A: Vía aérea permeable y control de columna cervical

Los niños desarrollan hipoxia más rápidamente que la población adulta (tasa metabólica de dos a tres veces mayor que la del adulto), por lo tanto, requirieren una intervención priorizada de la vía aérea, dado que el paro respiratorio lleva a bradicardia y por consiguiente a paro cardiaco.¹⁹

La evaluación de la vía aérea pediátrica se basa en asegurar la permeabilidad de la misma, donde debemos preguntarnos: ¿el paciente tiene permeable la vía aérea?, ¿puede el niño hablar?, ¿está llorando? Si la voz parece ronca o con algún grado de estridor, se puede considerar un cuerpo extraño en la cavidad oral y vía aérea superior, edema por quemadura de la vía aérea, o bien otro tipo de situaciones.²⁰

En el caso de que el niño se encuentre inconsciente, con ruidos respiratorios anormales, tiraje o respiración irregular, la apertura de la vía aérea se realizará con tracción mandibular o elevación de la misma, pero sin hiperextender el cuello.³

Para establecer una vía aérea definitiva se prefiere realizar la secuencia rápida de intubación que incluye el uso de sedación, analgesia y relajación muscular.²¹ En general, esta secuencia de intubación es segura y eficaz, sobre todo en situaciones de emergencia (Tabla 2). En algunas ocasiones, la secuencia de intubación rápida falla, y es ahí donde desempeñan un papel importante los métodos alternativos como la visualización por video, la máscara laríngea y cánula supraglótica “i-gel”, la cual es un método de rescate.²² En la Figura 1 se muestra el algoritmo de manejo para la intubación orotraqueal (IOT) difícil e inesperada en niños.²³

Figura 1: Algoritmo de vía aérea. 

El uso de la maniobra de Sellick durante la IOT actualmente se encuentra en discusión; esta maniobra se utiliza a fin de reducir el riesgo de broncoaspiración gástrica durante el procedimiento;²⁴ hay varios reportes donde han documentado regurgitación con aspiración fatal, a pesar de su uso dado que tan sólo se necesitan 0.2 libras de fuerza para generar la obstrucción mecánica de la misma.²,²⁴

La selección del tamaño del tubo o cánula orotraqueal en el paciente pediátrico se basa teniendo en cuenta las consideraciones anatómicas propias de esta población. A continuación, se describen las fórmulas ⁴,²⁵ para la selección del calibre de la cánula:

- Tamaño del tubo sin neumotaponador: (edad en años + 16) /4

- Tamaño del tubo con neumotaponador: (edad en años + 12) /4

La IOT no es la única forma de mantener la ventilación del paciente pediátrico en el contexto del trauma; cuando no hay una indicación estricta de asegurar la vía aérea, la ventilación con el dispositivo bolsa-válvula-mascarilla (BVM) puede llegar a ser una buena alternativa, siendo eficaz principalmente en el contexto prehospitalario. Aunque no confiere ventajas sobre la mortalidad del paciente politraumatizado, puede ayudar a evitar retrasos en el transporte del paciente a un centro de atención especializada en trauma.²⁶

La inmovilización cervical forma parte importante del abordaje del paciente pediátrico politraumatizado y se debe realizar de manera conjunta en la valoración de la vía aérea.⁴,⁸,²⁷ Aunque hay que destacar que la lesión cervical ocurre en un bajo porcentaje (aproximadamente del 1 al 2%);²⁸ al no realizar una adecuada evaluación y prevención, se generan lesiones irreversibles, por esta razón la inmovilización se realiza hasta no excluir lesión a este nivel.²⁹ En este contexto, desde el 3 y hasta el 25% de las complicaciones neurológicas se desarrollan durante la manipulación, la resucitación o en el transporte del paciente, cuando no se lleva a cabo un apropiado manejo de la columna cervical.³⁰

En el momento de la manipulación cervical, dado el riesgo de lesión, se recomienda que un segundo ayudante y con ambas manos mantenga la cabeza, cuello y tronco alineados en posición neutra, sin olvidar colocar una Tabla sobre la espalda del paciente con la cabeza por fuera para evitar la flexión pasiva que ofrece el occipucio sobre la vía aérea del paciente y, de esta manera, ayudar a la permeabilidad de la vía aérea.²,⁸,²⁷

B: Ventilación y respiración

Una vez asegurada la vía aérea y estabilizado el cuello, la valoración de la ventilación del paciente pediátrico politraumatizado se basa principalmente en examinar el tórax y la región cervical, con el fin de identificar desviaciones de la tráquea, anormalidades en la dinámica respiratoria, el uso de los músculos accesorios de la respiración, heridas del cuello y del tórax²,⁸ y finalmente identificar las lesiones potencialmente fatales (Tabla 3).³¹

La oxigenación del paciente pediátrico se debe realizar con flujos altos de oxígeno ya sea por Venturi, máscaras de no reinhalación o por medio de la intubación orotraqueal para asegurar su adecuado suministro.¹⁸

Neumotórax a tensión: La fuga masiva del aire dentro de la cavidad del tórax hace que haya aumento de la presión intratorácica, afectando la ventilación del hemitórax afectado, desplazando el mediastino lateralmente, alterando el retorno venoso, disminuyendo la precarga y generando un choque obstructivo. Clínicamente, el paciente presenta ausencia de ruidos respiratorios, hiperresonancia a la percusión, ingurgitación yugular e hipotensión.

El tratamiento consiste en drenaje del neumotórax mediante punción en el segundo espacio intercostal con línea medio clavicular y toracotomía cerrada insertando un tubo a tórax, conectándolo a una trampa de agua. El diagnóstico de esta entidad es clínico. No debe retrasarse el tratamiento, ya que se estaría aumentando el riesgo y la mortalidad del paciente.³²

Neumotórax abierto: El neumotórax abierto ocurre por un efecto de la pared del tórax, que permite la entrada del aire al espacio pleural durante la inspiración por presión negativa, llevando al colapso pulmonar intermitente dada la salida del aire durante la espiración.³³ El tratamiento consiste en colocar un sello hermético cubriendo tres lados del mismo, pero dejando un lado libre para permitir la salida del aire, para evitar la entrada de aire durante la inspiración.³¹

Tórax inestable: Es una lesión infrecuente en niños que se acompaña generalmente de contusión pulmonar,³⁴ ocurre cuando existe fractura de tres o más costillas adyacentes en al menos dos lugares, o también cuando se separa el esternón del tórax, produciendo movimiento paradójico de la caja torácica asociado a dificultad respiratoria, dolor intenso y crepitación de la pared costal. Generalmente se acompaña de otras lesiones como neumotórax a tensión o contusión miocárdica. Su tratamiento requiere analgesia, ventilación mecánica y fijación quirúrgica del segmento inestable.¹⁸,³²

Taponamiento cardiaco: Es la acumulación de aire³⁵ o sangre en el saco pericárdico que genera disminución progresiva del retorno venoso, que conduce a deterioro hemodinámico, manifestado por choque cardiogénico, disminución de los ruidos cardiacos e ingurgitación yugular. Su incidencia es del 2% y ocurre más frecuentemente en lesiones penetrantes del tórax.³⁶ La pericardiocentesis es la opción terapéutica para manejo inmediato, pero posteriormente se requerirá reparación cardiaca.¹⁸,³⁴

Hemotórax masivo: Es la presencia de sangre en la cavidad torácica que causa compromiso hemodinámico por pérdida del volumen circulante,³⁴ el volumen para definir esta patología corresponde a 20 cm³/kg dentro de la cavidad torácica o 25% de la volemia.¹⁸ Es indicación de toracotomía cuando se pierde 10 cm³/kg al paso del tubo y continúa la pérdida por espacio de cuatro horas de un volumen de 2-4 mL/kg/hora, o bien cuando existe inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación con líquidos.³⁷

Esta condición se debe principalmente a lesión en vasos hiliares y mediastínicos, en traumas penetrantes y, menos frecuente, por desgarros de estos vasos en trauma cerrado.³⁸

C: Circulación y control de hemorragia

Los determinantes importantes en el momento de la evaluación de la circulación del paciente pediátrico incluyen una combinación de diferentes signos, que incluyen, análisis de la intensidad del pulso, color de la piel, tiempo de llenado capilar y gasto urinario.³⁹ Estos signos son esenciales para identificar el estado de choque en el paciente. Siempre se debe considerar que una adecuada presión sistólica no descarta que el paciente curse con un compromiso hemodinámico; sin embargo, esto no quiere decir que se deba omitir y, por lo tanto, la presión arterial debe ser medida, pero su análisis se basará en valores percentiles, de acuerdo a edad y sexo.⁴⁰

El tiempo de llenado capilar normal es menor de 2.5 segundos; cuando hay retraso, es un indicador de compromiso en la circulación. Mala perfusión periférica se define como un tiempo de llenado capilar retrasado mayor de 2.5 segundos, lo cual también se puede acompañar por disminución de la temperatura distal de las extremidades.⁴¹

Parte del manejo del paciente pediátrico traumatizado incluye la monitorización continua, administración de oxígeno suplementario y la valoración constante de los signos vitales, así como la oximetría.⁴ Del mismo modo, se deben obtener dos vías de acceso venoso periférico, preferiblemente en extremidades superiores; sin embargo, el acceso femoral puede usarse como un acceso venoso central. En caso de tener dificultad para el acceso venoso, dado el compromiso hemodinámico del paciente en los primeros cinco minutos, se puede utilizar una vía intraósea; sin embargo, cuando se realiza, se debe limitar la administración de cristaloides a razón de 25 mL/min. En presencia de fracturas de extremidades esta vía está contraindicada. ⁴²,⁴³ En estos casos se debe plantear el uso del ultrasonido como guía de acceso intravenoso, lo cual facilita el acceso venoso, sea periférico o central, reduciendo la tasa de complicaciones (Figura 2).⁴⁴

Figura 2: Algoritmo para acceso vascular. 

El manejo inicial del choque en el paciente pediátrico incluye la administración de bolos de soluciones tipo cristaloides isotónicos, calculados a 20 mL/Kg. Se pueden administrar hasta tres bolos con la intención de mejorar el estado de hipoperfusión; cuando no se revierte, se deberá considerar la administración de hemoderivados (glóbulos rojos) a una razón de 10 mL/Kg. En pacientes con sangrado deben administrarse estas terapias combinadas.⁸

Según la respuesta al manejo se pueden clasificar a los pacientes en tres grupos: 1) pacientes respondedores a terapia con cristaloides, 2) parcialmente respondedores o respondedores transitorios y, 3) no respondedores a terapia;⁸ o también se pueden clasificar en cuatro diferentes grupos según su estado clínico (Tabla 4).³ Los pacientes en estadio clínico 3 y 4 deben manejarse con terapia combinada con cristaloides isotónicos y hemoderivados.⁸ Una de las opciones que nos puede ayudar a direccionar la terapia transfusional en el paciente politraumatizado es el uso del tromboelastograma,⁴⁵ ya que el politraumatismo puede inducir coagulopatía en el paciente pediátrico.⁴⁶

En su caso, el control de hemorragias se realizará mediante compresión cuando la hemorragia sea visible o el uso de torniquetes. En los casos de hemorragia no visible y deterioro hemodinámico, recordar que la cavidad abdominal es el sitio más frecuente,⁸ en particular las lesiones de órganos sólidos intraabdominales con compromiso de los hilios vasculares. Sin embargo, el 95% de los traumas abdominales cerrados es de manejo conservador. Esta condición, al igual que las fracturas de pelvis, aunque en la población pediátrica no son frecuentes, deberá considerarse como trauma grave.⁴⁷

Por último, se debe tener en cuenta que las metas en la reposición de volumen del paciente pediátrico con trauma son: disminuir la frecuencia cardiaca, mejorar el estado de consciencia, recuperar los pulsos periféricos, lograr un aumento de la temperatura corporal, retornar el color normal de la piel, aumentar la presión arterial sistémica, mantener una diuresis de 1 a 2 mL/Kg, así como mantener la hemoglobina > 7 mg/dL.³,⁸

D: Exploración neurológica

La valoración neurológica es clínica y debe ser rápida y precisa con el fin de detectar o descartar alteraciones que alerten sobre daño o riesgo de compromiso neuronal.⁴ Los elementos de la valoración neurológica incluyen el estado de consciencia, el tamaño y simetría pupilar, así como establecer el grado de compromiso por escala de Glasgow (modificada para paciente pediátrico [Tabla 5]) que nos orienta sobre el estado de la función cortical.³,⁴,⁸

Además, durante la valoración neurológica, se deben evaluar signos de hipertensión intracraneal (anisocoria, signos de lesión focal y deterioro rápido del Glasgow), lo que podría llevar a realizar tratamiento empírico, utilizando solución salina hipertónica y manejo de la vía aérea, en caso de no respuesta.⁴⁸,⁴⁹

E: Exposición y control de la temperatura

Esta parte en la valoración del paciente politraumatizado consiste en descubrir a todo paciente, con el fin de lograr una valoración completa de toda el área de superficie corporal, en busca de lesiones ocultas. Esta acción es para determinar la gravedad del paciente y analizar si se puede diferir o no su manejo en una segunda instancia (valoración secundaria).³,⁴ Sin embargo, se deberá prevenir la hipotermia, manteniendo al paciente a temperaturas entre 36 y 37 ^oC, ya sea cubriéndolo con mantas, cubiertas térmicas, así como calentar los líquidos endovenosos y hemoderivados.⁵⁰

F: Familia

La familia puede estar presente durante la valoración del niño traumatizado, ya que la información aportada y la evaluación de lo que se está haciendo pueden ayudar a disminuir el estrés de los cuidadores. Asimismo, la presencia de ellos durante la resucitación se puede permitir; en estos casos, se recomienda designar algún personal de salud para su acompañamiento, para explicar el proceso de la reanimación del paciente con trauma.⁵¹