Introducción

El cáncer de colon es una enfermedad de distribución mundial que afecta al ser humano y que a pesar del desarrollo tecnológico, la implementación de nuevas terapéuticas y avances en la farmacología sigue teniendo una alta mortalidad.¹

En México el cáncer colorrectal ocupa el segundo lugar de frecuencia de tumores del tubo digestivo según el registro de neoplasias del año 2000. Se reportaron 2,964 casos de colon y recto, lo que significa 3% de casos nuevos de neoplasias de todo el país.²

La presentación clínica se basa en síntomas inespecíficos como dolor abdominal, cambio de hábitos intestinales, pérdida de peso, sangrado transrectal y un grupo de pacientes con anemia sin causa y los síntomas extracolónicos normalmente son en procesos malignos avanzados.³

Las manifestaciones extracolónicas a nivel pleural o pulmonar de la enfermedad son poco frecuentes, y pueden ser derrames pleurales por metástasis a tórax o nódulos pulmonares, aunque lo más frecuente es que sean a hígado.⁴

La fístula se define como una comunicación entre superficies epitelizadas, que es una de las complicaciones poco frecuentes del cáncer de colon de predominio abdominal. Su presentación con comunicación a la cavidad torácica es muy rara y necesita tratamiento específico, debido a que son causa de empiema que pone en riesgo la vida del paciente. Por lo general, esta complicación se presenta en tumores avanzados de moderado a alto grado.⁵,⁶

Este es el caso, poco frecuente, de una mujer de 52 años que se presenta con empiema izquierdo de larga evolución y que es secundario a fístula colopleural por adenocarcinoma de colon.

Presentación del caso

Mujer de 52 años de edad. Inicia su padecimiento actual seis meses previos con dolor abdominal en hipocondrio izquierdo que se irradia hacia el hemitórax izquierdo, acompañado de disnea, malestar general y fiebre, con tratamientos médicos no especificados por dos meses. Acudió a hospital privado por persistencia del cuadro, además de presentar disnea a medianos esfuerzos, diagnosticándose derrame pleural izquierdo, se realizó toracocentesis obteniéndose material purulento, por lo que se coloca sonda endopleural sin mejoría, por lo cual deciden realizar lavado y decorticación por toracoscopia sin contar con los hallazgos de la cirugía. Presenta mejoría, por lo cual es dada de alta. Quince días posteriores al egreso presenta infección de herida quirúrgica, con salida de material purulento, se diagnostica hidroneumotórax, por lo cual es enviada a este instituto. Recibió múltiples esquemas antibióticos desconociendo cultivos previos y curaciones en herida quirúrgica sin mejoría.

A su ingreso con TA 110/60 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) 100 X’, frecuencia respiratoria (FR) 30 X’ y temperatura de 37.8 ^oC, saturación del 90%. En la exploración de tórax con ausencia de ruidos respiratorios basales derechos. Sin datos de irritación peritoneal con ligero dolor subcostal izquierdo. Se realizó radiografía de tórax con cavidad izquierda y tomografía de tórax que documentó empiema loculado con cavidad residual izquierda (Figura 1) y se decidió pasar a toracotomía para lavado y decorticación.

Figura 1: Radiografía y tomografía de ingreso. Con cavidad pleural y empiema. 

En su evolución posoperatoria con adecuada expansión pulmonar (Figura 2), a las 72 horas presentó salida de material fecaloide por sondas endopleurales, por lo cual se realizó tomografía toracoabdominal doble contrastada por la sospecha de fístula de colon, la cual se documentó con el paso de medio de contraste a cavidad torácica y aire proveniente del colon (Figura 3). El cultivo del líquido pleural fue de Escherichia coli, por lo que se inició manejo con meropenem.

Figura 2: Radiografía posoperatoria con pulmón expandido. 

Figura 3: Tomografía, la flecha señala el sitio de la fístula y paso de medio de contraste. 

Se programó paciente para laparotomía exploratoria donde se encontró absceso subfrénico de 200 cm³, el cual se drenó. Se observó tumor dependiente de ángulo esplénico de colon de 10 por 12 cm, fistulizado hacia cavidad torácica (Figura 4). Se realizó hemicolectomía izquierda con colostomía en bolsa de Hartmann y colocación de drenaje. El diagnóstico de la pieza quirúrgica fue de adenocarcinoma moderadamente diferenciado, ulcerado y perforado que invade todas las capas de la pared con infiltración vascular y linfática.

Figura 4: Imagen transoperatoria con orificio de la fístula abierto a cavidad pleural. 

Presentó evolución posquirúrgica complicada por neumonía hospitalaria que ameritó intubación y ventilación mecánica con cultivos positivos a Staphylococcus aureus sensible a carbapenémicos, desarrolló choque séptico refractario que llevó a la defunción de la paciente a los siete días de operada.

Discusión

El cáncer de colon, a nivel mundial, ocupa el tercer lugar de todos los tumores malignos en ambos sexos, es el segundo tumor más frecuente de tubo digestivo en México, a pesar de los adelantos tecnológicos en cuanto a diagnóstico oportuno y tratamiento específico, y su mortalidad es de 2.4% para hombres y 3.3% para mujeres.

Si bien es cierto que existen lesiones premalignas que pueden ayudar a un diagnóstico oportuno, existen pacientes (como nuestro caso) con cuadro clínico inespecífico y con manifestaciones extracolónicas que dificultan el diagnóstico y manejo. Los síntomas son comunes e importantes en etapas tardías, sobre todo cuando el pronóstico es pobre, éstos pueden ser dolor abdominal, sangrado transrectal, alteración en los hábitos intestinales y pérdida de peso; en el caso de nuestra paciente no presentaba estos signos típicos de la enfermedad, el dolor que fue el primer síntoma que tuvo fue a nivel torácico más que abdominal y se acompañó de fiebre que orientó más a un cuadro infeccioso.¹,²

Los tumores de colon en la mitad izquierda tienen crecimiento de forma anular o circunferencial con tendencia a la ulceración que puede provocar obstrucción y perforación, que lo más frecuente es hacia estructuras abdominales, como en este caso que la pieza se mostraba con ulceración y perforación, la cual se fistulizó a la cavidad torácica, con manifestaciones infecciosas a nivel pleural.⁶

El empiema secundario a complicaciones de cáncer de colon es muy poco frecuente, existen series de muy pocos casos, la literatura reporta la formación de abscesos en 3-4% de los canceres de colon perforados; y que alguno de ellos se comunique a la cavidad pleural y o pericárdica es extraordinario, nuestro caso además de ser poco frecuente tuvo una evolución de muchos meses con síntomas que no orientaban al diagnóstico y la complicación a pleura fue la manifestación inicial del problema.⁷

La contaminación de la cavidad pleural por contenido del colon es poco frecuente y es secundaria a la comunicación anormal entre la luz del colon y la cavidad pleural. Estas fístulas son más frecuentes relacionadas con enfermedades malignas. De manera frecuente cursan con hidroneumotórax sin sintomatología abdominal asociada. En nuestro caso la paciente presentaba una cavidad pleural infectada sin datos de material fecal en los primeros abordajes, hasta el último en donde presentó salida de material fecaloide por las sondas, y en efecto no presentaba datos de compromiso abdominal como lo marca la literatura.⁸,⁹

Las complicaciones infecciosas del cáncer de colon perforado a cavidad abdominal son poco frecuentes, son más relacionadas con abordajes quirúrgicos previos, sobre todo si son de urgencia. Pueden existir manifestaciones torácicas como el derrame que es por irritación pleural por contigüidad y no por contaminación directa como en nuestro caso, el cual desarrolló sepsis por E. coli y posteriormente choque séptico a pesar del drenaje de la cavidad pleural y corrección de la fístula.¹⁰

Este tipo de empiemas nos debe hacer pensar que aunque una causa rara es la patología abdominal maligna y como en este caso el cáncer de colon, ante cultivos positivos de bacterias de la luz intestinal debemos sospecharlo para darle un manejo oportuno y evitar complicaciones graves en los pacientes.¹¹

Conclusiones

El cáncer de colon diagnosticado de manera oportuna tiene una alta supervivencia; cuando se presentan complicaciones sépticas y en especial torácicas, la mortalidad es muy alta a pesar del tratamiento instaurado. Es muy difícil tener sospecha clínica cuando no existe sintomatología abdominal acompañante. Ante la evidencia de material intestinal en cavidad torácica es necesario buscar la causa y darle solución con prontitud recordando que una causa es el cáncer de colon avanzado.