tuvieron PEBN, de los cuales la mayoría tuvo un peso de 750 - 999 g (n=37, 71%), mientras que en 14 el peso varió de 500 - 749 g, y solamente un paciente (2%) fue < 500 g. La edad gestacional (Figura 1) varió de 25 a 34 SDG, siendo 27 SDG lo más frecuente (20%).
La edad materna tuvo una variación de 16 a 59 años. El tipo de embarazo más frecuente fue único en 30 (57.8%), gemelar en 17 (32.6%) y triple en cinco casos (9.6%). Por orden de gestación, 23 pacientes (44.3%) correspondieron al primer embarazo, 20 (38.5%) al segundo, tercera gesta en ocho (15.3%), y sólo un RN producto de la quinta gesta (1.95%). En 37 (71.2%) fueron por embarazos espontáneos, mientras 15 (28.8%) el embarazo fue por medio de técnicas de reproducción asistida. La vía de nacimiento prácticamente en todos los RN fue abdominal (51/52) y el 67.3% requirió maniobras avanzadas de reanimación.
Morbilidad
En la Tabla 1 se describe la morbilidad de los RN estudiados. Los diagnósticos más frecuentes fueron: síndrome de dificultad respiratoria (84.6%), sepsis temprana (78.8%), displasia broncoplumonar (59.6%) y restricción del crecimiento intrauterino en el 50%.
Tabla 1: Morbilidad de los pacientes con peso menor de 1,000 gramos.
| Causas de estancia intrahospitalaria | n = 52 | % |
|---|---|---|
| Síndrome de dificultad respiratoria | 44 | 84.6 |
| Sepsis temprana | 41 | 78.8 |
| Displasia broncopulmonar | 31 | 59.6 |
| Restricción de crecimiento intrauterino | 26 | 50 |
| Hemorragia intraventricular | 24 | 46.1 |
| Hemorragia pulmonar | 24 | 46.1 |
| Trastornos de la glucosa | 23 | 44.2 |
| Hiperbilirrubinemia | 22 | 42.3 |
| Lesión renal aguda | 19 | 36.5 |
| Persistencia del conducto arterioso | 16 | 30.7 |
| Retinopatía de la prematurez | 13 | 25 |
| Síndrome colestásico | 11 | 21.1 |
| Enterocolitis necrosante | 10 | 19.2 |
| Enfermedad ósea metabólica del prematuro | 9 | 17.3 |
| Trastornos del metabolismo del sodio | 7 | 13.4 |
Hubo 24 pacientes (46.1%) con hemorragia intraventricular (HIV), siendo la HIV grado IV la más frecuente en 13 casos (54%), seis casos tuvieron grado III (25%), tres grado II (12%) y dos casos con HIV grado I (9%).
Del total, 10 pacientes (19.2%) se diagnosticaron con enterocolitis necrosante; sin embargo, la mitad fue de sospecha (clasificación IA), además hubo dos pacientes con IB y con clasificación IIA, IIB y IC, uno de cada uno.
Cabe señalar que en 36 pacientes (69.2%) se usó surfactante exógeno, de los cuales a 26 se administró de manera profiláctica (72.2%) y a 10 de manera de rescate como parte de tratamiento de SDR (27.8%). Mientras que 44 pacientes (84%) requirieron ventilación mecánica por periodos que oscilaron entre uno y 116 días (promedio 22.8). Todos los pacientes (100%) recibieron de manera temprana nutrición parenteral total.
Mortalidad
Hubo 20 fallecimientos durante estancia en UCIN. Las principales causas de mortalidad fueron: hemorragia pulmonar, hemorragia interventricular, choque séptico y lesión renal aguda; el resto se presentan en la Tabla 2.
Tabla 2: Causas de mortalidad en 20 prematuros con peso < 1,000 gramos.
| n | % | |
|---|---|---|
| Hemorragia pulmonar | 4 | 20 |
| Hemorragia intraventricular | 4 | 20 |
| Choque séptico | 4 | 20 |
| Insuficiencia renal aguda | 3 | 15 |
| Prematurez | 2 | 10 |
| Choque cardiogénico | 1 | 5 |
| Síndrome de dificultad respiratoria | 1 | 5 |
| Coagulación intravascular diseminada | 1 | 5 |
La estancia intrahospitalaria fue en promedio de 63 días (mínimo 1, máximo 201), con promedio de hospitalización de los sobrevivientes de 85.5 días y para los fallecidos de 20.6 días.
Discusión
Gracias al impulso que en los últimos años se le ha dado al uso de esteroides antenatales, de surfactante exógeno, implementación de las nuevas modalidades de ventilación asistida, innovaciones nutricionales y mejoras en la vigilancia antenatal, los límites de viabilidad en los neonatos prematuros extremos se han extendido hacia la semana 24 de gestación y con pesos menores a 400 g.
Ciertos señalamientos valen la pena sobre la morbilidad descrita en este estudio; por ejemplo, la HIV. El tipo más frecuente de HIV en nuestra población fue el grado IV según la clasificación de Papile, al respecto, en una publicación del INPER reporta que los neonatos con peso menor de 1,000 g tienen un riesgo 5.75 veces mayor de padecer HIV grado III y IV.8
Por otro lado, en el presente estudio se identificó que en el 25% de los RN estudiados (Tabla 1) se detectó retinopatía del prematuro, predominando el grado I (69%), muy similar a otros reportes (hasta 28% en prematuros <1,500 g). Señalamos que el 100% de los pacientes de esta serie respondió al tratamiento con antiangiogénico y/o láser; ninguno requirió tratamiento quirúrgico.
Sobre enterocolitis necrosante, se ha descrito que hasta en el 42.1% de los neonatos con peso < 1,000 g la llegan a presentar; en nuestro estudio la incidencia fue de 19.2%.
En cuanto a la mortalidad, en nuestro estudio 20 pacientes con PEBN fallecieron, con lo cual la tasa de mortalidad fue del 38.4%, siendo una tasa mayor a la descrita en países industrializados, donde se reportan cifras de mortalidad de 15%. Sin embargo, esta cifra debe ser apreciada de acuerdo con el contexto de nuestra institución. El protocolo institucional consiste en concentrar a las pacientes embarazadas de muy alto riesgo en instituciones de tercer nivel, en las cuales cuenten con infraestructura tecnológica adecuada, además de una estricta vigilancia antenatal, el uso de esteroides antenatales y la administración oportuna de surfactante exógeno.
Dado lo anterior, la tasa de mortalidad puede contrastarse con otros ejemplos de hospitales similares. En México, en el Instituto Nacional de Perinatología (INPER), la mortalidad fue de 39% durante el año 2007 y de 45% en 2008. 10 Mientras que en Chile con una mortalidad del 41.1% para neonatos con peso entre 500 y 1,000 g.11 La práctica privada en México también ha reportado datos de mortalidad; en el 2010 se describe que, de 50,823 nacimientos totales, 158 fueron PEBN, y que la mortalidad en este grupo disminuyó conforme los avances tecnológicos diagnósticos y terapéuticos se implementaron: para los neonatos entre 501-750 g fue de 88.9% (periodo 1985-1989) a 55.6% (periodo 1999-2005) y para los neonatos entre 751-1,000 g disminuyó de 50 a 5.3%, respectivamente. 9
Con respecto a las causas de mortalidad, en la India, un estudio que incluyó 255 neonatos con PEBN reveló que las principales causas de mortalidad fueron sepsis (46%), asfixia perinatal (20%) y hemorragia pulmonar (19%).12 Esta información, si bien es parecida, difiere a la presenta serie ya que la principal causa fue la hemorragia pulmonar y la sepsis en segundo lugar.
